课件：功能失调性子宫出血功血.ppt

病例：女，35岁，月经不规律、量增多1年。停经2个月，突然大量阴道流血3天，无腹痛。检查：贫血貌，子宫正常大，双附件区未触及包块；化验尿HCGU。 问题：如何考虑诊断，如何处理？,功能失调性子宫出血（功血） Disfunctional uterine bleeding,概 述, 系指由于调节生殖的神经内分泌机制失调引起的异常子宫出血，全身及内外生殖器官无器质性病变 为妇科常见病 绝经前期占50，育龄期占30，青春期占20； 无排卵性占 80，排卵性占 20,无排卵性功血,（一）病因,主因：促性腺激素或卵巢激素在释放或平衡方面的暂时性变化。 诱因：机体内外环境变化大脑皮层和中枢神经系统下丘脑垂体卵巢轴功能紊乱； 或营养不良、贫血及代谢紊乱激素合成、转运和对靶器官的效应失常。,（二）发病机制, 青春期：下丘脑-垂体的调节功能未臻成熟，与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈联系（ FSH 呈持续低水平， LH无高峰形成） 围绝经期：卵巢功能衰退， 卵泡近耗竭雌激素分泌锐减十剩余卵泡对促性腺激素不敏感对垂体负反馈促性腺激素，不能形成峰。,（三）子宫内膜的病理变化,、子宫内膜腺囊型增生过长 、子宫内膜腺瘤型增生过长 、增生期子宫内膜 、萎缩型子宫内膜,（四）临床表现,、 症状 常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量因人而异. 低水平雌激素：间断性少量出血，内膜修复慢使出血时间延长； 高水平雌激素：长时间闭经内膜增厚而不牢固急性突破性出血。 、体征 出血多或时间长者常伴贫血； 妇科检查或全身无器质性病变。,（五）诊断,、详细询问病史 、体格检查：包括全身检查、妇科检查及血液化验检查，以排除全身性疾病和生殖器器质性病变。 、辅助检查：了解卵巢有无排卵及黄体功能是否健全。,辅助检查,、诊断性刮宫：简称诊刮。适用于已婚特别是围绝经期患者，既可止血，又可明确子宫内膜病理诊断。时间应选择在经前12天或月经来潮后6小时内，不规则出血者应随时刮宫。诊刮时应全面刮宫，注意宫腔大小、形态、宫壁是否光滑，刮出物的性质和量，必要时分段诊刮。子宫内膜病理检查可见增生期或增生过长变化，无分泌期改变。,、超声检查（经阴道超检查）：可了解宫腔大小、形态、宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚度等。 、宫腔镜检查：可见子宫内膜增厚（也可不增厚），表面平滑无突起，充血。可在直视下选择病变区进行活检，尤其可提高早期宫腔病变的诊断率。 、卵巢功能检查：提示无排卵。基础体温呈单相型；宫颈粘液涂片见羊齿植物叶状结晶；阴道脱落细胞塗片一般表现为中高度雌激素影响；经前血清孕酮测定为卵泡期水平。,（六）鉴别诊断,、全身性疾病 、妊娠或妊娠并发症 、生殖道感染 、生殖道肿瘤 、性激素类药物使用不当,（七）治疗,、一般治疗 、药物治疗 、手术治疗,、一般治疗 改善全身状况（纠正贫血、加强营养）、劳逸结合、预防感染。 、 药物疗法 内分泌治疗极有效。 治疗原则：青春期以止血和调整周期为主，促使卵巢恢复功能和排卵；围绝经期以止血后调整周期，减少经量为主.,（）止血,对少量出血患者，使用最低有效量激素，以减少药物副反应；对大量出血患者，要求在性激素治疗后8h内见效，2448h出血基本停止。若用药后96h以上出血仍不能停止，应重新考虑诊断。,孕激素：适用于体内有一定雌激素水平的患者。补充孕激素使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后37d出现彻底撤退性出血，达到药物性刮宫目的。