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心理咨询员的心理诊断技能,吴爱勤 苏大医学院精神医学教研室 附属一院 心理咨询科 A,基础心理学,心理过程,人格,=,+,婴儿,幼儿,老年,发展心理学,时间,知、情、意、行,需要与动机、能力、气质、性格,社会交往与个性形成,社会心理学,=,正常,异常,变态心理学,心理咨询学科课程关系图,量化,心理测量学,咨询心理学,改善,诊断分类图,诊断要点,器质性还是功能性,三原则,特异行为,自知力,病 与 非 病,求医行为,精神 病性 障碍,神经症 性障碍,许又新评分,CCMD3,先前事件时间性质,主导症状 心 身 社,内心冲突常形变形,社会功能内心痛苦,有无回避有无泛化,排除器质性病变,病 程,心理测验,神经症性心理问题,严重心理问题,一般心理问题,个性 家族史,年龄 性别,人格 障碍,资料可靠性,心理问题关键点,初步 印象 - 十项 指标,案例诊断流程图：,心理诊断概念,应用心理学方法和技术对来访者的心 理活动及心理障碍或行为偏移进行描述， 分类，鉴别与评定的过程。,三原则 典型症状 求医行为 自知力,与多数表现联系 性质不变,会谈内容/提问/倾听/会谈方向/既往史,仪态、接待方式和问话 保密/性质/权利义务,初诊接待,一般资料 个人成长史 目前状态 可靠性,不属于心理学范围心理异常范围,转诊,使用心理测验,整理临床资料,确定关键点,是否属于咨询范围,心理正常范围,诊断与鉴别诊断,智力/人格/心理行为问题/应激及相关问题 避免乱用/避免“地毯式”,摄入性会谈,咨询,诊断的基本流程,判断心理问题的类型和严重程度操作步骤,使用病与非病的三条原则 （特异性症状、求医行为、自知力） 是精神病（性）症状(重性精神病）-会诊或转介 否再作区分 使用许又新标准（6分、4-5分、3分） 是神经症（许氏6分、CCMD-3、ICD-10） 否病程、精神痛苦、程度社会功能 4-5分、神经症性的心理问题 3分 有因、 有时、 有度 一般心理问题 严重心理问题 心理障碍的筛选一般遵循：从重到轻、由粗至细,区分正常与异常的心理学原则,主观世界与客观世界的统一性原则 同一性（统一性）标准 自我认知统一性原则的丧失无自知力或自知力不完整 心理活动的内在一致性原则 各种心理活动过程之间具有协调一致的关系 人格的相对稳定性原则,对该求助者做出诊断的次序是什么？,根据病与非病的三原则，该求助者知情意协调一致，人格稳定，主动求医，自知力好，有无典型意义的异常心理行为（无思维逻辑紊乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病性症状，）可排除精神病（重性） 根据许又新神经症评定方法，及CCMD-3诊断或排除神经症 根据求助者先前事件、继发症状、内心痛苦程度，对社会功能的影响程度，内容有无泛化和回避以及病程，判断是否属于一般心理问题、严重心理问题、神经症性的心理问题。 参考心理测验的结果 最终做出诊断,如何对该求助者的心理活动进行定性分析？,根据判断正常心理活动与异常心理活动的三原则，该求助者的心理活动在形式和内容上与客观环境保持一致，符合统一性的原则；各种心理过程之间协调一致；其个性相对稳定，心理活动在正常范围内。 从求助者具有典型意义的某些特异行为表现的“求医行为”来判断 从求助者对“症状”的“自知”程度来分析,对该求助者的临床表现如何进行量化评定？,使用许又新的神经症评定方法 参考(二级案例五) P350题集,许又新神经症评定方法,病程： 3个月， 短程 评1分 3个月1年， 中程 评2分 1年以上 ， 长程 评3分 精神痛苦程度： 轻度，可主动设法摆脱 评1分 中度，须别人帮助或处境改变评2分 重度，几乎完全无法设法摆脱评3分 社会功能： 轻度，能正常工作学习、人际交往微损 评1分 中度，工作学习、交往效率下降，有回避评2分 重度，完全不能工作学习，社交完全回避评3分,原因,请你对该案例进行病因分析。 生物学原因 社会性原因 心理和认知因素,心理诊断意义,心理诊断对适应性咨询有重要价值 对发展咨询有重要作用 对心理治疗有重要功用 心理诊断是反复的过程 心理诊断不同于医学诊断和心理测量 是心理咨询的前题和基础,心理诊断分类,诊断内容：智能，人格，情绪情感， 品行，行为，心理健康, 病因； 诊断性质：教学，职业，临床； 对象方式：个别，团体；,心理诊断过程,确定诊断目的和目标 收集资料和现象 实施测量 综合评定,心理问题评估的基本步骤,1.求助者一般情况与背景信息的收集 2.求助者资料的归纳与分析 3.探明问题产生的原因 4.心理测验的运用 5.健康水平与社会功能的评估 6.心理问题的分析与推论 7.心理诊断的形成 8.咨询目标的确定 9.咨询方案的制定与实施 10. 咨询效果的评价,心理诊断的原则,客观性原则 整体原则 动态原则 综合原则 指导原则 保密原则,应激、心身障碍及诊断咨询的关系,心理咨询员的心理诊断技能 诊断的概念：,广义,第一：对正常人认知、情绪情感、意志 品质、人格特点、发展水平的评估； 第二：对有心理问题或心理疾病的人进 行心理评估。