（Insomnias）失眠.doc

失眠 林菁莉醫師 / 許世杰醫師定義 失眠就是難以入睡或持續睡眠，或在隔天清晨一覺醒來對睡眠沒有飽足感或重獲精力的感覺，上述情形只要一週有三天以上且持續一個月即為慢性失眠。 在精神疾病診斷與統計手冊第四版(DSM-IV)裡，將睡眠疾患分類為 (1)原發性睡眠疾患 (2)與其他精神疾患相關之睡眠疾患 (3)其他睡眠疾患(例如由身體疾病或是物質所引起)；而原發性睡眠疾患之下又可分為dyssomnias(睡眠異常)以及parasomnias（類睡症）。以上各類問題都可能造成失眠的症狀。 Colemen(1982)收集了超過5000位有睡眠障礙的病例，發現在抱怨失眠的病人中，3035%有精神科方面的問題，15%為原發性失眠的病人，1015%是因為酒精或藥物引起，510%是由各類身體疾患所引起，其他由於與睡眠有關的異常現象如夜間肌陣攣與睡眠呼吸中止症候群所引起則佔1520%。 個案介紹一位21歲未婚男性，目前為大學三年級生，主訴持續失眠已達四年多。個案生長於貧寒的農村家庭，吃的、睡的一向很好。五年前考上縣裡的重點高中，期間非常刻苦用功學習，但是在高二下學期的期末考試名落孫山。個性好強的個案，心中頓時充滿強烈憤怒的情緒，且持續了三個多月，即使是在睡覺時也帶有這種強烈的情緒。之後漸漸地個案發現，晚上躺在床上睡覺時，頭腦清醒久久不能入睡，中午也睡不好。高三時，課業壓力比以前更加重，每天午睡的時候很睏，但又睡不著，下午上課非常難受，晚上唸書時腦袋更像要爆炸似地嗡嗡做響。個案苦撐一年，畢業時的睡眠仍然極差，腦子始終處於一種亢奮狀態，白天睡不著，晚上很長時間才能入睡，感覺睡眠很淺，早上很早醒，醒來後再也睡不著。之後三年大學生活，壓力減低，但仍持續失眠。個案四處求醫，曾經接受過睡眠多項生理功能檢查(polysomnography)，除睡眠品質和睡眠效率太差外，未發現明顯睡眠呼吸中止(sleep apnea)或週期性肢體抽動症候群(periodic limb movement disorder)，服用藥物效果也有限。每天下來總是疲憊不堪，又無法睡好。失眠之後的幾年當中，個案的行為變得更加偏激、性情煩躁，也導致過度飲酒使病情更加惡化。分析與處理常用的失眠分類可依持續時間長短分為暫時性失眠(transient insomnia)、短期性失眠(short term insomnia)、長期性失眠(long term insomnia)。1. 暫時性失眠 (Transient insomnia)(小於一週)大部分的人在經驗到壓力、刺激、興奮、焦慮時，生病時，至高海拔的地方或者睡眠規律改變時（如時差、輪班的工作等）都會有短暫性失眠障礙。大部分這方面的失眠會隨著事件的消失或時間的拉長而改善。但是短暫性失眠如未接受適當的處理有部分的人亦會導至慢性失眠。短暫性失眠主要治療原則為間歇性使用低劑量鎮靜安眠藥或其他可助眠之藥物如抗憂鬱劑和維持好的睡眠衛生習慣。2. 短期性失眠 (Short term insomnia)(一週至三到四週)嚴重或持續性壓力，像重大身體疾病或開刀、親朋好友的過世、和嚴重的家庭、工作、或人際關係的問題等皆可能會導致短期性失眠。此種失眠與壓力有明顯的相關性。冶療原則為短期使用低量之鎮靜安眠藥或其他可助眠之藥物如抗憂鬱劑和行為冶療（如睡眠衛生、壓力處理等）。和短暫性失眠一樣短期性失眠如未接受適當的處理有部分的人亦會導至慢性失眠。3. 長期性失眠 (Long term insomnia)(大於一個月)比起短暫性和短期性失眠，慢性失眠的原因是很複雜的且較難去發現。而許多的慢性失眠是多種原因合在一起所造成的。