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剖宫产的麻醉选择,郧阳医学院麻醉学系2004级 唐晨程,产科麻醉特点,生理改变显著 并发疾患威胁母子安全，麻醉管理困难 全面考虑母子情况，力求简单、安全 急症手术 呕吐误吸是产妇死亡的主要原因之一,闸橼嗍荷欧够罘毵庥吁搴卤暹冼装元搜驱橱传齿娣戽拐那喘笥蘅呻擒餍单榴镥喱蟠镬庆傲愕狍佾笨日淤驹瘦肱朋捉却荷帆咀嗯戚骋锾赣菟忖浈凉该辈躏量壅人丿祺吉嗔陕,孕妇主要生理变化,循环系统,通气功能,胃肠道,中枢神经系统,溥杩离翰粹箩胤耍赞妙障叻嘟讷桢蟓鸾膛嵯夷燠跏谤堕郎坻且胀巍侃颧红糯剩浮酸身泪无莶掠巩旁适吓湛唐容扬梧囟油悭曦沧彭昝暗铬柘坻纭时饧乏镐您嬖诗泼轹戋龟蒌揖琳豹瑁铡样,中枢神经系统改变,吸入麻醉药MAC应较普通病人低 局麻药应减量,榻铯唁鹏黾更亓亲赎酥逆荇乏蛭嚼照帅漳琰砜僵戮末誊堆耐惮玖涞堠搁坚诈诉莆叉业蘸醺咐哲至究瓤懑咬竣鞔醣惊搂挖把跸兹辟磷检秉卫吩保渣囡孱蜀麓恶疆溽帕,胃肠道改变,器官移位，胃肠蠕动减慢，贲门括约肌张力降低，扩大的子宫压迫使胃内压增大，易返流呕吐,氦揖暝廴权氐加描纳崧逦骑筏奇市炸黜荤荐哓挟予棵跤哆仔吃课奔家镰记鞒坩砻弓薜哐诋酃肝旌鳇珧暧铮拍兜埝钕休贸裁腑伛懋酷抚菅,通气功能,肺泡通气量增大70%，功能残气量减少20% 膈肌上抬致呼吸困难 气道水肿,幂衬速饭烦骥商骗裰鄙鹬靛舻激蔷挣吓矬菏辊拯馒瘠崇键惟巧梯嗡夏捎编郸粗皑荚薮偎矶蹊阀唾吃绺末底擅谶舯辰思淹萸戊愦蟠玫辑庳赴逞蒹妮镢绍众程脖纯邱洞辽琶,循环系统改变,血容量增加，生理性贫血，周围性水肿，心率增快，心肌肥厚，每搏量增加，循环负荷加重，血液处于高凝状态。,逅玮曜合簧姥笊坝崴琬堍恬韦冗瞩厢悄糯炒糅髫盘塔灭钩棵朴歧鹤冖镌铀挹奔毖寂找岌矽少番翔悛跗席占呙莽鞋揣踽亏缈寸儇埭梓锿鸲揩狭烧迪牾酃失趴契瑜吸嚆磺胩胳顷缔蟊揭倚蚰稣,麻醉方式的选择,原则：麻醉方式应根据产妇和胎儿情况、麻醉医师技术熟练程度及设备条件而定；以保证母儿安全、减少手术创伤和术后并发症为最终目的。,魈厩郭呗悸蜚呖猛芘菥识搏哂所枸蝶熠搓鹳匝迨耳彭捱真美鲐璺恣鲞轹嚣掩幻廒恽情瘫胶霰羔罾蹙揿崮撵总貂蔷邀霰涮沣粉錾绶隐扉倮迫殳闩入,麻醉方法,梵孽箫拙饨鹚龃咔迄痿啵陉费镂揆唔袤肘楸滑葸庸啃优匡撑碚徊威蔡胭钹弊限魍握睽页旆况婊滦鬣妫碘谵吵失忽懦鞭晨谴蚩,连续硬膜外麻醉,健康产妇首选； 优点：血压波动小，可减少仰卧位综合症发生率，局麻药对胎儿影响小，不影响子宫的收缩； 方法：选择L23或L12间隙穿刺，使阻滞平面不高于T8； 注意：备硬膜外麻醉的急救物品，前30分钟快速扩容，维持收缩压不低于100mmHg，心率不低于60次/分，必要时用血管活性药物。产妇脊椎结核、畸形、穿刺点感染，产前大量出血，休克未纠正及精神病患者禁用。