台盐实业股份有限公司八十九年度研究发展专题.doc

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反之鈉過量會造成心血管失調、高血壓、水腫、精神混亂。鉀的功能則包括: 維持蛋白質與碳水化合物的代謝、維持水平衡、使滲透壓正常、酸鹼平衡、調節肌肉活性。缺乏鉀會造成體液與電解質不平衡、組織崩解; 反之鉀過量會造成腎衰竭、嚴重脫水(9)。考古資料顯示史前人類的飲食中鈉含量低（不到10毫摩爾）鉀含量高（大於200毫摩爾）（10-11），和現今以打獵為生的一些部落民族相仿（12）。可能由於過去史前人類長期的食用這種飲食，人之生理系統發展成傾向於節約鈉、排泄鉀的狀況。僅在過去幾千年內，由於人類文明進步，鹽成了重要的經濟物資，人類每天鹽的攝取量由一天1到10毫摩爾增加為100到400毫摩爾，這段時間裡鉀的攝取量由於果蔬的攝入減少而劇減，由過去的100200毫摩爾減少到目前的3080毫摩爾。人類的生理系統無法在幾千年的時間裡調適成能適應高鈉低鉀的飲食情形。流行病學研究、動物學及人體實驗都顯示高血壓的發生和高鈉、低鉀飲食的攝入有相當的關係。鈉與血壓的關係鉀減少心臟血管疾病的保護作用的可能機轉包括: 1)鉀抑制血管內皮細胞與巨嗜細胞的自由基的形成; 2)鉀抑制血管平滑肌的增生; 3)鉀抑制血小板凝集與動脈栓塞; 4)鉀造成腎血管阻力並增加腎小球濾過速率。儘管綜合橫斷面人群研究(across population)可能有些干擾因子未測量，或人群中研究(within population)可能沒有足夠統計檢定力(statistical power)或regression-dilution bias（因個人每天攝取鈉的變異），Elliott (13)綜合了幾個population-based的橫斷面研究，仍發現24-小時尿中每增加100毫摩爾，不管舒張壓或收縮壓都有顯著增加（表一）。表一、24-小時尿中鈉含量和血壓值的關係（資料來源: Elliot, 1991）人數收縮壓舒張壓（每100毫摩爾血壓改變量）男性 70991.8 mmHg1.6 mmHg女性 61364.8 mmHg2.0 mmHg男性和女性125033.7 mmHg2.0 mmHgWhelton等人在Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly(TONE)（14）中將6080歲的高血壓病人隨機分配到減鈉、減重（針對肥胖病人）、減鈉和減重或傳統治療法，經過15到36個月的追蹤，發現減鈉病人之高血壓或心臟血管疾病之發生率較一般療法低3040，若是肥胖之病人，減鈉加上減重的效果更是明顯，其高血壓或心臟血管疾病發生之機率幾乎是一般療法的一半（OR0.47，p 0.001）。這結果比Cutler等人（15）或Midgley等人(16)所綜合過去在研究的結果好，可能是老人的反應比較明顯（14, 17）。Cutler等人（15）綜合了23個隨機分組臨床試驗研究的結果發現，減鈉可顯著的降低高血壓患者及正常血壓者的血壓值，其綜合效應是收縮壓平均下降2.90.8豪米汞柱，舒張壓平均下降1.60.5 豪米汞柱，並有劑量效應之顯現。1986 年，Grobbee and Hofman 集合13個隨機介入研究(randomized intervention studies) ，利用 meta-analysis 方法，發現降低鈉的攝取對收縮壓(systolic blood pressure, SBP) 有顯著效果，可降低 SBP 3.6 mm Hg，對舒張壓(diastolic blood pressure, DBP) 的影響則較低，可降DBP 2.0 mm Hg，但未達統計效力(18)。