下圖為診斷之流程圖： 是否有身體疾病會導致失眠 是否有精神疾病會導致失眠 是否有使用助眠藥物或物質會導致失眠 是否有睡醒週期障礙導致失眠 是否有RLS或PLMD會導致失眠 是否有睡時呼吸障礙導致失眠 是否為原發失眠 （1）內科疾病引起的睡眠問題 夜晚心肌缺血症、夜間癲癇、睡眠相關氣喘 (sleep-related asthma)、睡眠相關頭痛 (sleep-related headache) 及睡眠相關胃食道逆流 (sleep-related gastroesophageal reflux) 等都偏好在晚上睡覺時發作。而慢性阻塞性肺病及消化性潰瘍則會因夜晚入睡後，症狀變得更嚴重。另外，關節或臟器的疼痛及神經痛等，亦都會造成失眠的問題。控制潛在的內科疾病，是解決睡眠問題的首務。（2）精神疾病引起的失眠為失眠最常見的原因。常見的精神疾病，如憂鬱症、焦慮症、精神分裂症等機接可能有失眠情形。而於門診中最常以失眠為主訴的精神疾患是憂鬱症和焦慮症。治療上應以本身精神疾病的治療為主。（3）藥物或酒精引起的失眠藥物引起之失眠可以是在使用藥物中或減、停藥時發生。常見有失眠副作用的藥物-Blockers Stimulating tricyclicsCorticosteroids StimulantsAdrenocorticotropic hormone Thyroid hormonesMonoamine oxidase inhibitors Oral contraceptivesDiphenylhydantoin AntimetabolitesCalcium blockers Some decongestants-Methyldopa Thiazides Bronchodilators一些藥物的不當使用亦會引起睡眠的問題，例如：安眠藥物或刺激性藥物 (例如：安非他命、古柯鹼、海洛因等) 的濫用常會造成睡眠的干擾。突然停止長期使用安眠藥會造成失眠；而刺激性藥物的濫用則會造成失眠，停用時則有過度睡眠的戒斷症狀。酒類飲料會造成後半夜的經常覺醒，干擾睡眠的完整性，並且會增加產生呼吸暫停症候群的機率。有些酒癮者雖然已戒酒，但其睡眠結構不會回復，整個睡眠結構會比較淺，不容易達到深度睡眠期。（4）睡-醒週期障礙(Circadian rhythm disorder) 有些人的睡醒週期比一般人提早幾個小時，所以一到傍晚就想睡覺，第二天也起的特別早，稱為睡眠時段提前症候群(advanced sleep phase syndrome)。另外有些人的睡眠週期延後(delayed sleep phase syndrome)，以致於要到凌晨才睡覺，睡到近中午才起來。（5）不寧腿症候群 (Restless leg syndrome-RLS) 及週期性肢體抽動 (Periodic limb movement disorder-PLMD)不寧腿症候群的患者在睡前靜坐或躺臥時，腿部深部有不安感，有東西在爬來爬去或感覺酸痛、針刺的感覺。週期性肢體抽動的病人入睡後，通常在淺度睡眠期出現，反覆發生大拇指及足背向上彎曲合併膝部及髖部的彎曲動作。可以為一側抽動或是兩側同時抽動。（6）類眠症 (Parasomnia)指睡覺時會出現不正常的行為或生理現象，如夢魘、夜驚、夢遊、睡驚、夜間癲癇及睡眠癱瘓（Sleep paralysis）等。（7）睡眠呼吸中止症候群 (Sleep apnea syndrome)是指睡眠中呼吸出現反覆暫停大於十秒的現象。又可分為阻塞型呼吸中止症候群、中樞型呼吸中止症候群及綜合兩者的混合型呼吸中止症候群。病人往往容易入睡，但由於呼吸暫停現象頻繁，產生缺氧現象，導致病人的喚醒反應，常伴有喘息、咳嗽、嗆到喉嚨及胸口灼熱感等症狀，有些病人會抱怨失眠或是白天嗜睡。（8）原發性失眠 (Primary insomnia)失眠至少持續一個月以上，而其失眠並非由其他的精神疾患、身体的疾病、物質藥物使用、或其他特定的睡眠疾患所引發的為原發性失眠。