课件：肾性贫血的诊断与治疗.ppt

肾性贫血的诊断与治疗,肾性贫血的定义,指由各种因素造成肾脏促红细胞生成素（EPO）产生不足或肾脏疾病引起的血浆中一些毒性物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。,贫血的定义,成年男性Hb130g/L 成年女性Hb120g/L 贫血界定标准：低于一般人群Hb区间5介值 适用于任何种族18岁以上、居住在海拔1000m以下人群 吸烟患者因CO-Hb水平较高，故按常规标准贫血发生率较不吸烟者低，评估时需考虑 非洲裔患者贫血发病率在任何期的CKD中都更高,CKD患者贫血的发生率,Hb(g/dl),Patients (%),Levin A. Am J Kidney Dis 1999；34(1)：125-134,Ccr （ml/min）,CKD患者贫血的发生率,McClellan W, et al. Curr Med Res Opin 2004, 20:1501-1510.,肾性贫血的发生机制,骨髓造血功能障碍 促红细胞生成素缺乏 尿毒症毒素对骨髓的抑制 肾性骨病：骨髓纤维化、纤维性骨炎 骨髓铁利用障碍 造血物质缺乏 铁缺乏 蛋白质营养不良 其他营养物质缺乏：水溶性维生素,溶血 尿毒症毒素 透析膜生物相容性差 福尔马林消毒 失血 凝血功能障碍 出血倾向 透析失血,肾性贫血的发生机制,肾性贫血的病理生理,正常红细胞正色素型贫血 CCr20-30ml/min时，均可出现贫血,贫 血,氧供给和利用下降,心输出量 心室肥厚 心绞痛 CHF,认知力 精神敏锐度,免疫功能紊乱,生存率降低,生活质量下降,Anaemia as a risk factor for CVD,Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC) study 14,410 subjects without CVD(enrolled 1986-1989),Sarnak et al. JACC 2002,CHF CKD Anaemia,Cell death, myocardial fibrosis, cardiomyopathy, CHF,Anaemia,Tissue hypoxia,Peripheral vasodilation,Blood pressure,sympathetic activity,Renal blood flow,Renin, agniotensin, aldosterone (and ADH),Fluid retention,Plasma volume,Ventricular diameter,LVH,Kidney damage,(Cytokines),The cardio-renal anaemia syndrome,Silverberg D. NDT 2003,贫血对血流动力学的影响,贫血对心血管重塑的影响,预示慢性肾衰左心室肥厚的因素,Levin A. Am J Kidney Dis 1999;34:125,心衰患者贫血与预后的关系,HCT与ESRD死亡率的关系,75000例血透患者,Ma JZ. J Am Soc Nephrol 1999；10：610,纠正贫血改善ESRD患者的死亡率,Hb水平降低1g/dl，透析病人死亡率增加1825%，LVH增加50%。 Foley RN. Am J Kid Dis 1996；28：53 75000透析病人的前瞻性研究显示：生存率改善与 (Hct) 的持续增加有关。 Ma JZ. J Am Soc Nephrol 1999；10：610 意大利5,000透析病人的登记资料显示EPO治疗使相对死亡率降低30%。 