课件：高血压治疗.ppt

高血压的治疗,浦东新区公利医院心内科 张晨君,原发性高血压(primary hypertension) 是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因。,肾实质病变（Renal parenchymal disease） 肾动脉狭窄（Renovascular disease） 嗜铬细胞瘤（Pheochromocytoma） 原发性醛固酮增多症（Primary aldosteronism） 库欣综合症（Cushing syndrome） 主动脉狭窄（Aortic coarctation）,常见继发性高血压,高血压的流行病学资料,成年人高血压患病率18.8%(2002调查),我国现有高血压病人200，000，000（2亿）人. 低知晓率 30.2% 低治疗率 24.7% 低控制率 6.1%,中国大陆人群高血压控制率,IHD*风险随血压上升迅速升高,缺血性心脏病死亡率(95%CI),中风风险随血压上升迅速升高,脑卒中死亡率(95%CI),脑卒中死亡率(95%CI),收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),80-89岁,70-79岁,50-59岁,60-69岁,降压治疗可减少心脑血管事件的发生,事件发生率降低(%),下降35-40%,下降20-25%,下降50%,脑卒中,心肌梗死,心衰,1,2,3,高血压的诊断,一般情况下， 每次来访至 少测量2次 血压，随访 2-3次,诊断须根据一段时间内的多次随访,根据不同情况选择特殊检查：24小时动态血压监测、踝/臂血压比值、心率变异等。,慢性肾功能衰竭,心力衰竭,脑血管病,高血压脑病,主动脉夹层,高血压的并发症,高血压危象,类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 140 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,2005 中国高血压指南,血压水平的定义与分类,高血压的易患因素,遗传因素 父母高血压，子女46高血压 性格 （A型性格） 精神、情绪 （更年期、神经症） 年龄 职业 司机 高空作业 饮食习惯 高盐 烟 酒 环境 工作和生活 气候 北方高 南方低 体重 身高（CM)105=标准体重（Kg） 血液成分 血脂、血糖、尿酸,高血压的发病机制,高血压,交感神经 系统活性 亢进,肾性水钠潴留,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活,细胞膜离子转运异常,胰岛素抵抗,高血压危险因素包括： 收缩压和舒张压水平(1-3级) 男性55岁 女性65岁 吸烟 血脂异常：TC 5.7mmol/L (220mg/dl)或 LDL-C3.3mmol/L (130mg/dl)或 HDL-C1.0mmol/L (40mg/dl) 早发心血管病家族史（一级亲属，发病年龄50岁） 腹型肥胖：WC男性90cm,女性85cm或 肥胖 ：BMI 28kg/m2 C反应蛋白1mg/dl,靶器官损害及合并的临床疾病包括： 心脏疾病 脑血管疾病 肾脏疾病 周围动脉疾病，高血压视网膜病变,高血压,高血压导致靶器官损害,脑卒中,动脉硬化 内皮功能受损 ,GFR降低 CCr降低 血肌酐升高 尿蛋白增高 加,左室肥厚-,主要脏器病理改变- 心脏 心室肥厚、扩大 (高血压心脏病） 冠状动脉粥样硬化（冠心病）,主要脏器病理改变 脑,高血压脑病,动脉硬化 血栓形成,血管破裂,2,1,3,高血压 脑小动脉瘤,脑出血,脑梗塞,急性血压升高,小动脉痉挛、缺血、渗出,入球小动脉硬化肾实质缺血 持续高血压肾小球囊内压 肾小球纤维 化、萎缩肾衰 恶性高血压入球小动脉增殖性内膜炎和纤 维素性坏死短期内出现肾衰,主要脏器病理改变- 肾脏,级 视网膜动脉变细 级 视网膜动脉狭窄 动静脉交叉压迫 级 眼底出血或棉絮状渗出 级 出血或渗出物伴有视乳头水肿,主要脏器病理改变- 视网膜 高血压眼底改变分级 Keitiz-Wangener分级,高血压患者的心血管风险分层 -2007欧洲高血压指南,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害,低危组：10年内脑卒中或心肌梗死危险15%； 监测血压及其他危险因素数月，然后决定 是否开始药物治疗。 中危组：10年内脑卒中或心肌梗死危险1520%； 监测血压及其他危险因素数周，然后决定 是否开始药物治疗。,治疗策略,高危组：10年内脑卒中或心肌梗死危险2030%； 无论经济条件如何，必须立即开始对 高血压及并存的危险因素和临床情况 进行药物治疗。 极高危组：10年内脑卒中心肌梗死危险30%； 必须给予强化治疗。