课件：耐药背景抗生素选择舒普深.ppt

针对多重耐药菌感染 抗 生 素 优 化 选 用 要 点,浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科 刘 进,In 1999, Time magazine named Fleming one of the 100 Most Important People of the 20th Century,抗生素：辉辉的历史！,2010,2012,2014,2030,ESKAPE,ESCAPE,进 入 多 重 耐 药 菌 的 时 代,抗生素：辉辉的历史！,苦难的未来！？,抗生素后时代,中国,细 菌,检出率%,2012-中国CHINET 资料汇总,2014 年 CHINET 耐药监测主要菌种分布,2014 年浙医二院临床分离细菌排名表,肺克 大肠,MDR 肠杆菌科细菌 及 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）,ESBLs 为肠杆菌科当前最主要的耐药机制,CTX-M-15对头孢他啶的催化能力明显增加，产CTX-M-15菌株对头孢他啶高度耐药 研究显示，与其他产CTX-M菌株相比，产CTX-M-15大肠埃希菌更容易对抗菌药物多重耐药，增加治疗困难,肠杆菌中产 ESBLs 菌株检出率呈高水平稳定,2005-2013年CHINET耐药监测结果显示肠杆菌中产ESBLs菌株的检出率高,1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295. 2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9. 3、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333. 4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330. 5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334. 6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330. 7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330. 8、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.,近 10 年中国 CTX-M 型占 ESBLs 所有基因型的 70%以上 CTX-M-15 型 ESBLs 比例明显上升 Antimicrob Agents Chemother. 2013 Aug;57(8):4010-8.,A. Vasudevan et al. Journal of Global Antimicrobial Resistance.2013(1)123130.,产 ESBLs 肠杆菌科细菌重症感染显著增加死亡,死亡风险因素(RR),一项对纳入16项相关的研究，对产ESBLs肠杆菌科细菌菌血症等重症感染患者的死亡率和延迟治疗方案对临床治疗结果的影响的荟萃分析,风险(RR:1.85 95%CI:1.39-2.47,P0.001),社区感染产 ESBLs 细菌的比例,Antimicrob Agents Chemother. 2013 Aug;57(8):4010-8. Antimicrob Agents Chemother. 2006 Jan;50(1):374-8. Antimicrob Agents Chemother. 2009 Aug;53(8):3280-4. 中华结核和呼吸杂志.2012，35（2）:113-119 中华医院感染学杂志.2008，18（11）：1627-1631,年龄60岁以上 女性 糖尿病 反复的尿路感染 卫生保健相关感染 之前抗菌药物的应用 特别的抗菌药物：氨基青霉素、 头孢菌素、氟喹诺酮类 侵袭性泌尿道操作,ARCH INTERN MED/VOL 168 (NO. 17), SEP 22, 2008,社区获得性产 ESBLs 大肠埃希菌感染危险因素,注重危险因素评估,医院获得性产 ESBLs 细菌感染危险因素,尿路/血管置管 使用抗菌药物 曾住院 2或3种抗菌药物联用 糖尿病 气管插管 肿瘤 肾功能衰竭 免疫缺陷 曾入住ICU,Emerg Health Threats J. 2012;5. doi: 10.3402/ehtj.v5i0.11589.,注重危险因素评估,Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316,血流感染患者产 ESBL 肠杆菌感染的高危因素,应该注意到，产 ESBLs 细菌可以在治疗过程中发展而来。对最初分离敏感的细菌，经天 3代头孢菌素的治疗后，有可能发展为耐药，因此对重复分离菌株应重复进行药敏试验。,危险因素评估（新增）,AJIC, Vol. 36 No. 4 Supplement 2013: S83,当今对 MDR 肠杆菌科临床有效抗生素的认识,Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333,碳青霉烯类,酶抑制剂复合剂,头孢他啶、头孢吡肟,头霉素类,氨基糖苷类,氟喹诺酮类,替加环素,NDM-1,2014,2014,碳青霉烯类对产 ESBLs 细菌敏感性很高，临床疗效显著， 在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时，可选择碳青 霉烯类抗菌药物。 大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗 产 ESBLs 细菌引起的严重感染，但迄今尚无确切临床研究 证明。,我国产超广谱 -内酰胺酶细菌感染防治专家共识,中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于产 ESBLs 细菌所致的轻度至中度感染，但由于对产 ESBLs 细菌感染 的临床疗效不够理想，故对产 ESBLs 细菌严重感染的患者， 不宜作为首选药物。 在已上市的内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢 哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用较强。 当细菌产生大量 内酰胺酶时，内酰胺类/内酰胺酶抑制 剂复方的抗菌活性也会降低。,我国产超广谱 -内酰胺酶细菌感染防治专家共识,中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期,酶抑制剂复合制剂的地位,轻中度感染：可选择头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦 需加大剂量使用：头孢哌酮/舒巴坦 2g/3g，q8h； 哌拉西林/他唑巴坦4.5g，q6h 其他-内酰胺/-内酰胺酶复合制剂不推荐使用,AJIC, Vol. 36 No. 4 Supplement 2013: S83,针对产 ESBL 肠杆菌,其他抗菌药物 氨基糖苷类可作为产 ESBLs 细菌严重感染时的联合用药之一。 