Locatelli F. Nephrol Dial Transplant 1998；13：1642,肾性贫血的评估,贫血的程度 贫血的种类 造血原料的代谢情况 营养状况 炎症状态 失血情况 骨髓造血环境情况,贫血的类型与程度,贫血的类型 红细胞平均容积（MCV）和红细胞平均 血红蛋白浓度（MCHC） 正细胞正色素性贫血 小细胞低色素性贫血 巨幼细胞性贫血,贫血的程度 血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）、红细胞计数 程度：轻、中、重度,造血原料的代谢状况,铁代谢 指标：血清铁蛋白（SF）、血清转铁蛋白饱和度（TSAT）、网织红细胞血红蛋白（CHr）含量、低色素性红细胞（HRC）百分比 叶酸代谢 指标：血清叶酸浓度、红细胞中叶酸浓度 维生素B12代谢 蛋白质代谢,贫血的评估,营养状况 指标：血清白蛋白、前白蛋白、血脂情况 炎症状态 指标：CRP 失血情况 消化道出血：大便潜血 泌尿系统出血：血尿、尿红细胞 溶血：Coombs试验等 骨髓造血环境 网织红细胞计数 骨髓穿刺或活检,肾性贫血的评估,铁的代谢与缺铁的评估,铁是人体必需的金属元素 血红蛋白、肌红蛋白的重要组成部分 细胞代谢中酶和辅酶的重要组成部分,铁对机体的重要性,细胞色素 C 细胞色素氧化酶还原酶 过氧化酶 琥珀酸脱氢酶,黄嘌呤吡啶氧化酶 还原型二磷酸吡啶核苷脱氢酶 醛基辅酶A脱氢酶 酪氨酸羟化酶,正常铁的代谢与动力学,铁在各部位的含量 健康成人体内含铁总量为34.5克 其中：65%铁(约23克)组成血红蛋白 5%铁(约0.15 0.23克)含在肌红蛋白和 各种酶中 30%铁(约1 1.5克)为贮存铁，存在于 骨髓与肝脏,铁的来源 外源性：食物(瘦肉、蛋类、动物肝、豆类、海带、木耳、香菇等) 内源性：衰老和破坏的红细胞,铁代谢的正常途径,铁剂在体内的吸收过程,胃、十二指肠和空肠上段 是铁的最佳吸收部位 吸收的前提是可溶状态的铁 与配体结合形成一种复合物 ，酸性环境尤佳,铁的转运,转铁蛋白(即铁与1球蛋白结合而成) 血管内外的转运率每小时5% 有效运铁能力大约保持8天 转铁蛋白-转铁蛋白受体复合物,铁的转运与血pH、转铁蛋白饱和度等有关 血pH下降时,铁的转运下降 转铁蛋白饱和度低于16%，转运的铁蛋白太少，即使有足够的铁的储存，也不能转送，不能被利用,铁以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于体内，以前者为多，后者为少。主要存在于骨髓与肝脏 铁主要经过肠道与胆汁，随粪便排出体外，每天约1mg左右。 少数经过皮肤以脱落细胞形式排出。,铁的贮存与排泄,铁参与红细胞的发育过程,正常成人体内铁的分布和路径,Bothwell et al. Iron Metabolism in Man. 2nd ed. 1979.,25mg/天,组织,网状内皮系统储存 800mg 平均铁蛋白150ng/ml,内脏,丢失： 1mg/天,吸收： 1mg/天,转铁蛋白,25mg/天,红细胞 2500mg,骨髓,200mg,3mg=100g%(33% sat),血透病人体内铁的分布和路径,Bothwell et al. Iron Metabolism in Man. 2nd ed. 1979.,32mg/天,组织,网状内皮系统储存(低) 铁蛋白50-800mg/dl,内脏,丢失： 1mg/天,吸收： 0.5mg/天,转铁蛋白,36mg/天,红细胞 1500mg (Hct 30%),骨髓,200mg,1.5mg=50g%(20% sat),丢失4mg/天 总计丢失：4.5mg/天,评估铁状况的指标,血清铁蛋白（ serum ferritin，SF） 转铁蛋白饱和度(TSAT） 网织红细胞血红蛋白含量 低色素性红细胞的百分比 血清铁（ Serumiron ，SI） 转铁蛋白（ Transferrin :TF） 总铁结合力(TIBC） 其他：可溶性转铁蛋白受体、红细胞内铁蛋白量、游离的红细胞内原卟啉浓度、红细胞内锌卟啉浓度、骨髓铁染色,评价体内铁储备：血清/血浆铁蛋白（SF） 反映铁利用状况： 血清/血浆转铁蛋白饱和度(TSAT) 低色素性红细胞(HRC)百分比 网织红细胞血红蛋白(CHr)含量,转铁蛋白饱和度（TSAT） TSAT=血清铁总铁结合力100 反映了循环中可利用的铁 是判断功能性缺铁的重要指标 正常值：2055%,血清铁蛋白 代表体内贮存的铁量 是判断缺铁的重要指标 正常值：20-180ng/ml,铁 缺 乏,正常人群 绝对铁缺乏 血清铁蛋白12 ng/ml TSAT15 %,慢性肾功能衰竭患者 绝对铁缺乏 总铁储备不足 相对铁缺乏 血清铁蛋白正常或升高总铁 储备充足或增加，但不能快速转运出贮存铁，不能满足骨髓生成红细胞的需求,CKD患者铁缺乏的原因,失血 HD患者丢失全血60ml/周，铁丢失400mg/100天 反复采血标本 胃肠道隐性失血 EPO治疗大大增加铁的需求 每生成1毫升新鲜红细胞，需要铁1毫克 70公斤的患者HCT从25%提高到35%，需600mg铁 尿毒症引起的厌食、胃肠道铁吸收不良,铁缺乏的标准,铁蛋白 透析前和腹膜透析患者100 g /L 血液透析患者200 g /L TAST20% 低色素性红细胞百分比10 网织红细胞血红蛋白(CHr)含量29 pg/cell,肾性贫血的治疗,肾性贫血治疗的靶目标,NKF-DOQI Guidelines （2007） Hb 1112 g/dl and not 13g/dl KDIGO（2007） Hb 13g/dl may be associated with harm 9.511.5g/dl are associated with better outcome ERA-EDTA ERBP（2008） Hb 11-12 g/dl without exceeding 13g/dl,肾性贫血的治疗,红细胞生成刺激剂（erythropoiesis stimulating agents, ESAs） 造血原料的补充 输红细胞 其他,ESA的种类,Epoetin delta Epoetin zeta,Hayat A, et al. Patient Preference and Adherence 2008:2 195200,EPO的合成,EPO主要在肾脏合成，肾间质细胞（I型间质细胞）是合成EPO的主要细胞，近端肾小管上皮细胞也参加EPO合成。 肾外组织：肝、肺、脾、脑、睾丸及骨髓巨噬细胞 等也能合成少量的EPO，其中肝脏是肾外产生EPO的重要器官(10% 15%) 胎儿EPO全部在肝脏合成,EPO的结构,EPO的分子结构 含有165个氨基酸，分子量为30.4kDa 含有3个 N 端糖链和1个 O 端糖链,EPO产生的因素及内环境,红细胞的分化及EPO的作用位点,EPO感受性,网织 红细胞,PSC,BFU-E,CFU-E,PEb,BEb,PoEb,OEb,Ret,多能造血干细胞,早期成红细胞前驱细胞,晚期成红细胞前驱细胞,原红细胞,早幼 红细胞,中幼 红细胞,晚幼 红细胞,rHu-EPO的临床应用,肾性贫血 早产儿贫血 外科择期手术患者的自体血贮血 恶性肿瘤相关性贫血及化疗相关性贫血 慢性疾病 (类风湿性关节炎) 相关性贫血 AA 和 MDS AIDS 用AZT治疗后贫血,ESA的剂量,ESA的剂量应根据患者初始Hb水平、目标Hb水平、用药后Hb增长速度、临床条件综合决定 ESA剂量调整间隔至少2周，短于2周难见效果 当Hb水平需要下调时，可以对ESA减量，但不需撤药 当ESA漏用时，需尽早补用 ESA依赖的患者在住院期间需继续使用ESA 