,治疗策略,高血压的临床表现,状,症,头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等;也可出现视力模糊、鼻出血等,周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等,体,征,不同方法测量的高血压阈值(mmHg),2005 中国高血压指南,高血压的治疗改善生活行为,戒 烟,限酒,限制钠盐摄入,饮食治疗,减 重,运 动,单药治疗 vs 联合治疗,血压轻度升高 低/中度心血管危险 常规目标血压,血压显著升高 高/极高心血管危险 较低目标血压,选择治疗策略,若未达到目标血压,低剂量单药治疗,2种药物联用 低剂量治疗,将剂量增加 至足量,换用其他药物 低剂量治疗,将联合用药剂量 增加至足量,增加第3种药物 低剂量治疗,23种药物联用 足量治疗,足量 单药治疗,23种药物联用 足量治疗,若未达到目标血压,高血压的治疗药物治疗,European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.,联合治疗,“强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物来使血压降到目标水平”,为什么要联合治疗？,干预多种机制,个体遗传差异,添加/补充药理作用,改善依从性,降低剂量 减少副作用,钙拮抗剂 二氢吡啶类 及非二氢吡 啶类,常用降压药物种类,利尿剂 噻嗪类 袢利尿剂 保钾利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂,-受体阻滞剂,血管紧张素 受体阻滞剂,受体阻滞剂,降压药物的选择,降压药联合,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,利尿剂(diuretics),吲哒帕胺（寿比山 钠催离: 1.252.5毫克 1次/日） 噻嗪类 (双氢克尿噻:12.525毫克 12次/日) 副作用：低钾，血糖、血尿酸、血胆固醇 保钾类 (螺内酯、氨苯蝶啶:2040毫克 12次/日） 副作用：高血钾，肾功不全禁合用 袢类（呋塞米:2040毫克 12次/日） 快速利尿剂 用于：轻中度高血压，尤其老年或并心衰时,降 压 药 种 类,受体阻滞剂 (beta blockers),种类： 非1选择性 普萘洛尔(心得安) 1选择性 美托洛尔(倍他乐克: 2550mg 2次/日 ) 阿替洛尔(氨酰心胺: 25100mg 12次/日) 比索洛尔(康可、康忻、博苏 5mg 1次/日 ) 及受体阻止剂拉贝洛尔（柳安苄心定） 卡维地洛,副作用：乏力、加重气管痉挛、末梢循环障碍、血脂、血糖 抑制心肌收缩及传导 （有关疾病不宜用） 用于：主要用于轻中度高血压，尤其静息下心率快（80bpm）的中青年患者或合并心绞痛、心肌梗死者,降 压 药 种 类,钙拮抗剂（CCB一）,短效： 硝苯地平 尼群地平 长效： 氨氯地平（络活喜） 非洛地平（波依定） 硝苯地平（拜心同）,副作用：扩血管-反射性交感兴奋-心率、潮红、 头痛、下肢肿、便秘 (constipation) 用于：各种程度高血压,种类,二氢吡啶类-阻断血管平滑肌钙通道,降 压 药 种 类,钙拮抗剂（CCB二）,二氢吡啶类： 尼卡地平（佩尔地平） 40mg 1次/日 拉西地平（司乐平） 4-6mg 1次/日 非二氢吡啶类： 地尔硫卓缓释片（合心爽、恬尔心） 90- 180mg 1次/日 维拉帕米缓释片（异搏定） 240mg 1次/日,降 压 药 种 类,（ACEI）,巯甲丙脯酸（卡托普利、开博通） 12.525mg 23次/日 依那普利（依苏、依那林、悦宁定） 1020mg 12次/日 西拉普利（一平苏） 2.55mg 1次/日 赖诺普利（捷赐瑞） 1020mg 12次/日 福辛普利（蒙诺） 1020mg 12次/日 培哚普利 （雅施达） 48mg 1次/日 贝那普利（洛丁新）10mg 1次/日 用于：高血压合并糖尿病、 或心功能不全、肾损害有蛋白尿 副作用：干咳 （10-20%） 禁用于：高血钾、妊娠、肾动脉狭窄 、肾衰(Cr265mol/l),降 压 药 种 类,血管紧张素II（AgII)受体(AT1) 拮抗剂（ARB）,降 压 药 种 类,受体阻滞剂,1选择性,非选择性 酚妥拉明,1选择性,种类：,哌唑嗪 特拉唑嗪（高特灵）,用于：,高血压并糖尿病 脂质代谢紊乱 前列腺肥大等,非选择性 嗜铬细胞瘤高血压,降 压 药 种 类,其它降压药,中枢交感神经抑制剂：可乐定、甲基多巴 周围交感神经抑制剂：胍乙啶、利血平 直接血管扩张剂：肼苯达嗪,以上药物不适长期应用,降 压 药 种 类,国内已有的固定剂量复方制剂,安博诺：厄贝沙坦150 mg+氢氯噻嗪12.5 mg 海捷亚：氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg 降压0号：利血平0.1mg、硫酸双肼屈嗪12.5mg、氢氯噻嗪 12.5mg、氨苯喋啶12.5mg、氯氮卓3mg 珍菊降压片、复方罗布麻片 等含中药的降压制剂12片 3次/日,硝普钠 10 g/min + 5 g/min /5-10min 硝酸甘油 5-10 g/min + 5 -10g/min /5-10min 尼卡地平 0.5g/kg.min 6 g/kg.min 乌拉地尔 25mg IV 50-100mg+100ml/ivgtt 0.4-2mg/min,高血压急症的治疗 原则： 静脉用药，迅速降低血压,高血压患者的随访,随访的目的是观察对所有可控危险因素的控制以及检查靶器官的损害程度 对于服药控制血压的患者应经常随访以及时调整治疗适应血压的改变，减少不良反应 血压控制达标后可降低随访频率，但为保持良好的医患关系和患者的依从性，两次随访间隔不宜过长,处方1 患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。 查体：血压180/112 mmHg。 心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。 