可用黄体酮1020mg，1次/d肌注，连用35d；炔诺酮5mg，口服，1次/8h，23d血止后每3d递减1/3量，直至维持量2.5mg5mg/d，用到血止后20日停药。,雌激素：主要用于青春期功血。多选用妊马雌酮1.252.5mg或已烯雌酚12mg，1次/6h，血止后每日递减1/3量，直至维持量1mg/d，用至血止后20日。血止后2周应加用孕激素，可用甲羟孕酮10mg/d口服，使内膜转化为分泌期，雌、孕激素同时撤退，有利于内膜同时脱落。 雄激素：适用于围绝经期患者。常用丙酸睾丸酮2550mg肌内注射，1次/d，共35d，以后改为每周1次；或口服甲基睾丸素5mg，1次/d共用20d。注意月总量不要超过300mg。,联合用药：止血效果优于单一用药。青春期功血用孕激素止血时，可同时配伍小剂量雌激素（避孕药）；围绝经期功血可在孕激素止血基础上配伍雌、雄激素（三合激素）。 其它止血药：前列腺素合成酶抑制剂可使子宫内膜脱落时出血减少；卡巴克洛（安洛血）和酚磺乙酰（止血敏）可减少微血管通透性；6-氨基乙酸、氨甲苯酸、氨甲环酸可抑制纤维蛋白溶解，可作为出血期的辅助治疗。,（）调整月经周期,1）雌、孕激素序贯法：即人工周期疗法：为模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。适用于青春期功血。妊马雌酮1.25mg或雌二醇2mg，于出血第5日起，每晚1次，连服20日，至服药第11日，每日加用黄体酮lO20mg肌内注射(或甲羟孕酮lOmg口服)。停药后37日发生撤药性出血。于出血第5日重复用药，3个周期为1疗程。用药23个周期后，患者常能自发排卵。,2）雌、孕激素合并应用：雌激素使子宫内膜再生修复，孕激素限制雌激素引起的内膜增生程度。适用于育龄期功血患者。可选用口服避孕药号，于出血第5日起，每晚1片，连服20日，撤药后出血量较少。连续3个周期为1疗程。 3）孕激素后半周期疗法：适用于围绝经期功血。于月经周期后半期用黄体酮每日20mg肌内注射或口服甲羟孕酮lOmg连用10日为1周期，3个周期为1疗程。,（3）促进排卵,适用于青春期和育龄期有生育要求的功血患者。 1）氯米芬：首选药。适用于体内有一定水平雌激素的功血患者。于出血第5日起，每晚服50mg，连续5日。若无排卵，剂量可逐渐增至每日100150mg。一般连用3个月。 2）绒促性素（HCG）：适用于体内FSH有一定水平、雌激素中等水平者。B超监测卵泡直径达1520mm时，1次肌注HCG 20005000IU以诱发排卵。,）尿促性素（HMG）：于月经来潮第5日开始，每日肌注HMG 1支，直至卵泡发育成熟停用HMG，于停药后2436小时加用HCG500010000IU一次肌内注射，以提高排卵率。 4）促性腺激素释放激素（GnRH）：适用于对氯米芬疗效不佳的患者。,3手术治疗,（1）刮宫术：适用于急性大出血或子宫内膜癌高危因素的患者。 （2）子宫切除术：适用于年龄超过40岁，药物治疗无效，出现严重贫血或子宫内膜病理诊断为复杂性增生过长或已发生不典型增生者。 （3）子宫内膜去除术：经宫腔镜行微波、红外线、冷冻、激光或纤维外科内膜剥除术。适用于围绝经期患者或无生育要求的生育期功血患者，或对施行子宫切除有禁忌的患者。,排卵性功血,概 述,排卵性功血较无排卵性功血少见，多发生于生育期妇女。患者有排卵，但黄体功能异常，常见有黄体功能不足和黄体萎缩不全（子宫内膜不规则脱落）两种类型。,一、黄体功能不足,月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早萎缩，导致子宫内膜分泌不良，引起月经提前来潮。 （一）发病机制 排卵后LH低脉冲缺陷或LH受体缺陷使黄体发育不良，孕激素分泌不足致月经紊乱。 （二）病理 子宫内膜形态往往表现为腺体分泌不足，或在内膜各个部位显示反应不均，或腺体与间质发育的不同步。,（三）临床表现 主要表现为月经周期缩短，经期和经量尚正常。 （四）诊断 患者常有不孕或流产史，常诉月经频发。全身检查和妇科检查无器质性病变。基础体温呈双相型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低（不足0.3），高温相11天。在月经来潮前刮取子宫内膜，显示分泌反应不良。黄体期激素测定，孕酮量常低于正常。,（五）治疗 1促进卵泡发育 适用于黄体功能不足卵泡期过长者。首选氯米酚50mg/d，从月经周期第5日起口服，连服5日。以加强卵泡发育和诱发排卵，促进正常黄体功能。 2促进黄体功能 首选HCG。于基础体温上升后开始隔日肌注10002000U共5次，可支持和促进黄体功能，延长黄体期。使用后血浆孕酮水平明显上升，随之正常月经周期恢复。 3补充黄体功能 一般选用天然黄体酮制剂。自排卵后开始肌注黄体酮1020mg/d，共1014d，以补充黄体分泌孕酮的不足。,二、黄体萎缩不全 （子宫内膜不规则脱落）,月经周期中，患者有排卵，黄体发育好但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。 （一）发病机制 正常月经周期时，黄体期一般维持14d后开始萎缩，34d彻底萎缩，子宫内膜随之脱落而行经。子宫内膜不规则脱落患者，由于下丘脑-垂体-卵巢功能紊乱，内膜持续受小量孕激素影响，以至不能在月经期完整脱落。,（二）病理 于月经周期第56d仍能见到呈分泌反应的内膜或混合型子宫内膜（即残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新生的内膜混合共存）。而在正常月经周期第34d 时，分泌期内膜已全部脱落，代之以新生的增生期内膜。 （三）临床表现 月经周期正常，但经期延长（可达910d），且出血量多，严重者可致贫血。 （四）诊断 除月经异常外，基础体温呈双相型，但下降缓慢，在月经周期第56天时仍不能下降至经前水平。诊断性刮宫在月经周期第56天进行，病理检查仍能见到呈分泌反应的内膜，且与出血期及增生期内膜并存。,（五）治疗 1孕激素 自排卵后12日或下次月经前1012日开始，口服甲羟孕酮810mg/d，共10d；有生育要求者可肌注黄体酮20mg。可通过调节下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈功能，使黄体按时萎缩，内膜按时完整脱落。 2绒毛膜促性腺激素（HCG） 用法同黄体功能不足。以促进黄体功能，使孕酮分泌增加，子宫内膜在孕激素的作用下发生同步分泌期变化，继而完整剥脱。,闭 经,定 义,1、原发性闭经：系指年龄超过16岁、第二性征已发育而无月经来潮者，或年龄超过14岁尚无女性第二性征发育者。 2、继发性闭经：指以往曾建立正常月经，但此后因某种病理性原因而月经停止6个月，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者。,病因及分类,1、原发性闭经 较少见，多由于遗传学原因或先天发育缺陷引起。 （1）第二性征存在的原发性闭经：如米勒管发育不全综合征、男性假两性畸形。 （2）第二性征缺乏的原发性闭经：如特纳综合征（染色体核型为45,XO或嵌合体）、单纯性腺发育不全等。,2、继发性闭经 临床多见 （1）下丘脑性闭经：最常见，以功能性原因为主。精神应激；体重下降和神经性厌食；运动性闭经；药物 。 （2）垂体性闭经：垂体器质性病变或功能失调影响促性腺激素分泌，继而影响卵巢功能而引起闭经。