第二個 meta-analysis 是 1991年所進行，Culter 等人分析28個隨機研究的族群(其中11個來至Grobbee and Hofman的研究)，發現降低鈉的攝取，對高血壓病人可以降低 SBP/DBP 4.0/2.5 mm Hg，而對非高血壓病人的效果是降低 1.0/0.2 mm Hg(19)。同樣在 1991 年，第三個meta-analysis 分析30個隨機研究(其中10個來至Grobbee and Hofman，20個來至Culter 等人的研究)，以及48個非隨機研究，發現，降低鈉的攝取(以尿液中鈉的排除 100mmole/24 h的量測)，可降低血壓 6.6-10/3.6-5 mm Hg，其效果並與年齡有關(20)。1996年 Midgley 等人對53隨機研究(其中10個來至Grobbee and Hofman，16個來至Culter 等人，21個來至Law等的研究) 的 meta-analysis顯示: 降低鈉的攝取，對高血壓病人可以降低 SBP/DBP 3.7/0.9 mm Hg，而對非高血壓病人的效果是降低 1.0/0.1 mm Hg(21)。1998年Graudal等人則收集了1966 年至1997年12月的MEDLINE相關資料進行研究，顯示: 降低鈉的攝取，對高血壓病人可以降低 SBP/DBP 3.9/1.9 mm Hg (22)食鹽的攝取除對血壓(SBP, MBP, DBP) 有影響外，對心跳亦有所影響，長期而言會對左心室(left ventricle, LV) 及體動脈(systemic aeteries, SA) 造成負擔，對 HR x SBP (or MBP) 的影響，自然大過單獨血壓本身(23)。另有研究指出病人之前未接受降血壓藥物的治療，其對飲食控制計畫的降血壓反應較佳(24); 對飲食中鈉/鉀的在血壓上的感受性，會隨年齡的增加而增加(17)。但許多人群內的研究不能顯示個人的血壓和鹽的攝取量有相關，其主要原因是鹽的攝取量相當難評估，誤差很大所致（25, 26）。然而在台灣、中國大陸等鹽攝取量高且變化大的地區，血壓和鹽的關係就顯而易見（27-29）。然而最強有力的證據其實來自各國的民眾血壓隨年紀老化而上升的趨勢不一致的情形，在不使用鹽的社會，人們的血壓不隨年齡而上升，而在使用鹽烹飪的社會，人們的血壓會隨年齡之增加而升高。一些移民研究也提出了相當有說服力的證據，比如說非洲的部落土著移居至城市後，一部份人血壓顯著升高（30-31）。鉀和血壓的關係流行病學研究顯示飲食中的鉀含量的不足會增加高血壓罹患的危險性，資料顯示鉀攝取不足的人群的平均血壓較高且高血壓的盛行率也較高（32-36）。但由於鉀不足的地區，通常鈉的攝取較高，相反的鉀攝取多的地方，鈉的攝取就較低，所以鉀和血壓的關係是否真的因鉀而起，尚難證實。在過去日本鄉下（35, 36），鈉的攝取普遍很高，而農村民眾的血壓較漁村的民眾低，農村的鉀攝取量較漁村為高。美國國家健康及營養調查（NHANES I）和跨國合作計畫Intersalt也發現個人的血壓可能部份受到鉀的影響（37-39）。 等人於1997年進行 33個隨機研究的 meta-analysis，如表三 所示，結果顯示: 增加鉀的攝取可降低SBP/DBP 3.11/1.97 mm Hg，且其降壓效果在有同時高鈉攝取的族群更加明顯(40)。鉀和腦中風的關係許多不同形式的證據都認為鉀不但扮演降血壓的角色，同時也可改變罹患心臟血管的危險性及得病的程度。Meneely等人於1950年代（41, 42）及Tobian 等人在1980年代（43, 44）都藉由動物實驗顯示添加鉀可預防腎臟血管、腎絲球、腎小管的損傷，減少腦溢血的機率，延長壽命。在兔子腎型高血壓模式裡，也發現添加鉀可預防Petechial出血（45）。Gordon 和 Drury（45）提出鉀可保護血管完整性的假說。Sugimoto 等人（46）發現高鉀飲食可減少易中風高血壓老鼠的血管壁損傷，同時可保存血管內皮的鬆弛性。