,狭义,对心理问题或心理疾病的诊断 临床心理学中的相关医学诊断,咨询员,学会诊断 学会整理、记载,诊断主要内容 诊断结果,程序 常用方法,存档,第一节 初诊接待 第一单元 如何进行初诊接待 一、学习目标 学会与求助者进行第一次接触。 二、操作步骤,（一）做好咨询前准备工作,（二）礼貌接待礼貌语言 1.起立迎接来访者，示意坐位，“请进”！“请坐”！ 2.“欢迎您前来咨询，谢谢您的信任”。 “我愿提供心理学帮助”、“请填表格”。,（三）间接询问求助者，不可逼问 间接询问：“我在哪方面能向您提供帮助” 直接逼问：“您找我什么事？说吧！” （四）询问结束,明确表态,能否提供帮助。 （五）简要向求助者说明心理咨询性质，便求助者了解什么是心理咨询？能解决什么问题？而不能解决什么问题。 （六）与求助者协商，确定咨询方式。（见本节“相关知识”) （七）问题归类。不同类别的心理问题，有其特点，是咨询工作针对性的依据。,三、相关知识 （一）社交中第一印象的重要性 印象：是指存留在个体（认知主体）头脑的认知客体的形象。 第一印象：亦称初次印象，素不相识的两个个体第一次见面时形成的印象。,1.良好咨询关系对,2.第一印象确立咨询关系关键作用 3.第一印象不良收集资料遇阻求助者不 愿向不信任的人敞开内心世界。,临床资料收集 咨询效果,重要影响,（二）心理咨询保密原则的重要性 1.心理诊断中，收集求询者资料，包括个人生活、思想状况、个人成长过程、恋爱、婚姻、交友、工作等情况，均在保密之列。不可泄露。 2.心理测量结果也属保密范围。 （三）心理咨询工作的对象、性质与范围，求助者的权利与义务，心理咨询各种形式，见第六章“咨询心理学”有关部份。,（四）归类几种方法介绍,四、注意事项 （一）避免紧张情绪 1.初诊缺乏经验，情绪紧张,3.进行初诊接待操作步骤练习。 （二）语速适中，吐字清楚，使求助者听懂、理解。,（三）严格遵循保密原则，一旦泄密，求助者有诉诸法律的权利。特别是对心理测量资料严加保密。 （四）对心理测量、心理咨询功能勿随意夸大，咨询者勿在咨询范围以外向求助者提供帮助或作任何承诺。 （五）勿吸烟、勿做多余的“下意识”动作，（如玩弄铅笔、轻敲桌面、抖动身体等）。接来访者之前，绝对不许饮酒或服用兴奋、镇静药物。交谈中不能东张西望，注意力集中，认真倾听或发问。,（六）端正求助动机，增强对心理咨询的信任，不脱离实际的过高期望。 第二单元 摄入性谈话 一、学习目标 收集临床诊断资料 二、操作步骤 (一)确定谈话目标、内容、范围见“相关知识”(一) (二)确定提问方式 见“相关知识”(二) (三)倾听 见“相关知识”(三) (四)控制谈话方向 见“相关知识”(四) (五)对谈话内容归类 见“相关知识”(五) (六)结束谈话（申明承诺的话）：（见教程P7),1.表态保密、了解心理问题 2.征求意见 3.约定再谈 4.若发现精神问题，建议进一步检查或会诊 5.如确诊研究矫治方案 6.客气话道别 三、相关知识 （一）确定谈话内容、范围的依据,2.观察疑点,情绪低落 焦虑不安 欲言又止可能有深层心理问题,3.心理测评结果,初步分析发现问题 引发抑郁原因确定谈话目标,4.上级心理咨询师下达的谈话目标 5.把问题分清前后、主次，弄清关系，再依 次提问，进行摄入性谈话。如孩子学习状况，夫妻之间关系。,（二）根据谈话目的和想收集的资料内容确定提问方式 开放式提问一般情况下使用。 封闭式提问特殊情况下使用如家庭暴 力、打孩子 半开放式提问(限制性开放式提问)也可使用 使用哪种提问方式，是依据谈话目标、收集资料的性质和内容来确定的。,（三）耐心倾听求助者叙述，找出关键所在。 1.倾听全神贯注、倾心地听。 2.不打断对方谈话，不插入对方谈话内容的 评价。（摄入性谈话规定不在交谈中加入 咨询员的谈话） 3.思考、判断是否,合乎常理 合乎逻辑,想跳楼、活得累、没意思。 领导批评想自杀，不合乎逻辑？ 真实原因？,把握关键点,（四）控制谈话方向 1.会谈目的规定,会谈控制下进行 会谈方向、涉及问题,有计划 有目的,进行,防止漫无边际的会谈。 2.控制会谈、转换话题技巧。 释义法：即把患者的话重复一下做解释。如一想起睡觉就紧张，怕失眠，越怕越失眠，是情绪干扰的结果。 中断法：即迫使对方停止谈话,情绪激动时，思维障碍喋喋不休时,注意,初次谈话避免使用 转换话题 原话题中介引出新话题,（五）谈话后对问题归类 摄入性谈话,靠临场记忆 靠回忆写成的文字材料,按下列项目做简单笔录： 1.个人成长、发展中的问题（挫折和不良行为) 2.现实生活状况 3.婚姻状况 4.人际关系中的问题 5.身体方面的主观感觉（主观症状） 6.情绪体验、生活态度 7.其他,（六）谈话法 定义：一种有目的的交谈 要点：1.会谈中听比说更重要 会谈技术包括听和说。 听,获得临床信息 建立“帮助关系”,苦闷、情绪问题的困扰，挫折、恐惧无法处理某些问题求助。 