垂体梗死；垂体肿瘤。 （3）卵巢性闭经: 卵巢分泌性激素水平低下，子宫内膜不能发生周期性变化而导致闭经。常见疾病有卵巢功能性肿瘤、卵巢早衰、卵巢切除或组织破坏、多囊卵巢综合症等。,（4）子宫性闭经：由于子宫内膜受到破坏或对卵巢激素不能产生正常的反应，从而引起闭经。最常见的是Asherman综合征(宫腔粘连综合征)，此外结核性子宫内膜炎、子宫切除后或宫腔放射治疗后均可致子宫性闭经。 （5）其它内分泌功能异常：甲状腺、肾上腺、胰腺等功能紊乱也可引起闭经。,诊 断,（一）询问病史 详细询问年龄、月经史，包括初潮年龄、第二性征发育情况、月经周期、经期、经量等。闭经前有无诱因如精神因素、环境改变、体重增减、剧烈运动、各种疾病及用药史等。原发性闭经者应询问幼年生长发育过程，有无先天性缺陷或其他疾病以及家族史。已婚妇女则需注意其生育史及产后并发症。 （二）体格检查 检查全身发育状况，有无畸形。妇科检查内、外生殖器有无先天性缺陷、畸形，腹股沟区有无肿块，第二性征发育是否正常，乳房有无乳汁分泌等。,（三）辅助检查,1、药物撤退试验 可评估内源性雌激素水平及子宫内膜对性激素的反应。 （1）孕激素试验：评估体内雌激素水平的快速方法。黄体酮每日肌注20mg，连续5日，停药后37日有撤药性出血为阳性反应，提示子宫内膜己受一定水平的雌激素影响，对孕激素反应功能正常。若孕激素试验无撤药出血为阴性反应，说明患者体内雌激素水平低下，对孕激素无反应，应进一步作雌、孕激素序贯试验。,（2）雌、孕激素序贯试验：用法同人工周期，停药后37日发生撤药性出血为阳性，提示子宫内膜功能正常，对甾体激素有反应，闭经是由于患者体内雌激素水平低落所致，应进一步寻找原因。无撤药性出血为阴性，则应重复一次试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。,2、子宫功能检查 主要了解子宫腔、子宫内膜状态及功能。 （1）诊刮：用于了解宫腔深度和宽度，宫颈管或宫腔有无粘连。刮出物送病检，以明确内膜对卵巢激素的反应，排除内膜结核等。 （2）子宫输卵管碘油造影：有助于诊断子宫输卵管结核、子宫畸形、宫腔粘连等。 （3）宫腔镜检查：直视下观察子宫腔及内膜情况并活检。,3、卵巢功能检查 主要了解卵巢有无排卵。 4、垂体功能检查 雌、孕激素序贯试验阳性提示患者体内雌激素水平低下，为确定原发病因在卵巢、垂体或下丘脑，需作以下检查。 （1）PRL、FSH、LH放射免疫测定： （2）垂体兴奋试验：又称GnRH刺激试验。 （3）蝶鞍检查：蝶鞍X线摄片或CT 、MRI检查，有助于诊断垂体肿瘤。 （4）其他检查：B超盆腔检查、甲状腺功能检查、肾上腺功能检查、染色体检查等。,治 疗,1、全身治疗 增强体质和心理治疗在闭经中占重要地位。 2、病因治疗 治疗引起闭经的器质性病变。如Asherman综合征应分离粘连，并放宫内节育器防止重新粘连；药物性闭经，应停药，半年内多能自然恢复；卵巢或垂体肿瘤患者可行手术或放射治疗。,3、性激素治疗 根据引起闭经的所在部位，使用相应激素替代治疗。 （1）雌孕激素人工周期治疗：适用于子宫发育不良、卵巢发育不良及卵巢功能早衰者。 （2）促性腺激素治疗：适用于垂体功能不全者。一般先用尿促性素（HMG）促使卵泡发育并分泌雌激素，然后用绒促性素（HCG）诱发排卵和维持黄体功能。 （3）促排卵药：适用于下丘脑、垂体性闭经而卵巢功能正常且要求生育者。 4.溴隐亭 用于高催乳素血症及垂体微腺瘤患者。 5.其他激素 甲状腺素、肾上腺皮质激素。,围绝经期综合征,概念,围绝经期 指从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物