高血压、血管通路闭塞、透析不充分、癫痫病史、营养不良不是ESA使用的反指征,NKF-DOQI 2006; AJKD 47(suppl 3): s54,ESA的用药途径,皮下注射 静脉注射 腹腔注射,皮下注射EPO时应变换每次注射的部位 腹腔内注射必须在“干腹”或仅有少量的腹透液时进行,ESA的用药规则,ESA使用规则与CKD分期、有效性、应用的ESA类型有关 非HD-CKD患者，皮下注射ESA更方便 HD-CKD患者，静脉或皮下注射ESA均可，静脉注射更方便 皮下注射与纯红再障（PRCA）的风险相关，虽然可能性很小，目前FDA仍推荐使用静脉注射方式 HD-CKD患者中，短效ESA皮下注射方式有效性优于脉注射 在试验的剂量频率下，长效制剂皮下注射和静脉注射效果看起来相当,NKF-DOQI 2006; AJKD 47(suppl 3): s54,ESA的使用频率,与CKD分期、治疗设定、有效性、ESA类型有关 低频率的ESA使用显然更方便，尤其对于非HD CKD患者 HD-CKD患者中短效ESA如从3次/周改为1次/周，效果下降 长效ESA使用频率如从1次/2周改为1次/4周，效果可能不变或下降,NKF-DOQI 2006; AJKD 47(suppl 3): s54,ESA的半衰期（PD）,单位：小时,ESA使用频率,Carrera F and Burnier M. NDT Plus 2009; 2 Suppl 1: i9i17,EPO治疗相关的副作用,高血压 透析通路血栓形成 头痛 癫痫 高血钾,高血压 发生率 NKF-DOQI：23 ERA-EDTA：4.921 可能机制 血管壁的反应性增加 红细胞增加相关的血流动力学变化 处理 加强超滤 抗高血压药物 发生高血压脑病时应停用EPO,透析通路血栓形成 发生率 NKF-DOQI：7.5 建议 对于使用EPO的HD病人，不论其血管通路是自体内瘘还是人工合成移植物内瘘，没有必要增加对血管通路的监测 使用EPO治疗的HD病人，没有必要比不使用EPO的病人用更多的肝素,darbepoetin alfa的使用,使用频率 非透析患者：每2周或每月 血液透析患者：每周或每2周 注射途径 静脉注射与皮下注射 两种方法使用剂量相似 治疗剂量（每周，单位g） Epoetin /darbepoetin =200/1,Tolman C, et al. JASN 2005; 16: 14631470,单中心，治疗期9月 EBDA，剂量较转换时降低20% DAEB，剂量较转换时升高24% 维持稳定Hb水平，EB剂量较DA高44%,Epoetin Zeta,Epoetin zeta (Silapo, Retacrit; STADA, Germany) 使用方法：静脉注射和皮下注射 针对患者：抗-EPO抗体形成 频率：1-3次/周 副作用：炎症、感染、消化道异常、,Baldamus M, et al. Adv Ther. 2008; 25 :1215-1228,多中心，56周（108周） 909例血液透析患者,Baldamus M, et al. Adv Ther. 2008; 25 :1215-1228,Epoetin Delta,Epoetin delta (DYNEPO, Shire, United Kingdom) 使用方法：静脉注射和皮下注射 频率：1-3次/周 副作用：血管通路堵塞、高血压、头痛、浮肿,Smith WB, et al. Clinical Therapeutics 2007; 29:1368-1380. Martin KJ, et al. NDT 2007; 22: 30523054.,CKD患者：透析前、血液透析、腹膜透析 治疗时间：1年 Epoetin 剂量：84.4 72.7 IU/kg,Frei U, et al. BMC Nephrology 2009, 10:5,Continuous Erythropoietin Receptor Activator (C.E.R.A.),C.E.R.A. (Roche, Switzerland) 主要作用于EPO受体 半衰期长 静脉注射：平均134小时 皮下注射：平均139小时 使用方法：静脉注射和皮下注射 频率：2周一次或1月一次,C.E.R.A.