担心是否尊重自己，是否愿意接受自己的想法,被强迫来的人：如罪犯、妄想狂、怒气冲冲，似 乎受了羞辱；儿童对环境不适应， 怕见陌生人，拒绝进入诊室。,关心、尊重，取得有用信息，耐心听谈出来的任何事情。 开始接触可自我介绍，谈点无关紧要的事，以缓和气氛。 热情倾听谈话，表现感兴趣，使患者自由地无顾虑的谈问题。,心理咨询师,2、态度,维持一种非评判性态度,心理咨询师,使患者感到轻松,从表情到语言都要注意,心理咨询师,收集资料会谈切忌评判性语言， （如不符合原则之类语言）,谈话内容做程度上的区别。,鉴别。特别是神经症患者，他们有一种无意识的病因否认倾向，不能对症归因。,有的患者回避症状真实原因。,“咨询性”谈话法：是健康人的某些问题， 如择业、人员任用和解 雇、家庭关系问题、婚 姻恋爱中的问题、子女 教育培养问题、人际关 系问题等等。 “危机性”谈话法：在特殊情况下发生的意 外事件。如遭强奸、想 自杀、突然受精神创伤 等。应急求助，或进行 自杀干预。,最常用的“摄入法”是病史采集法。通过这种以问题为中心的会谈，将获得求助者个人的背景材料、咨询目的和对咨询的期望等等。 了解求助者病史和个人资料的提纲内容如下(选用国外学者桑德伯格制定的提纲)。 （1）身份资料； （2）来诊原因和对治疗服务的期望； （3）现在及近期状况：居住、日常活动、 近期生活变化； （4）对家庭的看法：家庭成员、所起作用；,（5）早年回忆：记起最早发生事情及周围 情节回忆。 （6）出生和成长：会走路、会说话的时间， 出现过什么问题（与其他儿童比较）， 对早期经验的态度。 （7）健康及身体状况：儿期疾病和伤残， 近期服用药，吸烟、喝酒、身体状况、 饮食与锻炼习惯。 （8）教育及培训：感兴趣科目及成绩、校 外学习、困难科目、骄傲科目、其他 文化。,（9）工作记录：工作态度、改变过的职业、 理由？ （10）娱乐：感兴趣和愉快的事、项目、娱 乐习惯。阅读 （11）性欲的发展：第一次的性意识、性活 动、近期性生活看法、性障碍。 （12）婚姻及家庭资料：事件与原因、现状 与过去比较、道德与文化因素。 （13）社会基础：社交网、社交兴趣，交谈 最多的人，能帮助自己的人，相互影 响程度、责任感及集体活动兴趣。,（14）自我描述：长短处、优缺点、想象力、 创造性、价值观、理想。 （15）生活的转折和选择：生活变化？重要 决定，对它回忆与评价。 （16）对未来的看法：愿看到明年发生什么 事情，5-10年希望发生什么事情，发 生事情的必要条件，对时间的现实感， 抓重点的能力。 （17）求助者附加的任何材料。,了解当事人思想和行为的工作提纲如下（选用国外马隆和沃隆学者于1976年总结出12个题目，选出6条）。 （1）外表和行为。如何表现自己？一般印象？外表整齐、清洁？衣着符合背景和现状？装饰、身体缺陷？离奇的表情和动作？重复性、“神经质”的动作？姿势：对视，活动慢、乱动？机敏、顺从、态度友好。,（2）交谈过程中的语言特点。语流？直爽与谨慎？犹豫？言语缺陷？咬文嚼字？健谈、松弛，联想？避谈或闲聊？自造词汇、笑、皱眉、姿势、手势、表情与语言表达是否协调？内容与声调是否一致？交谈兴趣？（记录） （3）思维内容。有无抱怨和纠缠不放的题目？有无观念不集中的现象？有无幻想、错觉、恐惧、执著和冲动表现？,（4）认知过程和功能。有无感觉缺陷和损伤？工作能否注意集中？时间、人物、空间、定向力？意识所在地？年、月、日的知觉？自己的名字？年龄？近、远期记忆？谈话内容能否反映出他的职业和受教育的程度，运算能力、阅读、书写如何？ （5）情绪。谈话心境？痛苦、冷漠、鼓舞、气愤、易怒、变化无常还是焦虑？,（6）灵感与判断。患者就诊目的判断是否准确？对已判断是否符合实际？对已精神状况想法如何？是否意识到自己的行为与情感有了问题？对问题原因认识如何？原因分析道德、文化因素作用？对工作准确判断？如何理解生活中的问题？对独立处理问题如何？对讲述自己事情的兴趣？对改变现状是否有要求？,5、怎样提问题 提问一种方法。 提得好促进咨询关系,增进交流,被理解。 提得不好伤害咨询关系，破坏信息交流，被审地位。 “言多必失”，临床总结了不恰当提问带来的消极作用，如下： （1）造成依赖。提问太多，不问不说。 （2）责任转移。问多，责任医生或心理专家身上。,（3）减少当事人的自我探索。不动脑筋，不自我探索。 （4）不准确的信息。医生估计暗示作用， 患者顺谈掩实情。 （5）当事人被审防卫心理和行为。 患者表白沉默。 避免为什么?干吗 要您怎么能 非那样。,（6）提问过多影响概括与说明 提问题数量、频率注意掌握 对问题性质和后果了解 以什么方式提问题很重要 临床交谈提问的性质归类： （1）“为什么”的问题。 强烈暗示性要当事人说明理由。 可改为“怎样”和“什么”，如：“为什么你要和别人打架？”改为“你和某人在一起干什么啦？”“你为什么失约？”改为“你那里出了什么事啦？”等等。不带指责性，无必要自我辩解，而引导自我探索。,（2）多重选择性问题。 去掉选择部份。如“你有什么感觉，是沮丧还是生气？”“上星期日你是离开家还是在家呆着？”仍是封闭性提问，所获信息受限。