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疼痛治疗学教学大纲Rehabilitation medicine（供成都医学院公共选修课用）前 言疼痛医学(Painclinic)，是与诸多学科融合而成的一门新兴边缘学科。疼痛专科已正式列入医疗建制，但医生不了解疼痛医学的现象也不少见，不少人还停留在“疼痛只是一种症状”的旧观念上，其实疼痛有关神经解剖学、生理学、化物化学、病理学、病理生理学、药理学、临理学、临床医学各专业、康复医学、社会医学、预防医学、以及医学心理学等诸领域。疼痛治疗手段也日渐丰富，涉及药物、微创、物理治疗、心理治疗等。通过该课程学习，拓宽学生对疼痛的基础理论、各专科主要疾病的疼痛特征和机制、疼痛的各种治疗原则的认识，有助于临床医学、康复治疗学、预防医学、护理学、全科医学、心理学、麻醉学等专业同学完善知识结构、了解疼痛医学新进展、开阔视野。本课程需要人体解剖学、生理学相关知识作基础。本大纲根据编选教材康复治疗学编写。课堂讲授、讨论、计算机多媒体及临床示教相结合。本大纲供成都医学院公共选修课用，内容分掌握（必须深刻理解、记忆和融会贯通）、熟悉（理解概念和意义）、了解三部分，学生要按上述要求学习掌握。本课程课堂教学30学时，见习示教6学时。本课程为学生理论课考核采用综述、笔答考试方式为主，总成绩平时出勤占5，平时作业占35，课终考核占60。参考学时分配内容理论学时数实验学时数 疼痛医学的历史、现状及未来疼痛医学的概念、分类疼痛的解剖学基础疼痛的神经生物学机制疼痛心理学疼痛评估电生理诊断疼痛的推拿治疗疼痛的康复治疗疼痛的药物治疗疼痛的神经阻滞疗法疼痛的微创介入手术治疗333333303330000000030003合计306第一章：疼痛医学的历史、现状及未来目的要求 了解疼痛医学的历史 了解疼痛医学在中国的发展 熟悉疼痛医学的现状教学内容1、疼痛医学的历史2、疼痛医学在中国的发展。3、疼痛医学的现状。4、韩济生介绍5、中华疼痛医学会介绍。第二章疼痛医学的概念、分类目的要求了解疼痛医学的概念、疼痛诊疗的范畴熟悉疼痛医学的分类、疼痛的分级教学内容1、对疼痛下定义一直是个困难而广受争议的问题。1979年，国际疼痛研究协会（international association for the study of pain, IASP）对疼痛提出了以下定义：“与组织损伤和潜在的组织或类似的损伤有关的一种不愉快的感觉和情绪体验”。2、疼痛学相关的名词和术语。3、疼痛的分类，五轴分类法。4、疼痛的分级。第三章疼痛的解剖学基础目的要求了解外周结构、躯体性疼痛分类、脊髓、脑干疼痛系统、丘脑、内囊、大脑皮层、下传通路与疼痛的相关性。教学内容1、疼痛的外周结构2、躯体性疼痛分类3、脊髓、脑干疼痛系统、丘脑、内囊、大脑皮层4、下传通路与疼痛第四章 疼痛的神经生物学机制目的要求解急性和慢性疼痛、初级传入和外周刺激、触诱发痛和痛觉过敏、外周损伤部位的治疗性干预、脊髓及其以上结构的神经生物学机制、调节伤害性传递的干预方法。