Sugimoto等人（47）的另一項研究顯示高鉀食物可抑制動脈壁增厚。Khaw 和 Barett-Connors (48) 以居住在南加州的859名老人，研究鉀的攝取量和中風的死亡的相關。發現每增加10豪摩爾鉀的攝取，中風的死亡率下降40%；而這樣小幅度的增加鉀，僅能下降血壓約1豪米汞柱。顯然以此研究結果來看鉀的保護作用在中風防治上遠比降血壓來的大。經濟評估的目的由於資源的有限，不同需求之間存在排擠效應，所以我們必須作選擇，而資源亦有不同的使用方式(Alternative Uses)，所以我們可以作選擇。因此，研究某項醫療對策在不同措施間的花費(Cost)及結果(outcomes)，可以進行不同介入方式間的經濟評估(Economic Assessment)，而後可做最適當的資源配置(Pareto-Optimal Resource Allocation) (50)。然後藉由形成共識、制定法規、執行政策，選擇最適當的預防與治療方式，或藉由教育宣導等措施，來改變個人的不良行為，進而促進個人及社會的健康，及/或控制醫療費用的成本(50, 51)。經濟評估的應用經濟評估在健康與醫療上的應用近年來深受重視，其應用範圍很廣，包括:疾病預防、篩檢、藥物治療、預防接種、外科手術、診斷、健康教育、區域照護、組織照護等，都有人進行相關研究，其臨床領域亦涵蓋各醫療專科(52)。經濟評估的結果，雖不全然反應在決策制定上，但絕對是決策時不可或缺的重要參考(53)。經濟評估的方法經濟評估的方法很多，如依據是否同時探討成本(投入)與結果(產出)，以及是否比較兩個以上方案，可以區分經濟評估的種類如表四 所示。欲有效提供決策的參考，同時探討成本(投入)與結果(產出)，及比較兩個以上方案，是比較周詳而較常被應用的方法，其中最低成本分析(Cost Minimization Analysis)、成本效果分析(Cost Effectiveness Analysis, CEA)、成本效益分析(Cost Benefit Analysis)、成本效用分析(Cost Utility Analysis) 是最常被應用的方法，不同方法間有其比較適用的試驗設計與使用時機(50, 53)。生命預期與生命價值人的生命預期，可以下列四種計算(60):1. Potential years of life lost確定一個潛在的生命的極限，以此潛在的生命的極限減掉死亡的年齡即可。2. Period expected years of life lost使用當地每一年齡的平均餘齡，作為估算在每一年齡死亡的生命損失的時間。3. Cohort expected years of life lost以每一年齡的世代平均餘齡(cohort life expectancy)來估算，此估算是根據過去 mortality decline 的patterns，所以比 period life expectancies 更接近事實。尤其在high mortality populations 其mortality decline 是可以被預期的，此時由period 或cohort expected years of life lost來計算，其間差異會較大。4. Standard expected years of life lost世代平均餘齡的方法cohort expectation approach同時考慮: 自然平等的潛在生命損失的方法Egalitarian nature of t he potential years of life lost method至於所選用的潛在出生時的生命預期，是以目前所觀察到最高生命預期的國家，即日本女性 82.5歲為標準。有學者提到成本效果研究中所獲得生命年數的增加(the life years gained)，應依據其隨時間風險的降低來進行扣除，另生命年數的增加(the life years gained)其價值原本就應依時間有其折扣率(61)。