改为“你有什么感觉？”“上星期日做了些什么？” （3）多重问题。 对一件事从几个方面同时提问。如“你认为 他对这个问题的看法怎样呢？”“你本人又是怎样做这件事情的？”多重提问不可取。,（4）修饰性反问。不需回答也无法回答。 如“您知道，一个人怎么能发现真理呢？”空洞、抽象。 （5）责备性问题。以反身形式责备当事人，常使当事人产生很大威胁感。如“现在这样，当初你干什么来着。” （6）解释性问题。心理学家和医生表达自己对问题的看法和理解，不去推动当事人去自我探索。不应以疑问方式反问对方。,6、谈话内容的选择 原则： （1）适合、接受能力、兴趣。 （2）对病因有直接或间接的针对性。 （3）对个性发展或矫正起关键作用。 （4）对探索深层病因有意义。 （5）对症状鉴别诊断有意义。 （6）对改变态度和认知有帮助。,7、谈话法的有效性 （1）正确把握求助者的精神状态和行为特点。,四、注意事项 （一）态度中性 （二）提问中避免失误 （三）不讲任何题外话 （四）不用指责、批判性语言 （五）不给绝对性结论 （六）诚恳、客气，不用生硬语言做结束语。,接待、提问、倾听过程中 咨询员面部表情、提问语 调、动作，不可表达对哪 类内容感兴趣 避免暗示、诱导介入谈话中 不丢失客观信息,三、相关知识 （一）选择恰当心理测验项目,1. 直接与临床表现相关量表,2. 与临床表现密切关系的问卷和量表,3. 选用病因探索性量表,4. 排他疾病使用的量表,焦虑 情绪量表,寻远期原因 | 生活事件量表,精神疾病,智力障碍,神经系统疾病,多项人格量表,智力量表,心理测评,心理测验项目,量化临床表现严重程度:（ Scl-90、SAS、SDS） 与表现相关内在中介因素：人格个性、认知评价、 应付方式（ EPQ、MMPI、DSQ, 16PF) 探索病因性量表：社会因素 (LCS、SSS） 鉴别排除其它疾病量表：智力、记忆、精神病、 神经症评定量表,（二）心理测验使用申请报告格式(见书P14） （三 ）心理测验其他一般知识见第十章“心理 测验员的心理测验技能”有关部分。 四、注意事项 （一）勿乱用测验 指：1、目的不明、依据不足； 2、片面诊断、矫治； 3、未明效度、信度及常模时限即临床使用； 4、诊断目的以外使用； 5、不按程序和操作规程实施； 6、超出心测功能，对数据和结果解释； 7、使用盗版软件； 8、将直接翻译未经修订测验工具用于临床。,2、为经济效益而使用大量的、目的性不强的 心理测验，是职业道德所不允许的。,第四单元 一般临床资料的整理 一、学习目标 1、学会对临床资料整理，进行逻辑性分析。 2、对临床资料加以综合,才可作为诊断依据。 二、操作步骤 （一）整理归纳一般资料（详见教程下册P15页） 1、求助者人口学资料：姓名、年龄、性别、生地、生日、职业、收入、经济、教育、宗教、民族、婚姻（婚、未婚、离婚）、住址、邻里关系、社区文化状况、联系方式。,2、生活状况：居住条件、日常活动内容、 场所、生活方式和习惯。 3、婚姻家庭： 一般婚姻状况（自由恋爱、介绍、包办、买卖）、婚姻关系是否满意（性生活、心理相容度）、重大事件、道德和文化因素。家庭成员分工、作用。 4、工作记录： 对工作态度、兴趣、满意度、改变职业、理由？,5、社会交往： 社交网、兴趣、活动、内容。 与己交往最多、最密的有几个人？ 举例，相互影响。 互相在道德、法律责任感？ 集体活动兴趣？ 给求助者帮助或求助者帮助有几个人？ 6、娱乐活动：最感愉快的活动或情绪体验 描述是否恰当。,7、个人内在世界的重要特点 想象力 创造性 价值观（享乐、责任、精神生活质量） 理想（已行动的理想） 对未来看法：希望明年、及5-10年内发生 什么事。未来事件理由和依 据。现实状况关键和重点。 8、谈及其他或调查了解到其他资料。,（二）整理个人成长史资料 1、婴幼儿期：围产、出生、母体、服药、 顺产情况。 2、童年生活：走路、说话时间、重大事件、 身体、疾病、家庭、教育、退缩、与攻 击行为。 3、少年期生活：家庭、学校、社会教育， 骄傲与耻辱事件，性萌动体验与对待， 严重疾病，与成人关系，兴趣，游戏， 同伴关系等情况。,4、青年期：崇拜人？爱情生活？喜读的书？学习、升学？婚姻挫折？最好的朋友状况？ 5、个人成长重大转化及其评价。 （三）整理资料 1、精神状态： 感知觉、注意品质、记忆、思维状态。 情绪、情感表现。 意志行为（自控、言行一致） 人格完整性？相对稳定性？,2、身体状况： 异常感觉 近期体检报告 3、社会工作和社会交往： 工作动机和考勤（学生考勤） 社交状况（接触良好？） （四）选择恰当的心理测验工具（详见本章第三单元“相关知识二”）,（五）资料来源可靠性说明(详见“相关知识”) 1、可靠性：去伪存真，对来自亲友和中介人的资料，判断其真实程度，方可使用。 2、中介人若是心理咨询人员，可能包括初步、诊断，对这些结论性资料，也应进一步核实。 （六）按资料性质分类整理 说明： 1、对互相交错的资料：如环境条件，个人情绪、表现、个人看法等混杂一起。应按资料性质整理。 