喹诺酮类可用于治疗产 ESBLs 细菌引起的轻、中度尿路感染。 头霉素类抗菌活性并不很强，可以作为产 ESBLs 细菌的次选药物，需 要注意到是，头霉素类易诱导细菌产生诱导（AmpC酶），从而出现 耐药。 青霉素类和头孢菌素均耐药，即使体外试验对某些青霉素 类、头孢菌 素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用。,我国产超广谱 -内酰胺酶细菌感染防治专家共识,中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期,对 CRE 抗生素治疗的选择,2005 开始的 CRE 星星之火已经开始燎原！,肠杆菌科细菌对碳青霉烯类的耐药率（%）CHINET 2014,碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌的风险因素,J Infect Control. 2013 Feb;41(2)180-2.,CRE XDR,KPC-Kp感染预后的意大利研究, 5个试验中心 罗马、博洛尼亚、热那亚、都灵和乌迪内 截止到 2013 年 12 月，对 661 例患者进行了分析 院内死亡率为 44% 14 天死亡率为 34% BSI 为39%，其他感染为 24%,Tumbarello M. ECCMID 10-13 May 2014, Barcelona,在全球范围内，“ESKAPE” 耐药已成为导致患者死亡的重要原因,肠杆菌科耐药已成为全球关注的焦点,Closridium difficile（难辩梭菌）,Enterobacteriaceae（肠杆菌科细菌）,ESCAPE,Souha S. Kanj, Mayo Clin Proc. March 2011;86(3):250-259,治疗 CRE 感染的联合方案 2014中国 XDR 感染诊治专家共识,对肠杆菌科抗生素的选择,重症、免疫抑制、存在ESBLs高危因素患者的首选,非重症、非免疫抑制的ESBLs高危因素患者 碳青霉烯、替加环素有效后的替换,非 ESBLs 高危因素、社区非重症患者, CRE： CRE高危因素、碳青霉烯类或酶抑制剂复合制剂治疗无效 替加环素 碳青霉烯类、氨基糖苷类、磷霉素、黏菌素 MDN-1： 替加环素 黏菌素、氨基糖苷类、碳青霉烯类、磷霉素,MDR 非发酵菌 及 碳青霉烯耐药铜绿（CRPA）和不动（CRAB）,MDR 铜绿假单胞菌感染高危因素,MDR铜绿假单胞菌感染的单因素分析,Epidemiol. Infect. .2011;139:17401749.,一项回顾性病例对照研究。病例组患者为2006-2007年入院的铜绿假单胞菌血流感染患者，其中MDR铜绿假单胞 菌感染患者40例，非-MDR铜绿假单胞菌感染患者66例；在评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后。,2014,2013 年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识,中华医学会呼吸病学分会感染学组,头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌,耐药率较低 舒普深 3.0 q86h，增加临床疗效 较好的药物经济学 符合治疗原则的作为联合的核心 对CRAB、CRE、CRPA 筛选和播散压力小,泛耐药铜绿假单胞菌感染,常见感染-VAP 术后腹腔感染-ICU重症病人等 治疗 多粘菌素B、多粘菌素E（colistin）： 肾毒性、神经系统不良反应 下述抗菌药大剂量、延长滴注时间、联合并应用“时间差” 亚胺（美罗）培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦 磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平、氨曲南 新药研发？ 合用丙球（老年患者）？,Drugs 2013; 67 0 : 351-368,铜绿假单胞菌感染抗菌治疗疗程,MDR 鲍曼不动杆菌感染高危因素,Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.,一项前瞻性病例分析，评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素,2014,舒巴坦对不动杆菌的亲和力高 耐药率最低 临床疗效好 对 ESBLs、VRE 的抗生素选择性压力小 舒巴坦对染色体天然携带 AmpC 酶没有诱导性,药物选择方案与推荐剂量（国内）,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85,要点：联合、较大剂量、疗程不小于 2 周、注重临床疗效而非细菌学清除,PDR-AB 感染抗生素选择,常见感染-VAP 术后腹腔感染-ICU重症病人 上述病人-血流感染 治疗 替加环素、多粘菌素B、多粘菌素E（colistin） 无上述药物时，可选用本单位敏感性最高的不同类药物 大剂量联合应用，如： 下述抗菌药大剂量、延长滴注时间、联合 头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类为核心 磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平联合 碳青霉烯类 +头孢哌酮/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 + 氨苄西林/舒巴坦 合用丙球？,Drugs 2013; 67 0 : 351-368,临床分离的常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率（%） （中国CHINET 2014）,绿色表示耐药率40%,阳性球菌,MRS、VRE,2014,2014,MRSA 感染重要的高危因素, MRSA 的鼻部定植, 抗革兰阴性抗生素 屏障功能丧失,2014,2014,当今 MRSA 感染抗生素治疗关键 临床有效性 用药时效性 病灶达标性 脏器损害性 疾病复杂性 个体反应性 , 而非单纯敏感性,小 结（1）,我国院内感染主要责任菌是肺克、大肠、铜绿、不动和金葡 肠杆菌正从 ESBL 走向 CRE 时代 ；非发酵菌已进入 XDR、PDR 时代；金葡菌早处于 MRS 年代 更为棘手的问题是上述耐药菌的院内、外夹攻 针对 MDR 感染抗生素选择的策略是：既要抗感染有效，又要防止群体耐药 病情评估、参照时间、把握因素、分层选药、尽早针对、有效联合、确定最佳给药方案进行“精准抗感染”为当今抗生素治疗的追求目标,头孢哌酮/舒巴坦当今使用特点（小结 2）,不动杆菌的首选 铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一 嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择之一 产 ESBLs 肠杆菌科非重症感染的最佳选择之一 重症混合感染的最佳选择之一 碳青霉烯类敏感肠杆菌科或非发酵菌的最佳转换 减轻碳青霉烯类暴露的最佳替代药物,祝大家新年快乐！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用