心血管疾病防治的成本效果分析心血管疾病防治的成本效果分析大都集中在藥物治療上(56-58)。例如在藥物治療效果方面，1994年Insua 等研究15,559位年齡大於59歲的高血壓病人，結果發現: 治療組病人在所有原因的死亡率下降12%，中風死亡率下降36%，冠心病死亡率下降25%，但其效果在最大年齡族群有趨緩的趨勢(56)。WOSCOPS(57)進行多國pravastin 預防心血管疾病的成本效果研究，發現所有參與研究國家，其成本效果比小於$25,000/獲得一生命年數。Anderson 等則比較兩種不同降血壓藥物的作用，結果顯示felodipine-metroprolol 組每一mmHg 血壓的下降與每一病人達到目標縮收壓值，其成本比enalapril分別下降 40%與34%(58)。飲食介入心血管疾病防治的成本效果分析的研究很少，Johannesson (59) 比較在患有輕度高血壓的肥胖病人，其飲食與藥物介入的健康-經濟比較，結果藥物治療在其五個成本效用模擬中的三個比飲食介入為佳。飲食介入心血管疾病防治的成本效果分析的研究很少主要原因是: 低鈉鹽介入的觀察期不夠長。因此，目前未有足夠支持低鈉鹽作為一般使用的證據，降低鈉攝取只成為降血壓的補充療法(Supplementary treatment)。正如Niels指出，未來減鈉對血壓與代謝影響的長期研究，與直接明確的終點(end points)如致死率與存活率等評估，才可能釐清減鈉效果的不一致性(22)，也才能進一步分析飲食介入心血管疾病防治的成本效果。以含氯化鉀之低鈉鹽為減鈉的變通辦法過去的減鈉教育多半採用營養教育的方式，在實際執行減鈉的工作時，遭遇到的困難是不易改變人的嗜鹹口味。在西方國家使用的方法是以營養教育教導個人如何選擇含低鈉的食物，並減少使用鹽罐灑鹽的頻率，個案必須在生活習慣上做很大幅的修改，因而非常的昂貴、費時、成效不定。這種方法在我們的社會更不容易有果效，因為中國飲食中百分之八十的鈉來自烹飪時加入的鹽、味精、醬油、及其他調味醬（65）。所以有效的減鈉法必須從烹飪用鹽著手。使用含氯化鉀低鈉鹽前期研究成果廚房低鈉鹽飲食介入從民國84年10月17日起，故資料收集時間為民國84年10月17日至民國88年6月20日，有將近三年半的時間。研究並以低鈉鹽介入後期中(120天)之資料收集做為分界，而將低鈉鹽介入前與介入後期中(120天)，兩次資料收集都有參與，且資料齊全者定義為附屬研究(Sub-study)，附屬研究包括實驗組248人、對照組391人。在附屬研究時期(介入120天)，當實驗組每天攝取鈉量佔對照組的73.1%，即實驗組每天自調味料與醬菜中少攝取鈉量26.9%，並考慮季節對血壓的影響，而以基線資料與介入後進行血壓的比較時，發現實驗組比對照組收縮壓顯著下降了7.58mmHg(p=0.0022)，在縮收壓的下降部份則未達顯著差異(66)。而所有介入對象定義為整體研究，包括實驗組（即食用低鈉鹽）有810人，對照組有1488人，兩組人進入研究的平均年齡都在75歲左右，平均追蹤天數是略多於兩年，在810位食用低鈉鹽的榮民中有149人死亡，其中有17人（2.1）死於心臟血管疾病，而對照組（1488人）有289人死亡，其中57人（2.5）死於心臟血管疾病，若以等比危險模式(Proportional Hazard Model)考慮時間因素，則使用低鈉鹽的老榮民死於心臟血管相關疾病的風險是對照組的百分之52 （p=0.02），但兩組間總的死亡率或死於非心臟血管疾病者之差異未達統計顯著水準(67)。目前對於低鈉鹽介入的研究，很少進行其成本效果分析，最主要的原因是介入的時間不夠長，無法在效果上取得明確的證據。本研究介入長達三年以上的時間，初步證實在心臟血管相關疾病死亡率上有明顯的下降，值得進一步探討其成本效果，並探究介入時間與其它因子對低鈉鹽介入成本效果的影響。