2、按与心理问题有关的三个方面整理。如个人情况、环境情况、临床初步评价等。,3、不同性质临床资料的时间顺序分类表,（二）资料的可靠性： 1、对中介资料验证； 2、用问卷和心测验证； 3、比较同一资料的不同来源； 4、合理思维方法分析：因果关系 如房客自杀未遂（服大量镇静剂）,三种方法 （思路）,(1)“就事论事”,(2)“寻找相关”,不想活； 不愿别人相救； 还会用别的方法去死。,单身汉或离婚； 情感失意、刺激； 流露自杀； MMPI测验呈强压 抑倾向。,(3)“迹象分析”,推断：果-因 把对别人仇恨转向自己； 罪恶感(极坏的事)； 支援希望破灭； 内心矛盾冲突激烈、痛苦而自杀。,以上方法 推论的可能性； 只能假设存在； 尚需证据。,全面收集 尊重客观,（三）影响资料可靠性因素 暗示、干扰与影响，自觉性不高的随意交谈，个人倾向。 资料收集者与诊治决策者最好两者结合一致。 根据求助者个性、处境、何时、何地了解收集资料，灵活列出交谈计划。 正确处理初期印象和后来新资料之间的矛盾，尊重事实。,（四）职业倾向对理解资料的影响,自然生活观 日常生活眼光和态度观察评价。 医疗病理观 持病理学态度，区分异常思维情绪。 行为学习观 功能分析，通过学习不适应环境的习惯。 生物发展观 成长发育角度收集，自我认识能力的发展水平。 生态环境观 组织和环境条件与人的关系。 综合应用：学习需要、自我发展、变态心理、人格完善 结 论： 资料交互比较，联系，全面，整体,第五单元 了解既往史有价值资料,询问过去诊疗史，疗效如何。 咨询治疗过程，澄清问题性质。 就诊心身原因，二者关系？ 转诊原因？过去診断如何？（MR with pycho） 让求助者了解过去史的重要性 失误难免，建立新思路，减少伤害。,四、注意事项 （一）采集资料 基本功、严格按要求操作。让求助者了解过去史的重要性 （二）收集资料 思维品质训练，主动体会各类 资料的逻辑关系，形成良好思 维方式。,第二节 初步诊断 第一单元 确定造成求助者心理 与行为问题的关键点 一、学习目标 将资料对照、印证和比较，确定真实可靠性； 将资料进行纵向和横向比较，抽象概括出各种因素的关键点。 二、操作步骤 (一)按下表分类填写收集到的全部临床资料：,（二）按先后次序，列出临床表现和各类与临床有关的资料，进行对比和分析。 （三） 找到引起心理问题的关键点。做法（见书P24）,判定某一种精神活动是否属正常,横向比较 纵向比较 当事人的心理背景和当时的处境 S S D D方法,三、相关知识 （一）引发临床表现的关键点 1、该因素是多数临床表现原因或与多数临床表现有内在联系。 2、该因素在个体发展中持久存在并随生活环境变化，而改变自身的形式。 寻找关键点或关键因素是最基本、最重要的技能。 3、案例： 临床表现：不想上班，工作没兴趣。感到别人看不起自己，不如别人。不愿交友，自己长的丑，怕被拒绝。同事与家庭关系不好，受岐视、受欺负。因觉活着没意思，前来咨询。,案例：与临床表现有关资料： 主诉：乳名黑丫头，从小父母说自己又黑又丑。她不愿别人叫自己黑丫头，小学时，同学说自己长得黑。吵架时同学说自己又黑，又丑，受岐视，不愿参加集体活动，学习无兴趣，受老师批评。中学毕业后，当售货员，与顾客发生口角，顾客出口伤人说：“看你那德性，丑八怪！”工作积极性差，受领导批评。工作能力差，被扣罚资金。家里介绍过男友三次，都没成功。 心理测量：E、P、Q，内向 家属和朋友报：均与主诉一致。,内容归类比较： 临床表现： 工作兴趣低落 自卑(不愿接触别人，怕被人看不起) 丧失求爱信心 人际关系较差 有受欺辱的委曲感 不想活了（生存意向下降）,相关资料 叫黑丫头11年，直到抗议 小学被同学评论自己长得黑，回家后与母 吵架，抗议叫乳名 中学时在校不合群 学习不感兴趣，总受老师批评 做售货员时，顾客骂自己是丑八怪 因工作较差，被罚奖金 恋爱失败 人格倾向：内向和稳定,分析： (1)对6项临床表现比较，自卑与其他5项密切 相关，各项表现都含自卑感，自卑感是关 键的心理问题。 (2)在7项相关资料中，每一项都有自尊心的伤 害，但是，除(1)、(2)两项资料外，其他各 项完全可通过正确认知和社会支持系统而 化解，不致于造成心理创伤。,(3)结论： 少年前期即感受侮辱； 弱而不均衡的神经类型，使少女承受了巨 大的精神压力； 中学时期不合群、学习兴趣下降；工作后， 受侮辱、受惩罚，形成了持久的心理压力。 各时期不间断性的刺激和人格倾向为内向 不稳定型，是全部心理问题的关键所在。,四、注意事项 （一）未经验证的资料不能做为分析问题的依据。 （二）资料分析不能有主观随意性，要符合客观逻辑性 第二单元 如何形成初步印象 资料整理分析后，对心理问题和行为问题严重程度和归类、诊断方面，形成大致的判断，称之为初步印象。,一、学习目标 依据资料和心理测验结果，对求助者的心理与行为问题形成初步临床印象。 二、操作步骤 （一）使用病与非病三条原则衡量临床资料中的可疑点。