教学内容1、解急性和慢性疼痛2、初级传入和外周刺激3、触诱发痛和痛觉过敏4、外周损伤部位的治疗性干预5、脊髓及其以上结构的神经生物学机制6、调节伤害性传递的干预方法第五章 疼痛心理学目的要求了解疼痛理论，疼痛相关心理学理论、心理因素教学内容1、疼痛理论1）闸门控制学说2）生物心理社会模式2、心理学理论1）学习/条件反射2）操作式条件反射3）经典性条件反射4）社会学习理论3、心理因素1）情感过程2）人格因素3）认知过程4）信念5）自我观念和结果预期6）应对7）认知错误4、结论第六章 疼痛评估目的要求 了解病史采集。熟悉影像学及实验学检查、疼痛评定。教学内容1、病史采集1）主诉和相关症状2）症状持续的时间3）疼痛的部位4）疼痛的性质/描述5）损伤的机制6）促进或加重因素7）缓解因素8）系统回顾9）既往史、药物史、过敏史、家族史、社会关系史10）工作经历2、心理评估3、影像学及实验学检查4、疼痛评定第七章 电生理诊断目的要求 了解肌电图、静息肌肉、自主性肌肉收缩、神经传导检查熟悉特殊疾病的电诊断学检查1）神经根病变2）神经卡压综合征3）多发性周围神经病变4）肌性病变教学内容1、肌电图2、静息肌肉3、自主性肌肉收缩4、神经传导检查5、特殊疾病的电诊断学检查1）神经根病变2）神经卡压综合征3）多发性周围神经病变4）肌性病变6、临床应用7、举例第八章 疼痛的推拿治疗目的要求 了解推拿疗法的安慰剂效应、推拿疗法的治疗损伤、推拿疗法的类型、推拿疗法的证据。 熟悉推拿疗效的持续时间、推拿疗法治疗非脊柱性疾病、推拿疗法治疗的理论基础、推拿疗法治疗的安全性。 掌握推拿疗法治疗腰腿痛、颈部疼痛、头痛。教学内容1、推拿疗法的安慰剂效应2、推拿疗法的治疗损伤3、推拿疗法的类型4、推拿疗法的证据5、推拿疗法治疗腰腿痛6、推拿疗法治疗颈部疼痛7、推拿疗法治疗头痛8、推拿疗效的持续时间9、推拿疗法治疗非脊柱性疾病10、推拿疗法治疗的理论基础11、推拿疗法治疗的安全性第九章 疼痛的康复治疗目的要求 了解生物心理社会医学模式中医疗实践的基本要求、生物心理社会医学评估。 熟悉康复评估、临床访谈、疼痛和功能的临床评估。 掌握康复疗法1）健康教育2）运动调节3）锻炼和运动4）物理疗法。教学内容1、生物心理社会医学模式中医疗实践的基本要求2、生物心理社会医学评估1）康复评估2）临床访谈3）疼痛和功能的临床评估3、康复疗法1）健康教育2）运动调节3）锻炼和运动4）物理疗法4、结论第十章 疼痛的药物治疗目的要求 了解疼痛的药物治疗 熟悉主流药物治疗理论 掌握全身给药教学内容1、药物治疗是疼痛治疗的最基本、最常用的方法。 1）常用的镇痛治疗药物有：麻醉性镇痛药，如吗啡、羟考酮、可待因、美沙酮、芬太尼、哌替啶、丁丙诺啡。2）非麻醉性镇痛药：曲马多（tramadol）可乐定氯胺酮维生素高乌甲素3）非甾体抗炎药（ NSAIDs）：常用药物有吲朵美辛、氯诺昔康、布洛芬、吡罗昔康、双氯芬酸纳、低剂量阿司匹林、美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布。4）糖皮质激素类药：常用药物有地塞米松、甲基泼尼松龙、倍他米松、曲安奈德。 5）局部麻醉药：局部麻醉药（local anesthetic）是在适当的浓度下局部应用于神经末梢或神经干，可逆地阻断神经冲动的产生和传导的药物。在疼痛治疗中，局部麻醉药主要用于神经阻滞疗法。常用药物利多卡因 、布比卡因 、罗哌卡因、左旋布比卡因 。