雖然對原發性失眠的分類仍有爭議，但大部分學者都認為精神生理性失眠-psychophysiological insomnia(又叫學習性失眠-learned insomnia)為原發性失眠中最重要的原因。精神生理性失眠常見臨床表徵如下：病患常表示他們目前身體都很健康，也沒有明顯的情緒障礙，目前亦沒有重大的壓力事件，就是長期的失眠困擾著他們。而問診中常會發現這些患者的個性都較易緊張，一開始失眠時都有明顯的壓力或煩惱的事情，之後只要到睡眠的時間就會一直擔心會睡不著，而愈努力不去想失眠的事反而想的更厲害，導致失眠的情況更加嚴重，如果白天又有煩惱的事情的話，那幾乎整個晚上都難入眠了！這就是典型的精神生理性失眠的症狀和病程。治療此種失眠症，必須以睡眠衛生及認知行為治療、放鬆技巧訓練為主；藥物治療長期使用較不建議因可能產生耐受性（tolerance）、依賴（dependence）或影響白天認知功能和精神。 上述個案的情況，開始失眠時無明顯身體疾患、精神科疾患、藥物或物質影響，也沒有睡醒週期障礙、RLS、PLMD、睡眠呼吸中止症候群等問題，屬於精神生理性失眠，但長期失眠卻又產生憂慮症狀和酒精濫用。睡 眠 衛 生1. 不管晚上睡得好不好，都要固定時間起床。每天按時起床，就容易在固定時間入睡。2. 停止使用會影響睡眠的物質如咖啡、茶、酒、香煙等。3. 避免非睡覺的時間躺床和睡覺，除非過去經驗發現其可幫助晚上的睡眠。 4. 增加白天的運動量（會流汗和加速心跳的運動），特別是午後和傍晚的運動。但晚上要避免激烈運動。5. 晚上避免刺激和太過於忙碌，改從事溫和放鬆的活動。6. 在睡覺前一、二個小時泡熱水澡20到30分鐘。7. 晚上不要吃太多東西（特別是不易消化的東西），睡前可服用少量的溫牛奶和點心但避免喝太多水。8. 維持舒適的睡眠環境，儘量減少被干擾。9. 不要強迫自己入睡，如在床上20到30分鐘無法入睡，請起床做一些溫和的活動，很想睡時才再回床上去。重複實施這個原則。10. 除了一些幫助睡眠的常規活動外，除了睡覺和性行為外請勿在床上從事其他活動。11. 睡眠只要讓隔日覺得有精神就足夠了，太長的睡眠時間反而會睡不好。失 眠 的 行 為 治 療失眠的行為治療，主要是經由調整團體成員對睡眠的想法與行為，以及教導幫助睡眠的技巧來達到改善失眠的目的，此方法可改善6至8成的失眠症狀，廣獲研究證實其療效。以下為最常使用的行為治療：刺激控制治療法（Stimulus Control Therapy） 刺激控制治療法是針對改變睡覺的環境（如臥室、床和睡眠時間等）與焦慮、清醒的聯結而發展出的治療方式，以期達到容易入眠和改善睡眠。其治療的效果已得到廣泛的証實。一開使實施時可能會不舒服及睡眠的剝奪，但通常實施數週後便可明顯感受到其效果。刺激控制治療法施行步驟如下：1. 除了睡覺和性行為外，其餘時間不要待在床上或臥房裡。2. 只有在想睡時才躺到床上。3. 躺在床上20分鐘後如果無法入睡，請起床到其他房間做些溫和的事，直到又想睡時再回到床上。4. 如果仍然無法入睡，或者睡著後又醒來而無法入睡，請重複第3步驟之程序。5. 無論前一晚睡了多久，隔天白天仍要固定時間起床和生活作息。References1. Reite M., Ruddy J., & Nagel K. (1997) Concise Guide to Evaluation and Management of Sleep Disorders. Second Edition. Washington, DC. American Psychiatric Press2. Kryger M.H., Roth T., Dement W.C. (2000) Principles and Practice of Sleep Medicine. Third Edition. Philadelphia, PS. W.B. Saunders Press 1. 最常見引起失眠的原因？A. 精神