（精神分裂症除外） 1、判断临床表现三原则： 心理与行为是否符合主观世界与客观世界 统一性的原则； 精神活动内在结构之间以及精神活动与行 为之间是否符合协调一致性原则； 求助者人格是否符合相对稳定性原则。,背离三原则之一者，便可认定可疑精神病症状。（请精神病医师会诊） 2、采用浮现综合法、迹象分析法和归类对照法（）深入考察分析，确定真实性和是否精神病症状。 （二）完成上述工作后，再对某些含混的临床表现进行鉴别诊断，初步区分一般心理问题或神经症。 三、相关知识： 与本操作密切相关的知识，详见上册第四章“心理健康与心理障碍”第二单元第一、三节。,初步诊断心理行为异常定性分析,1. 使用病与非病三原则 2.有无典型意义的某些特异行为表现（神经症与精神病性）。 3.“求医行为”：神经症求治心切、反复求医检查、“三好病员”、纠缠性。 精神病家属主动求助“反应性精神病”，“精分”早期； “讳医忌病”，减少社会影响面。 4.对“症状”的“自知”程度分析：神经症精神病分析、比较和判断、核实，早期症状不典型。 5.非心理咨询范围问题的处理。,案例重点分析方式,典型症状行为表现定性诊断 辨识求医行为 鉴别自知力,初步印象 等级诊断,1、病与非病的可疑点（三原则,疾病概念） 2、器质性疾病或功能性（阳性体征） 3、精神病与神经症（ICD10,CCMD-3） 4、神经症与心理问题、可疑神经症（评定法） 5、健康与一般心理问题、（十项指标）,第三单元 对求助者一般心理健康水平进行分析,依据求助者一般 心理健康水平,高 低,对矫治预测,一、学习目标 学会评估求助者的一般心理健康水平。 二、操作步骤 （一）逐个使用“心理健康水平评估的十项指标” （二）选择有效的测评工具进行量化的系统评估 具体操作见第五章“心理测验学”相关部分。 （三）心理评估的常用方法： 1、调查法；2、观察法；3、会谈法； 4、作品分析法；5、心理测验法,三、相关知识 检验心理健康水平十项指标（见第四章“心理健康与心理障碍”部分）。 四、注意事项 （一）资料分析按规定程序进行.保证客观性。 （二）在分析资料期间，不得给求助者最后诊断的暗示，或临时实施没有明确诊断情况下的矫治手段。,三、相关知识 （一）关于心理诊断 1、历史与发展： 最早出现M 罗夏著作心理诊断一书中。用于精神病学超出医学范围成人与儿童智力测量、人格倾向测定，能力与偏常行为的测定。二次世界大战后，把鉴定和区别各种情绪障碍的手段亦称为心理诊断。 2、心理诊断概念 它是运用心理学的方法和技巧，对人们的心理状态、心理异常及行为表现进行评估，并确定其性质和程度的过程。,（二）心理诊断的科学性 从以下方面评定： 1、单项测定都应有可比较的常模，通过可靠的信度和效度量表测验做出的。 2、诊断只能对多项测定进行综合分析的结果。要求单项测定之间必须有内在的逻辑性。测定结果与临床症状应有相对的一致性。 3、心理诊断的提出和方法设计都应以基础学科的规律和操作原则为依据。 4、心理诊断应接受临床实践的检验。,（三）心理诊断的目标 心理诊断个体为目标确定个体行为与常模偏离的程度和距离。如某人受暗示程度，以及这种程度在自然分布中的位置，由此，判断是否致病的因素。,（四）心理诊断在临床心理学中的重要性 1、能正确选择治疗方法和制定治疗方案 通过心理诊断可对当事人的智力、情绪和个性有一定的了解；对他的个人生活史、目前状况、人际关系、工作性质有一定的了解；对他的心理问题或心理障碍的形成发展、严重程度以及对其心理活动的影响，有一个确切的判断，才能选择最恰当治疗方法和制定符合实际情况的治疗方案。,2、心理诊断的“诊断”概念不确切。 因为“诊断”这一概念过分强调了结果而忽视了过程，所以，随着科学发展，为更确切地说明治疗之前决策过程，目前多采用“心理评估诊断”这一概念。 3、广义与狭义的心理评估诊断 广义的心理评估诊断：,狭意的心理诊断：专门为临床心理咨询和治疗而进行的心理测评工作。 精神病的诊断依据精神病学的诊断标准，心理评估只有参考价值。 心理问题、心理障碍和可疑神经症状态的分类和鉴别，是依据心理诊断的标准。使用心理评估和诊断的概念，应限制在临床心理学范围内。 （例：病例摘要自阅）,四、注意事项 （一）咨询师的指导意见与咨询员已形成的意见出现分岐时，双方应以客观态度讨论，求得一致。 （二）遇有确实难以判断的案例，应作为疑难案例申请会诊。请高级心理咨询师和其他相关专家会诊解决。,躯体疾病与心理不适的区别,心理问题,一 个 涵 盖 很 广 的 生 活 用 语 心理失衡 心理障碍 心理反应 精神症状 心理冲突 神 经 症 心理问题 精神障碍,心理问题的量度 表 现 持续时间 频 度 严重程度,直面现实,心理问题无人不有 各年龄段的心理卫生问题 各职业人群的心理卫生问题 心理问题无处不在 家庭心理卫生 职业心理卫生 学校心理卫生 环境心理卫生,直面现实,心理问题无时不在 生活事件与心理卫生 生活习惯与心理卫生 信仰与心理卫生 精神活性物质与心理卫生 心理问题的社会影响 个人稳定 家庭稳定 人群稳定 单位稳定 社会稳定 国家稳定 （生活、文化、经济、政治）,直面现实,心理问题 相逢不相识 对心理需要的普遍忽视 社会识别的误区 对心理问题的曲解、误导和欺诈 专业的低识别率,心理健康状态,常态,正 常 状 态,心理健康,偏态,不平衡状态,心理问题,变态,不健康状态,心理疾病,不健康如何理解？