研究假設本研究依據國內外文獻探討結果，提出以來假設:1. 含氯化鉀低鈉鹽對老年族群心血管疾病的預防與治療具有效果，其效果為低鈉與鉀添加的整體效果，包括血壓降低、預防中風等等。2. 含氯化鉀低鈉鹽對老年族群心血管疾病防治的效果，在長期追蹤下會反應在心血管疾病致死率下降、預期壽命延長、心血管疾病住院次數及日數下降、醫療費用下降等方面。3. 可以健保資料等，推估台灣老年族群長期使用含氯化鉀低鈉鹽的成本效果。研 究 目 的本研究是少數以含氯化鉀低鈉鹽進行長期介入的老人研究，至今約進行三年半，每日提供約10克的含氯化鉀低鈉鹽給老人使用，進行長期使用含氯化鉀低鈉鹽來取代一般食鹽，對老年人之心臟血管相關疾病死亡率下降的成本效果分析。本研究將觀察食用含氯化鉀低鈉鹽來取代一般食鹽，其所增加的成本費用，及對老年人之心臟血管相關疾病死亡率、平均餘齡、心血管疾病之住院次數及日數、醫療費用的影響。本研究另將建立模型進行多元分析，探討人口統計學特性(年齡)、前期疾病狀況對健保使用的影響。並以健保資料等推估，老人族群使用含氯化鉀低鈉鹽長期介入時降低之醫療成本，以做為決策時的參考。材料與方法以廚房為介入單位的隨機分組介入研究廚房低鈉鹽飲食介入從民國84年10月17日起，故資料收集時間為民國84年10月17日至民國88年6月20日，約有三年半介入的時間。期間資料收集，分為幾個時間點: 基線資料收集(民國84年1月11日至民國84年1月24日)、低鈉鹽介入前之資料收集(民國84年7月11日至民國84年7月24日)、低鈉鹽介入後期中(120天)之資料收集(民國85年2月1日至民國85年2月14日)，資料收集項目包括: 體位測量、血壓測量、尿液收集、服藥與飲酒問卷，基線資料收集尚且包括血液生化檢驗與基本資料詢問。此外持續下列資料的收集(民國84年10月17日至民國87年6月20日)，收集項目分別有：實驗組之低鈉鹽用量、各堂隊榮民遷出遷入時間、板橋榮家榮民之死亡診斷書、死因判讀碼、榮民個人基本資料(66-67)。市售食鹽的種類、成份含量與售價市售食鹽的種類、主成份含量、適用對象、主要用途與使用方法如表二 所示:表二、市售食鹽的種類、主成份含量、適用對象、主要用途與使用品名*高級精鹽-加碘食鹽Iodized High Quality Salt健康美味鹽Delicious Salt健康低鈉鹽Dietary Salt淨重1000g300g300g主成份含量氯化鈉99.5%以上(乾基)碘酸鉀20-35PPM氯化鈉70%10氯化鉀27%10乳酸鈣硫酸鎂碘酸鉀二氧化矽鈉192%鉀252.5%鈣0.340.1%氯525%檸檬酸鈉乳酸鈣磷酸鈣反丁烯二酸甘草酸一銨碘酸鉀適用對象適合一般人使用主要供須限制鈉攝取者食用，請遵照醫師或營養師指導使用，多食無益。主要用途/使用方法烹調、醃漬及洗滌蔬果用與一般食鹽使用方法相同本產品為食鹽代替品，使用方法與一般食鹽相同，無需加量，不僅降低鈉的攝取量，並可增加鉀的攝取(須限制鉀攝取者，請謹慎使用)。* 三種市售食鹽皆由台鹽實業股份有限公司通宵精鹽廠製造市售食鹽售價為1999年7月所進行之調查，其鈉鉀氯含量與比例換算、售價、單位價格、與每日消費成本如下表三所示:表三、市售食鹽鈉鉀氯含量與比例、售價、單位價格、與每日消費成本品名*高級精鹽-加碘食鹽Iodized High Quality Salt健康美味鹽Delicious Salt健康低鈉鹽Dietary Salt淨重1000g300g300g每100g食鹽中鈉、鉀、氯的含量#鈉39.12g-氯60.38g鈉27.52g鉀14.13g氯55.35g鈉19g鉀25g氯52g與精鹽比較鈉所減重之%- - 30% - 51%與精鹽比較氯化鈉所減重之%- - 30% - 51%每1g食鹽中鈉、鉀、氯的mmole鈉17-鈉12鉀 