6）抗抑郁、抗癫痫与神经安定药阿米替林、多虑平、帕罗西丁卡马西平(carbamazepine)、拉莫三嗪(lamotri-gine)和加巴喷丁 （abapentin) ；吩噻嗪类、硫杂蒽类和丁酰苯类。对三环类抗抑郁药无效的慢性疼痛有缓解症状的作用；对精神性疾病引起的疼痛效果最好；对癌性疼痛也有效。2、全身给药的方法1）口服给药口服给药是简单、非侵入性、患者易于接受和大多数场合有效且患者愿意接受的方法。除重度疼痛和有恶心呕吐、胃排空延迟、药物吸收不良等情况，口服禁忌证很少。在胃排空延迟的患者，多次服药导致药物蓄积在胃内，一旦恢复正常的胃排空大量药物进入小肠可导致出现严重副作用的危险。药物的吸收，口服的剂型（片剂或水剂，控缓释或速释）和生物利用度（与药物经门静脉吸收，经肝脏首过代谢相关）是口服给药需掌握的基本参数。 2）静脉给药分为间断静脉给药（推注给药）和持续静脉给药。在中到重度疼痛间断静脉给药可避免药物吸收不确定的因素，达到迅速滴定阿片药的药效的目的，通常采用的方法为吗啡23 mg静脉推注，锁定时间1015 分钟，在从未使用过阿片类药的慢性疼痛和老年人推注剂量可酌情降为12 mg。单位时间内如46 小时达到满意止痛的阿片剂量可换算成24 小时静脉注射、口服或硬膜外剂量。曲马多静脉注射剂量稍大极易导致恶心呕吐和头晕，故在手术后镇痛患者常将负荷剂量（13 mg/kg）在手术中给予。阿片类药物连续给药约4个半周期即达到稳定的血药浓度。连续给药的优点是避免了药物的峰剂量和峰作用，但在疼痛强度发生变化时不能及时达到止痛作用，增加剂量又可能导致延迟性呼吸抑制。有研究表明与PCA方法比，持续静脉注射的呼吸抑制发生率要高出34倍。选择性COX2抑制剂塞莱昔布（paracoxib）2040 mg或对乙酰氨基酚1 000 mg或氯诺昔康1624 mg或氟比洛芬酯100200 mg是目前国内常用的静脉注射剂型。由于口服NSAIDs生物利用度高且起效时间和副作用与静脉注射相差无几，故静脉给药多用于口服困难的情况下。3）肌肉和皮下注射给药皮下注射阿片类药治疗中到重度疼痛是较常用的方法，但循环不佳时吸收受影响可影响治疗效果。在儿童皮下注射和肌内注射的起效时间、止痛时间和副作用几无差别，但经皮下导管持续注药更容易被患者和医师所接受。肌内注射阿片类药物止痛是“老”方法，但不能避免呼吸抑制的发生，呼吸频率也不是阿片过量的可靠指征，应仔细评估注药后的呼吸频率、呼吸幅度、脉搏氧饱和度和意识状态。由于在急性疼痛时治疗效果不及静脉PCA或硬膜外PCA，在慢性疼痛治疗时不易维持稳定的止痛，故肌内注射镇痛药的方法使用日趋减少。4）直肠给药在其他途径不能采用时可寻求直肠给药，药物经直肠黏膜下静脉丛进入前、中和上直肠静脉，不经过门静脉，避免了肝脏的首过效应。主要的缺陷是吸收率不够稳定以及有直肠刺激和患者的接受程度较低，禁忌证包括直肠损伤、免疫抑制、近期直肠手术。直肠给予阿片类药物和非甾类抗炎药所导致的恶心呕吐，困倦或肾脏损害不依赖于给药途径。直肠给药起效常较慢，作用也较弱。5）经皮给药芬太尼和丁丙诺啡都为小分子量，脂溶性高的阿片类药物，是目前仅有的两种经皮给药镇痛药剂型。芬太尼透皮贴剂是治疗慢性疼痛和癌痛的常用药，由于制剂采用基质型（骨架分散型）或采用控释膜和贮池，起效和失效均较慢，维持时间较长，达到血液峰浓度需612 小时或1214 小时，维持作用为72 小时，去除贴剂后终末半周期1325 小时，平均17 小时。