的特性,与受体结合后使分子内陷，通过反复的结合、刺激和解离的过程，延长其被清除的时间 皮下注射时，疗效不受注射部位的影响 血液透析和血液滤过对其血液浓度无影响,Sulowicz W, et al. CJASN 2007; 2: 637-646.,Canaud B, et al. NDT 2008; 23: 36543661.,Macdougall IC, et al. CJASN 2008; 3:337-347.,ESA的低反应性,CKD贫血患者，无论何时，Hb水平与ESA治疗剂量不恰当地低，都应进行低反应性原因的评估 包括以下情况但不限于此： 为维持某一Hb水平，ESA用量显著增加，或ESA剂量不变，Hb水平显著下降 即使ESA剂量等效于500IU/kg/w EPO，Hb水平仍不能增加至11g/L 以上,ESA低反应性原因,常见原因 持续铁缺乏 频繁住院 因感染住院 临时导管植入 长期导管植入 CRP水平升高,少见原因 全血细胞减少/再障 溶血性贫血 慢性失血 恶性肿瘤，放疗，化疗 炎症性疾病 AIDS,主要原因 铁缺乏 感染 非感染性炎症反应 慢性失血,次要原因 甲状旁腺功能亢进 透析不充分 铝中毒 叶酸或VitB12缺乏 多发性骨髓瘤、骨髓纤维化 恶性肿瘤 溶血性疾病 药物（细胞毒药物、ACEI）,EPO低反应性的可能原因,伴随ESA低反应性的血液病,地中海贫血 使用高剂量的ESA可达到目标Hb水平 高剂量的ESA可使患者不依赖输血 地贫患者内源性EPO水平增高 Hb S 使用高剂量的ESA可达到目标Hb水平 内源性EPO水平增高 Hb H ESA抵抗 内源性EPO水平和铁蛋白水平增高 多发性骨髓瘤 HD-CKD时，高剂量的ESA方可达到目标Hb水平 ESA使用可减少输血，提高患者生活质量,血清铝水平正常,地中海贫血,如果存在，则增加EPO剂量,抗体介导性纯红细胞再生障碍性贫血 ESA相关,当一个患者接受ESA治疗超过4周，发生以下情况，需考虑抗体介导的PRCA： Hb水平迅速下降达0.5-1g/周，甚至达1-2g/周需要输血 同时白细胞和血小板计数正常 而且网织红细胞绝对数目低于10,000/ul,抗体介导性PRCA的发生情况,Macdougall IC. NDT 2005; 20 Suppl 4: iv9iv15,抗体介导PRCA的相关因素,稳定剂 聚山梨酯80/甘氨酸（Eprex） 聚山梨酯20/甘氨酸/五种其它氨基酸/尿素/氯化钙（NeoRecormon） 聚山梨酯80或人血清白蛋白（Aranesp） 浸出液 低分子量合成橡胶/熟化剂/抗氧化剂/增塑剂 微粒或聚合物 运输和保存条件,抗体介导PRCA的相关因素,皮肤反应 皮下注射 注射部位局部致敏细胞 患者免疫状态 ESA潜在的免疫原性 免疫系统紊乱,ESA治疗史 ESA的糖基化 内源性EPO含4个糖基化位点,含3个N-连锁和1个O-连锁的寡糖链 Epoetin-、有相同的糖基化位点，但唾液酸化，酸化糖的残基比例更高 Darbepoetin-含两个额外的N-连锁糖基，其唾液酸残基数目达22个,抗EPO抗体的检测方法,放射免疫沉淀反应 ELISA（酶联免疫吸附试验） 国内有学者应用ELISA法检测41例慢性肾功能衰竭患者血清，发现应用EPO前1例患者抗EPO抗体阳性，用药后抗体阳性者为6例。（无PRCA患者）,江舟等.