,介绍心理咨询中的分类概念： 白色 黑色,完全健康,精神疾病,灰色区,心理问题,心理咨询的对象,健 康 人,心 理 问 题,心 理 障 碍,神 经 症,精 神 病 性 障 碍,心理障碍分类示意图,边 缘 状 态,临床心理学范畴,精神病学范畴,与传统临床医学处理方法异同,要解决什 么问题,是不是心 理学问题,有没有能力 解决这个问题,是否运用了 心理学方法,问题是否得 到了有效 的解决,一、来访者的问题是否得到科学、有效的解决,材料收集,评估诊断,确定咨询目标,实施心理干预,评估咨询效果,心理咨询基本技能,心理学理论知识,应激源,生 物,社 会,心 理,中 介 系 统,临床相,认 知 系 统,社 会 支 持 系 统,生 物 免 疫 系统,躯体反应,心理反应,社会行为反应,观 察,诊 断,干 预,寻找原因,干预临床,常识性区分,离奇怪异的言谈、思想和行为 过度的情绪体验和表现 自身社会功能不完整 影响他人的正常生活,标准化的区分（李心天1991） （四类判别标准),医学标准：某种病理心理现象或行为具有病理解剖或病理生理变化的证据 统计学标准：决定一个人的心理正常或异常，就以其心理特征偏离平均值的程度来决定 内省经验标准：其一是指病人的主观体验；其二是从观察者而言的 社会适应标准：正常或异常主要是与行为的社会常模比较而言的,心理学的区分原则 （郭念锋1986、1995）,主观世界与客观世界的统一性原则 同一性（统一性）标准（幻觉、妄想） 自我认知统一性原则的丧失无自知力或自知力不完整 心理活动的内在协调性（一致性）原则 各种心理活动过程之间具有协调一致的关系 （情感倒错） 人格的相对稳定性原则,1、心理问题评估的基本步骤,第一步：收集求助者一般情况与背景信息 身份信息：性别、年龄、职业、文化、经济 外观与行为的总体印象：相貌、衣着、姿势 当前的主要问题 求助者的感受与态度 个人成长与既往经历 家庭与社会关系,第二步 求助者资料的归纳与分析,资料归纳A： l 咨询的主要内容 社会功能：工作、学业、人际关系、环境适应 心理活动：认知障碍、情绪障碍、行为障碍 l 对象的态度与感受、求助的动机 强 度：感受越深刻、求助动机越强烈、 咨询效果越好 内 容：目标面向心理有效， 目标面向处境失败,资 料 归 纳 B,l 当前的社会功能状况及应激水平 l 家庭关系与社会背景 l 咨询师的感受与态度 年龄相容：双方的年龄与经历相适宜 性格相容：双方的性格与价值取向没有明显的冲突。 内容相容：求助的问题与咨询员的知识与技能相符合,资料分析：A,l 对象的选择 人格无明显缺陷 智能基本正常或接近正常 言语交流无明显障碍 真正有强烈的求助动机 能与咨询员进行有效的情感交流 能相互接纳，无明显的个性或价值冲突 能面对自己的心理问题寻求解决策略,资料分析：B,l 转诊处理 有明显的精神病性症状； 有严重的人格障碍或攻击行为倾向； 与咨询员有明显的价值观念冲突； 咨询内容超越咨询员的专业范围； 求助动机不明确或不强烈； 与咨询员之间有咨客以外的关系；,资料分析：C,l 心理问题性质的判断心理诊断 一般心理问题 - 严重心理问题 - 可疑神经症 神经症性心理障碍 精神病性心理障碍 l 咨询范围的确定 咨询的目标（近期、中期、远期） 咨询的策略与技术 咨询的方式与约定：时间 地点 费用 意外,生物性 心理性 社会性,心理 中介,生理 中介,神经-内分泌-免疫系统,认知评价 应对方式 社会支持 个性特征,心理反应 行为反应 生理反应,应激源,适应-健康,不适应-疾病,应激中介机制,应激反应,干预,压力疾病模式,Life Situation,生活情境,认知为压力,情绪反应,生理反应,疾 病,Perceived as Stressful,Emotional Reaction,Physiological Arousal,Illness/ Disease,长期性困扰 突发事件 日常琐事,自我要求 安全威胁 别人要求 自尊威胁,紧张 恐惧 抑郁,内分泌系统 自主神经系统 心脏血管系统 肠胃系统 肌肉,高血压，中风，冠心病，溃疡，偏头痛，癌症，过敏症，气喘，风湿性关节炎，背痛，精神病（抑郁，神经衰弱，神经紧张）,你对压力的反应,情绪方面 情绪不稳 紧张 忧虑 脾气差 沮丧 心情低落 烦躁 想哭 做恶梦 气馁 内疚 无奈 自怜 失望 身体方面 肌肉酸痛 坐立不安 头痛 胃口差 肌肉拉紧 心跳加快 磨牙 出红疹 体重转变 消化不良 感冒 失眠 饮酒吸烟 意外频生 疲累,社交方面 罗嗦 孤立 无耐性 发脾气 避开人 骂人 猜忌 寂寞 与人疏离 利用人 少与人来往 与人关系紧张 容不下别人 令人难堪 思想方法 自卑想法 消极态度 思想迟钝 善忘 注意力不集中 思想疲惫 思想混乱 自责 钻牛角尖 缺乏创意 思想僵化 精神方面 缺乏自信 失去方向 失去意义 怀疑 幻想 价值观混乱 