由于起效慢，不能快速滴定剂量，不适用急性疼痛治疗。局部皮肤应用布洛芬、酮洛芬和双氯芬酸可治疗局部软组织创伤引起的疼痛。6）经黏膜给药经鼻黏膜、舌下、肺或阴道给药，药物可快速吸收进入血液循环，无肝脏首过作用。鼻黏膜有药物代谢酶，但代谢能力较低，临床意义尚不确定。为避免药物从咽部流失，给药量不得超过150微升/次。黏膜给药的生物利用度和血液峰值时间如下：芬太尼71%和5 分钟，舒芬太尼78%和10 分钟，阿芬太尼65%和9 分钟，布洛托啡71%和5 分钟，羟考酮46%和25 分钟，丁丙诺啡48%和30 分钟，羟可酮12 mg分别为20分钟和23 分钟，生物利用度仅55%。在儿童有采用diamophine患者自控经鼻给药，0.1 mg/kg经鼻黏膜PCA较肌内0.2 mg /kg吗啡有相同效果。鼻部刺激、充血、嗅觉减低是短时间出现的副作用，也可出现阿片类药物共同的副作用，现在的文献尚不支持采用经鼻经药PCA的方法。舌下给丁丙诺啡含片的生物利用度为30%35%，作用时间长（半衰期35 小时）。在腹部手术后舌下0.4 mg丁丙诺啡的止痛作用与肌内注射10 mg吗啡的止痛作用相当。口服经黏膜吸收的枸橼酸芬太尼棒棒糖生物利用度约52%，45 分钟起效，22 分钟作用可达血液峰浓度，由于给药剂量难以调控，现在主要适用于慢性疼痛的爆发痛和儿童止痛。吗啡和芬太尼可通过表面积大，渗透性强，血流量高的肺循环吸收，用普通雾化器雾化吗啡，生物利用度仅5%，需10 分钟起效，但若用特殊的吸入装置，生物利用度可达到95%100%，芬太尼的生物利用度也可达到几乎100%。临床上经肺给药的循证医学报告仍不够充分。3、三阶梯理论第十一章 疼痛的神经阻滞疗法目的要求了解神经阻滞治疗、局部注射疗法教学内容1、神经阻滞疗法（nerve block therapy）-利用麻醉学中神经阻滞方法达到解除疼痛、改善血液循环、治疗疾病。其包括：脑神经及其分支阻滞，神经节阻滞，神经丛、神经干及其分支阻滞、硬膜外腔阻滞、骶管阻滞、蛛网膜下腔阻滞、末梢神经阻滞等治疗方法。2、神经阻滞疗法的作用机制3、神经阻滞疗法的适应证与禁忌证4、举例：三叉神经分支阻滞(trigeminal nerve block)、面神经阻滞（facial nerve block）、舌咽神经阻滞（glossopharyngeal nerve block）、星状神经节阻滞（stellate ganglion block, SGB）、半月神经节阻滞（gasserian ganglion block）、腰交感神经节阻滞（Lumbar sympathetic ganglion block）第十一章 疼痛的微创介入手术治疗目的要求 了解椎旁及椎间孔微创介入治疗术、臭氧介入治疗、射频介入治疗、激光介入治疗、胶原酶化学溶解教学内容1、椎旁及椎间孔微创介入治疗术2、臭氧介入治疗3、射频介入治疗4、激光介入治疗5、胶原酶化学溶解附：常用英文词汇表康复rehabilitation康复医学rehabilitation medicine残疾disability物理因子physical agent康复评定 rehabilitation evaluation and assessment 关节活动范围range of motion，ROM日常生活活动 activities