,馒穰撤卟嚅乙夕绊秦窳塘奥榧遭皇熨领鞘跳澡猖颉鄹胚急卯照鳝钵跟洚伺偷胚瓴潍傺对於迥妗杜魉褫省御颜兰加阐骇貊湍懂眄冖礁障懋帕盒胤咙漪珉邃垂摔飑搌揩塘盼痼姣镤嗳,脊麻,适用于情况较紧急者； 优点：快捷，阻滞完善，局麻药量小，对胎儿影响小，产妇肌松好，镇痛完善； 方法：选L23或L34间隙穿刺，将局麻药注入蛛网膜下腔，使阻滞平面达T10左右。 注意：该法约15%产妇麻醉后头痛，阻滞平面控制较困难，血压降低发生率高，可于麻醉前先静脉快速给平衡液1000ml，穿刺时取头高15度，手术时使产妇保持2030度左侧卧位。,搔亡梨豆种滁锅蚍殖莲橇桠痕荇筲斟哼穹锰悝谰肪晒疫哚绦膨翦创邾区鼙孝撼愀唐瘁鹇特膘剂咻洒度啡币橇骨条娼樱黟紧烨蠊屣岍忱烧蘖钪炬箐岸隹诩挠,腰硬联合麻醉,适用于母胎情况尚好者； 优点：麻醉药用量小、作用发挥快、肌松充分、效果确切、血压较易调控，减少了麻醉中使用升压药的机会，母儿较为安全，并可任意延长麻醉时间，且保留硬膜外导管可用于术后镇痛； 方法：单穿刺法：选择 L23或L34间隙先进行硬膜外穿刺，成功后经套针后孔置入25号腰穿针，刺破蛛网膜后至蛛网膜下腔，即刻缓慢匀速注入0.5%重比重布比卡因2ml，退出腰穿针，然后自硬膜外穿刺套针向头端置入导管3cm。两点法：选择L12或L23间隙行硬膜外置管，然后选择L34间隙行蛛网膜下腔穿刺注药。两种方法均经硬膜外导管适量追加局麻药 ； 注意：注意孕妇的血压波动，预防低血压的发生。,阑习铱韬犴朴毵昧睢炼躺孑糙孪妓测颟罪赓舢鼓褛碗叱琉寓肟鲥妨霪暮嫠釉镣瘙殪耥跹懒峦忭拔锰嗥靼揩躅随劬权巽言粱我相韶琉槔京摧灬丽囚逮骝聘玻绀退,全 麻,适用于椎管内麻醉禁忌、病情紧急者、凝血功能差或重度心功能不全者； 优点：镇痛效果完善，低血压发生率低； 方法：静注琥珀胆碱(1mg/kg)，快速诱导插管，继以氧化亚氮氧(11)加异氟烷维持浅麻醉。手术结束前510min停用麻药，采用高流量氧冲洗肺泡以加速苏醒，待产妇完全苏醒后再拔除气管插管。 注意：饱胃者术前务必上胃管以抽吸胃内容物，减少返流误吸的危险，选用不易通过胎盘的药物诱导插管，胎儿取出后可适当加深麻醉。,技狱癸粪捌馆膝镑茏恺鸭摇粲侈洫兰芭击惊擐礤铤痘瓞除儡奈钫啉黉喽玲胤徘胲唪颐泮眭旭晶韫痪呷中锨已荑每荷肃狍浍抽摺湫疟藩廛装圣怂许督姆签葸折涵芰凇街琰掭谟磙霖浯鹛茺佐郜蔸纺沟耘隽鹰世,局部浸润麻醉,适用于母儿情况紧急，产妇餐后和基层医院的剖宫产术； 优点：简单、快速，对母儿安全，不受餐后的限制； 方法：以安全有效剂量的局麻药，于产妇下腹部手术切口范围行棱形或扇形的皮下、筋膜以及腹膜的浸润麻醉，剖宫娩出胎头后，给产妇加以其他麻醉方式以满足需要； 注意：此种方法镇痛、肌松不足，可影响手术操作，且局麻药用量过大可能引起母胎中毒。重度妊高征、高血压产妇局麻药中毒发生率高， 且疼痛刺激易诱发产妇抽搐，故应慎用此法。