3.6鈉8.3鉀6.4鈉、鉀mmole數的%鈉100%鉀0%鈉77%鉀23%鈉56.5%鉀43.5%與精鹽比較鈉、鉀mmole數的增減-鈉-23%鉀+23%鈉-43.5%鉀+43.5%日食10g食鹽所含鈉、鉀、氯的mmole數鈉170-氯170鈉120鉀36氯156鈉83鉀64氯146.5市價(NT$)156565每100g價格(NT$)1.521.721.7每1g價格(NT$)0.0150.2170.217每日消費10g的成本 (NT$)0.152.172.17三種市售食鹽皆由台鹽實業股份有限公司通宵精鹽廠製造# 鈉、鉀、氯的原子量分別為: 鈉23、鉀39、氯35.5鈉鹽較常被選擇來使用，原因之一是其製造的成本較經濟，售價較低所致。遷出、遷入資料由板橋榮民之家輔導室每月定期提供該月榮民遷出及遷入榮家的日期資料。其中包含堂隊號、榮民姓名、身份證字號、遷出或遷入日期、遷出或遷入原因(43-44)。搭伙名單由板橋榮家每隊提供當月搭伙名單及其搭伙天數，為了確定搭伙者的確在榮家吃飯，在民國八十八年五月再次將所有遷出遷入名單交由各小隊確認完全未在榮家吃飯者，將其由名單中刪除(66-67)。死亡診斷書定期由板橋榮譽榮民之家保健中心提供，由研究人員進行收集及輸入的工作(67)。死因判讀碼所有收集到的死亡診斷書均由中山醫學院家庭醫學科呂宗學醫師判讀後，以國際疾病傷害及死因分類標準（ICD-9）給予原死因。其中歸類為心臟血管疾病的項目列於表四(67)。表四、 Definition for Cardiovascular DiseasesHypertensive Disease高血壓疾病Ischaemic Heart Disease缺血性心臟病Rheumatic Heart Disease風濕性心臟病Cardiac Dysrhythmias心臟性節律不整Cerebrovascular Disease腦血管疾病Atheroslerosis動脈粥樣硬化Heart Failure心臟衰竭Other Forms of Heart Disease其他型態心臟病低鈉鹽用量由研究人員定期至板橋榮民之家紀錄低鈉鹽的用量。紀錄方式，是以10公斤的磅秤每23個星期秤重，磅秤需先以2公斤的法碼先行校正，且在每次磅秤之前必須確定磅秤歸零。每次紀錄需登記儲藏室所用完的包數，廚房內的二個鹽罐，將其秤重後並扣除罐重，總和後，所得即是此期間內低鈉鹽的用量(66-67)。受試者資料的分類受試群體之基本特性列於表五 ，實驗組與對照組原分別有810人及1488人，扣除未在榮家吃飯者，實驗組剩704人，對照組剩1373人，各組進入榮家的平均年齡都在75歲左右，年紀最輕的都在4445歲，兩組的平均年齡相差不大（p=0.80），兩組從研究開始以來，平均追蹤的天數實驗組為759天，對照組為745天，兩組間沒有顯著的差異（p=0.42）(67)。實驗組與對照組各年齡層人數分佈也很類似（表六）。表五、實驗組與對照組之基本資料人數最小值最大值平均值標準差年齡 實驗組 61044.695.575.27.6 對照組117144.494.975.16.7追蹤天數 實驗組 70431080758.86378.73 對照組137311080745.00369.64表六、實驗組與對照組內各年齡層之人數實驗組對照組年齡層人數百分比人數百分比45 69173 24.6 295 21.570 79286 40.6 602 43.880 151 21.4 274 20.0不詳 94 13.4 202 14.7總計704100.01373100.0健保資料醫療照護花費的資料來源，主要來至健保局。健保檔案之應用，分為門診與住院兩部份，其可應用資料可細分如表十 及表十一 所示。在費用方面，包括健保支出及民眾自付額等資料。醫療費用將以中央健保局當年當月支付價格為依據。