心脏超声：左心室舒张功能减退，左房（LA）38 mm,室间隔（IVS）13 mm,后壁（PW） 11 mm, 符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内,诊断：高血压3级-极高危 处方1： 卡托普利（国产）25 mg Tid; 双氢克尿噻 25 mg Qd, 1周后改为12.5 mg Qd; 硝苯地平缓释片（国产）10 mg Bid； 1周后加用阿司匹林100 mg Qd。,1周时复测血压110/70 mmHg， 病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适 处方1： 将硝苯地平缓释片改为5 mg Bid， 几天后头昏不适的症状消失，血压132/84 mmHg。,待2周后又将硝苯地平缓释片恢复为10 mg Bid，余药同前，患者无不适症状，血压114/70 mmHg，维持长期治疗。 1年后将卡托普利改为25 mg Bid, 余药同前。每天治疗费用1元左右，血压2年来一直维持于100-110/60-70 mmHg之间，无任何不适。,处方1分析： （1）因该患者为中年男性、3级极高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该120/80 mmHg。 （2）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。 （3）目前，ACEI类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。,（4）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用 药，故加硝苯地平缓释片，以尽快达标、提高 顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量 不必像本方那样“强烈”。 （5）该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少 花钱多获效益。,处方2 患者男性，51岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/120 mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次； 血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围； 心脏超声示左心室肥厚:室间隔（IVS）及后壁（PW）均为13 mm， 空腹血糖6.3 mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日。,诊断： 高血压3级-极高危,处方2 阿司匹林100 mg 一天一次， 缬沙坦80 mg 一天一次, 氢氯噻嗪12.5 mg一天一次， 硝苯地平缓释片10 mg 一天两次,2周后血压平稳在130-120/80-70 mmHg 范围，并随访1年至今平稳。 同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖5.5 mmol/L，尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。,处方2分析： （1）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的缬沙坦，它既属长效的ARB类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，还不影响或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代谢等。 （2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。,处方2分析： （3）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，三联用药。 （4）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。 （5）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。,处方3 患者女性，75岁，干部。高血压近20年，最高220/100 mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次； 同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型），冠脉造影：近中段左前降支（LAD）70%节段性狭窄，左回旋支（LCX）远端50%狭窄，运动核素心肌显像正常； 就诊血压170/96 mmHg，心率84次/分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。,诊断： 冠心病心绞痛 （劳力+自发型） 高血压3级-极高危 脂代谢紊乱,处方3 阿司匹林100 mg 一天1次， 辛伐他汀20mg每晚1次； 卡托普利25 mg 一天2次, 氨氯地平5 mg 一天1次, 美托洛尔25mg一天2次， 二硝酸异山梨醇酯15mg一天3次,2周后血压平稳138/80 mmHg，