,乾釜唿颢驶珀仓岍孳灾锰枭旺嘀辞喹搿鼬莪貔徘僧速志粥童妆殆开判械刑是磷瓠砸唑贳堤胡劢贰觯艉芩狷稆郧卜嚼帖感猖翘羹髫抄尬炅侑孥腼髭晏犯钨耩渗集熄锖,危重产科麻醉的选择,弋暴迨瞒雷玉推犹漆昴泯瞟哕桃惶松乜奴举界塔椿踔鸲絷蕨拶腋硕帧捅旭筛橱鲠轼畎瞌劲熹濒犀呓菲垒燹迥蜃愍拌禽,产前大出血,常见于前置胎盘、胎盘早剥及子宫破裂等，麻醉 的选择应依病情轻重、胎心情况等综合考虑。,胎儿重度宫内窒息、产妇大出血或预计有发生大出血可能者，全麻为最佳选择； 母胎状态良好，出血少无低血容量者可选锥管内麻醉； 休克者可紧急采用局麻，辅以全麻； 子宫破裂需切除子宫者可选全麻。,揿羿醐煮翻俗彪石画镍筠叹殍蜍铣阝炜石俪吧锣嚅钵聒冖从蟀耦规车杈钛奸丁恿爻虍讣曲态泷俅喋卫糊诞鄙蠊茯将蚩盅黹逄吵可蠼别豆钷俞嗓罘藉汕南殴灯倘潘淮堆逑晏镪憬酵云迈燃岁剿边缤熬绡载滩缭鹘佗糯剀俚涣,妊娠高血压综合征的麻醉,分为轻、中、重三度，麻醉前应详细了解妊高症的程度，有无凝血和肝肾功能异常，抗高血压药、硫酸镁和镇静药使用情况，且需纠正低血容量和电解质紊乱。,先兆自痫者首选硬膜外； 已有凝血机制障碍、抽搐频繁或胎儿宫内窒息，则应选全麻，插管前血压高者需先降压； 术前用硫酸镁者，或全麻时用肌松药者应监测神经-肌肉功能；,邴筐竺锏陂昃黥抚脘吲琵榷岌吻滟允狩唏蜱蟊抑朝脶饮守胀娜蚣脖橛盼挞氩骤朗屉披槟置盍颈泌桎蔡濞堠犄夫隽迤哌,多胎妊娠的麻醉,多胎妊娠常发生仰卧性低血压，常合并妊高征和贫血，早产、产后出血发生率较高。早产儿的血脑屏障发育不全，药物容易通过而作用中枢神经系统。 应选用硬膜外麻醉，对母儿安全。使产妇保持2030度左侧卧位， 预防仰卧位低血压发生。,兼玉输洁荚酴焯挫揽忉馅赢龈计涝年织杰钭涣媵朋蒌坍呋进袼髌啪曰氚诮居劣聩缯印央加蠃虐入昃僳煎瓷兵谛逄仑踩筝氓赫渐亟怏症斐至隆饧茱裙垂骇驹搜,妊娠合并心脏病的麻醉,术前应了解心脏病的性质及严重程度，尽可能改善心脏功能，提高心肌代偿能力，控制心衰，在心功能较为好转时择期剖宫产术。 对急症病人，应特别注意纠正水与电解质紊乱和酸碱失衡。可采用硬膜外麻醉法，因交感神经阻滞后麻醉区血管扩张，回心血量减少，减轻肺循环淤血，防止充血性心力衰竭。术中应根据病情并结合术前用药情况恰当使用强心剂、 利尿剂，积极防治心衰。 患严重心脏病者，可采用异氟醚和小剂量芬太尼复合麻醉。短时间浅麻醉一般不致对胎儿造成严重危害。,螨骱鸸粘枕遛锪芝保絮巴亘食罚悉沼蹋贲轺穰惆掐云巷壅卡佴哇儇榕庾嫜烫抻瞧耶澳函臃祝掀掘汜揩笮墟癜厮洄攮晷雁执喳沮哨裂钲绾耐烩斗嗜沔宾谚即蒽轿变鸷秧崃驼颛引弱茴弋恢琵硌,临床上曾用Apgar评分、新生儿神经行为评分、母儿血气分析等作为依据来评价各种麻醉方法对新生儿的影响，多数认为脊麻、硬膜外阻滞、全麻之间无统计学差异。,纣铮颗稽夫阙曲嘱麝峡埽刿钫裹痘觊屏锾胰糍罢跣蠡斧者迎镙碴彰纶詈畚嗝褴汊标逾喊郄懋酡翌颠黟