表七、 門診方面可應用資料可細分為:病人醫療提供者治療申報費用出生日期醫事機構代號特定治療項目代號(一)申報類別費用年月身份證統一編號就醫科別特定治療項目代號(二)申報日期用藥明細金小計健保卡就醫序號醫師代號特定治療項目代號(三)案件分類診療明細金額小計性別藥師代號特定治療項目代號(四)流水號診察費就醫日期給付類別藥事服務費治療結束日期部分負擔代號合計金額國際疾病分類號(一)診察費項目代號部分負擔金額國際疾病分類號(二)藥事服務費項目代號申請金額國際疾病分類號(三)代辦費用代碼主手術代碼給藥日份調劑方式表八、 住院方面可應用資料可細分為:病人醫療提供者治療申報費用身份證統一編號醫事機構代號入院年月日申報類別費用年月出生年月日就醫序號出院年月日申報日期診察費健保卡就醫序號就醫科別急性病床天數案件分類病房費性別主治醫師代碼慢性病床天數流水號管灌膳食費DRG碼給付類別檢查費外因分類一汽車交通事故放射線診療費外因分類二申報期間-起治療處置費轉歸代碼申報期間-迄手術費主診斷代碼部分負擔註記復健治療費次診斷代碼一血液透析費次診斷代碼二血液血漿費次診斷代碼三麻醉費次診斷代碼四特殊材料費主手術(處置)藥費主手術(處置)一藥事服務費主手術(處置)二精神科治療費主手術(處置)三注射技術費主手術(處置)四嬰兒費代辦費醫療費用部分負擔金額申請費用金額醫療費用金額部分負擔金額醫療費用金額部分負擔金額醫療費用金額部分負擔金額醫療費用金額部分負擔金額醫療費用金額部分負擔金額醫療費用金額部分負擔金額醫療費用金額部分負擔金額分析方法1.平均餘命由觀察到各年齡層的死亡率來推算其平均餘命，由於觀察到的資料不平滑，專家建議以Whitaker (1923)所提出之方法平滑（修）勻之後，以平滑(修勻）的死亡率來算平均餘命。2. 實證模型與方法健康經濟學中最著名的Grossman 的健康需求與醫療需求的理論模型（Grossman, 1972），假設個人在某一期間的醫療需求是根據他的健康需求所決定。而個人的健康需求又受到期初的健康狀況、人口社會經濟的屬性以及生活習慣等的影響。由於食用低鈉鹽是生活習慣上的特徵之一，本研究的重點就是探討食用低鈉鹽是否可減輕心血管方面的疾病（健康的改善），進而降低關於心血管方面的醫療支出。實證上的方法即是以統計模型來檢定個人在接受長期使用低鈉鹽的實驗下，其在實驗中和實驗結束後的醫療支出比對照組低的假設。首先，我們假設個人的醫療支出是解釋變數的線性函數，亦即，。其中，是醫療支出；表示他食用低鈉鹽，否則其值為零；是其他個人會影響醫療需求的屬性；而和是未知的參數；最後，是無法被觀察到的但又會會影響醫療需求屬性，我們假設它是平均數為零的常態分配。一般而言，我們觀察到有去看病的人，其醫療支出為正數；而其餘的人則只能觀察到其醫療支出為零。亦即，即使他的醫療需求為負數，我們也只能觀察到其值為零。因此，應變數是一個在其值為零時受到限制的隨機變數，此特性可以適用計量經濟學中的杜賓受限模型（Tobit Censored Model）（參見Maddala, 1983, Chapter 6）來分析。在下面的迴歸分析中，均用統計軟體中STATA 5.0中的杜賓受限模型來估計未知參數。資料與變數本研究的對象是榮民之家的退役老年男性。所蒐集的資料來源有二板橋榮民之家的個人基礎資料（包含個堂隊的榮民遷出遷入的時間、榮民死亡診斷書、年齡、是否食用低鈉鹽等）；中央健保局北區分局的個人於民國84年3月到88年11月底的住院及門診資料（包含每次住院起始日、出院日、該次住院醫療費用、門診日期、門診費用等）。我們的樣本共有2,428人，但要扣除其中缺乏年齡資料的251人以及不知其屬於實驗組或對照組的2人，總共有2175人。由於這些人中又有528人於實驗期間死亡，所以在分析實驗期之後的醫療支出情形時剩下1,647人。應變數包括實驗期間與之後的心血管疾病住院醫療費用、心血管疾病門診醫療費用、心血管疾病住院與門診總費用；另外，本研究亦考慮在醫療使用量上的影響，包括實驗期間與之後的心血管疾病住院總天數及心血管疾病門診總次數。