无所依靠 没有期望 空虚 冷漠,第四步、心理测验的运用,常用的测验工具. l 心理卫生综合评估 CMI、SCL-90、SRHMS（自评健康）、 CBCL（儿童行为） l 生活质量评估 QOL、GWB（总体满意) l 应激及相关问题评估 LES、DSQ、应付方式、社会支持 l 家庭关系与功能 家庭环境、家庭亲密度与适应性、 家庭功能、婚姻质量,心理测验的运用,l 抑郁相关问题评估 SDS、HAMD、GDS、CBQ（认知偏差） l 焦虑相关问题评估 SAS、HAMA、IAS（社交焦虑）、STAI l 认知与人格评估 MMPI、CPAI l 自我意识与自尊评估 自我描述、自我和谐、自尊量表、缺陷感量表 l 心理控制源 内外控制源、婚姻控制源、精神卫生控制源,第五步、心理问题的推论,l 查找心理问题的核心症状 主要问题与主要症状 l 心理诊断的逻辑推理 l 确定是否适合心理咨询与转诊 - 查找核心症状 心理咨询分类诊断标准,心理健康的概念（）,心理健康的概念： 各类心理活动正常 关系协调 内容与现实一致 人格处在相对稳定状态 智力不是心理健康的充分必要条件,心理健康水平的十标准,周期节律性：在形式和效率上 意识水平：注意力水平为客观指标 暗示性：具有暗示性的人格特点 心理活动强度（抵抗力）：对精神刺激的抵抗能力 心理活动耐受力：对长期精神刺激的抵抗力 心理康复能力：从创伤中恢复到往常水平的能力 心理自控能力：随意性程度和自觉控制水平的高低 自信心：自我认知和思维的分析综合能力。 社会交往能力：充分的社会交往 环境适应能力：积极的和消极的适应,正常-异常 (三原则) 心理健康 (三,十标准 ) 心理不健康 (神经症分界评定法) （不是变态，只是心理健康水平不高） 一般心理问题 严重心理问题 神经症性的心理问题（ “可疑神经症”） 心理疾病（精神疾病）(ICD-10,CCMD-3) （心理健康严重破坏以后） 神经症 变态人格 其他各类精神障碍,心理咨询分类诊断标准,一般心理问题,刺激性质现实因素激发 持续时间时间较短（持续一个月，间断二个月） 反应强度不良情绪不甚强烈（理智控制、 社会功能轻度受损） 问题的内容未泛化、局限事件本身,严重心理问题 刺激性质现实因素激发（较强烈、威胁较大） 持续时间时间较长（26个月、1年） 反应强度不良情绪剧烈 问题的内容反应对象被泛化。 神经症性的心理问题 可疑神经症或神经症早期,一般心理问题,有因：现实因素激发 有时：不间断持续1个月 间断持续2个月） 有度：1、情绪控制在理智控制之下 2、不严重破坏社会功能 3、不泛化,严重心理问题,有因：现实的刺激 1、强烈 2、对个体威胁较大 有时：间断或不间断 2个月、6个月 有度：1、痛苦难以自行解脱 2、社会功能受到一定影响 3、泛化,心理冲突的变形与常形,心理冲突常形两个特点： 涉及现实生活中重要事件 它带有明显道德色彩 心理冲突变形相应特点： 它与现实处境无关，涉及生活无关小事；局外人难以理解 不带有明显道德色彩,神经症正常分界评定方法(许又新),病程： 3个月， 短程 评1分 3个月1年，中程 评2分 1年以上 ， 长程 评3分 精神痛苦程度： 轻度，可主动设法摆脱 评1分 中度，须别人帮助或处境改变评2分 重度，几乎完全无法设法摆脱评3分 社会功能： 轻度，能正常工作学习、人际交往微损 评1分 中度，工作学习、交往效率下降，有回避评2分 重度，完全不能工作学习，社交完全回避评3分 总分 3=不诊断神经症;4-5=可疑神经症; 6=神经症,对精神障碍进行系统分类诊断,操作步骤： l 识别主导性症状 心理问题（一般/严重）：情绪烦恼 神经症性症状：感知、情绪障碍 精神病性症状: 思维,幻觉、妄想、行为紊乱。,心理诊断的形成,l 一般心理问题： 与应激相关事件关系密切： 性质, 时间, 程度 ,内容:初始 情绪反应恰当： 冲突,性质:无泛化,强度,持续时间:1月 人格完整： 周围关系 无严重行为障碍： 日常表现,II 严重心理问题诊断,1.刺激激发:强烈现实 2.情绪反应:剧烈 3.持续时间: 2月,6月 4.反应对象:内容泛化 5.社会功能:轻度损害 5.心理冲突:现实性,道德性;1y,心理诊断的形成,l 神经症性心理障碍： 与应激相关事件有关 时间持久 内容多样化 神经症性反应为主既（非危机性也非道德性） 症状多样性 个性因素突出 自控能力降低 症状迁延持久，反复波动； 人格无缺损，但周围关系亲密度降低,心理诊断的形成,l 精神病性心理障碍： 与应激相关事件关系不密切 具有精神病性症状 幻觉、妄想、行为紊乱 行为障碍显著 社会功能缺损。 人格改变 人际关系破坏。,对精神障碍进行系统分类诊断,操作步骤： l 确定其为何种性质的心理障碍 。 v主观世界与客观世界的统一性原则 。 v精神活动的内在协调一致性原则。 v个性的相对稳定性原则,区别诊断三原则,一、正确区分正常的心理活动与异常的精神活动。 一致性原则：心理活动与外界环境协调一致。 1、性质：诱发事件心理活动； 环境因素心理活动； 人际关系心理活动； 2