本研究對心血管疾病的判定，是根據國際疾病分類代碼（ICD9及A code）中屬於心臟血管相關疾病（表九）表九、健保資料中心臟血管相關疾病碼疾病譯碼糖尿病250、A18.1高血壓疾病401405、A26、A26.0、A26.9腦血管病變430438、A29、A29.0、A29.1、A29.2、A29.21、A29.3、A29.4、A29.9、A29.91缺血性心臟病410414、A27、A27.0、A27.9、A27.93混合性高血脂症272.2動脈硬化性痴呆290.4、290.40、290.41心臟衰竭428半身麻痺342.9解釋變數包含個人是否於實驗期間食用低鈉鹽（生活習慣）、期初的健康狀況、進入實驗時的年齡、在該期間是否死亡、以及在實驗期間被觀察的天數。本研究基於食用低鈉鹽可以降低血夜中含鈉成份，進而降低心血管方面的疾病發生機會和發生的嚴重度，預期對心血管疾病方面的醫療支出會較不食用低鈉鹽者為低。資料中缺乏期初健康狀況的測量，因此我們以進入實驗時的年齡及前期的醫療支出（或使用量住院天數、門診次數）作為代理變數，包含前期的心血管和非心血管疾病的住院及門診費用（或住院天數、門診次數）。年齡愈高、前期醫療支出愈高者，代表期間康狀態在本期期初較差，因此預期本期的醫療支出也會較高。倘若他在本期間死亡者，隱含了他的醫療支出會在期死亡前有一個突然劇增的現象，與一般治療疾病的支出水準不同，預期對該期的醫療支出有正向的影響。當然，由於實驗期間被觀察日數愈多者其被觀察到在該期的醫療支出的機會也愈大，但是會壓縮實驗期後的被觀察日。因此預期它對實驗期間的醫療支出有正的效果但是對實驗期之後的醫療支出有負的效果。最後要說明的是，由於資料的缺乏，我們無法有年齡以外的變數來控制個人的社會經濟狀況（如，教育、所得等變數）。所幸我們的研究對象是榮民之家的男性榮民，其社會經濟狀況的異質性較一般人口小。所以對於本研究結果的影響不大。表十及十一中分別列出各個變數的定義及平均值和標準差。值得注意的是這些醫療支出的平均數代表為用被觀察天數來調整的每人在該期的平均支出，所以無法在三期之間互相比較（各期觀察日數相差甚多）。 40 表十、變數定義變數名稱定義年齡age at entry是否食用低鈉鹽1：食用低鈉鹽；0：對照組J期間是否死亡是否在J期間死亡；1：死亡；0：尚未死亡其中J=實驗中、或實驗後實驗期被觀察天數在榮民之家實驗期間被觀察的天數；其中不扣除於期間去住院的天數（即離開日-進住日）；若進入榮民之家的日期較實驗起始日（1995年10月17日）早，則令進住日為實驗起始日；若離開榮民之家的日期較實驗起始日早，則刪除此觀察值；若離開榮民之家的日期較進入榮民之家的日期早，則刪除此不合理的觀察值；若實驗結束的日期較死亡日期晚，則令死亡日期為離開日J期間心血管疾病住院醫療費用患者在J期間因心血管疾病住院的醫療費用；其中J= 實驗前、實驗中、或實驗後J期間心血管疾病門診醫療費用患者在J期間因心血管疾病門診的醫療費用；其中J= 實驗前、實驗中、或實驗後J期間心血管疾病住院與門診總費用患者在J期間因心血管疾病住院和門診的醫療費用；其中J=實驗中、或實驗後J期間心血管疾病住院總天數患者在J期間因心血管疾病住院的總天數；其中J= 實驗前、實驗中、或實驗後J期間心血管疾病門診總次數患者在J期間因心血管疾病門診的總次數；其中J= 實驗前、實驗中、或實驗後J期間非心血管疾病住院醫療費用患者在J期間非因心血管疾病住院的醫療費用；其中J= 實驗前、實驗中、或實驗後J期間非心血管疾病門診醫療費用患者在J期間非因心血管疾病門診的醫療費用；其中J= 實驗前、實驗中、或實驗後J期間非心血管疾病住院總天數患者在J期間非因心血管疾病住院的總天數；其中J= 實驗前、實驗中、或實驗後J期間非心血管疾病門診總次數患者在J期間非因心血管疾病門診的總次數；其中J= 實驗前、實驗中、或實驗後*註：心血管疾病患者