临床检验杂志. 2002;20（5）:302,抗体介导PRCA的治疗,立即停止使用一切ESA制剂 开始使用环孢素治疗 考虑进行肾移植 如果环孢素不能迅速提升网织红细胞计数和抗-EPO抗体消失，可考虑使用其它免疫抑制剂如糖皮质激素联合环磷酰胺,Verhelst D, et al. Lancet 2004; 363: 17681771,抗体介导PRCA的再治疗,如果抗-EPO抗体水平低于或在可检测的最低值左右，可考虑试用其它ESA制剂 再次试用ESA时，应密切监测网织红细胞计数和抗-EPO抗体水平，同时注意全身反应 尽量使用静脉注射,Rossert J, et al. NDT 2005; 20 Suppl 4: iv23iv26,肾性贫血的治疗,红细胞生成刺激剂（erythropoiesis stimulating agents, ESAs） 造血原料的补充 输红细胞 其他,如何补铁,补铁的目标 口服补铁 静脉补铁,铁治疗的目标,HD-CKD患者，铁蛋白200ng/dL，且TSAT20%或CHr29pg/cell 非HD的CKD患者，铁蛋白100ng/dL，且TSAT20% ESA治疗期间必须保证足够的铁摄入,铁治疗的上限,铁蛋白500ng/dL时，没有足够证据推荐规则使用静脉铁治疗 是否静脉铁治疗需权衡ESA治疗反应、Hb、TSAT、临床状况,铁状态的检查频率,ESA治疗初始1次/月 稳定ESA治疗或非ESA治疗的HD-CKD患者至少1次/3月 需加强Fe监测治疗的临床情况 ESA治疗初始 ESA治疗基础上拟纠正仍不达标的Hb 近期出血 外科术后 入院后 监测静脉铁治疗的反应 评估ESA的低反应性,NKF-DOQI 2006; AJKD 47(suppl 3): s54,铁状态检测结果的解释,铁状态检测结果必须与Hb水平、ESA剂量一起考虑，来指导患者铁治疗 阐明了外部铁平衡状态（铁的获得和丢失）和内部铁平衡状态（铁贮积或存在于循环红细胞中） 铁蛋白下降伴随Hb下降或不变，可能表明了外部铁丢失，如：消化道出血、透析相关的血丢失等 铁蛋白下降伴随Hb上升，则可能是铁从贮存状态转至红细胞中，是ESA治疗时希望的一种反应 如Hb水平过高，ESA减量时，可见到铁蛋白水平升高 铁蛋白水平增高，而TSAT降低，Hb降低，ESA需求增加，则提示存在炎症介导的网状内皮系统封闭,NKF-DOQI 2006; AJKD 47(suppl 3): s54,理想铁剂的标准,高生物活性、高含铁量 毒性最低 过敏反应少 大剂量治疗的可能性 病人顺应性高 最经济,口 服 补 铁,CRF患者口服铁剂剂量 成人：每日至少200mg元素铁 儿童：23mg/kg,临床常用口服铁剂一览,CRF的患者常控制饮食，铁的摄入减少 CRF患者胃肠功能差，吸收少，利用差 CRF患者常服用碳酸钙，影响铁剂的吸收 CRF患者常伴酸中毒,血pH低下时铁的转运利用低下 血透患者血液丢失的铁可超过口服补充实际吸收的量 EPO治疗后对铁的需要量增加,CRF患者口服补铁存在的问题,口服铁剂的不足,含铁率低，生物利用度低，疗效差 消化道反应明显，患者难以耐受较大剂量 游离铁的其他副作用，口腔异味、牙齿着色、感染、 心血管并发症等,静脉补铁,纠正缺铁疗效迅速、肯定、持久 使EPO的疗效得到保证 弥补了口服铁剂的不足 胃肠道副作用，吸收差 作用时间短缩，停药后又出现缺铁,静脉铁剂利益,减少住院天数，降低死亡率 减少透析费用 改善心功能参数(LVH、心脏输出指数) 提高生活质量 身体机能和生命活力的提高 安全感、饮食和睡眠习惯的提高 提高了大脑的认知功能 功能性铁缺乏阻碍了EPO的效能,临床常用静脉铁剂一览,静脉铁使用方法,周期性铁补足：在铁状态检测低于目标值时，给予静脉铁补足铁贮备 持续维持治疗：小剂量规则间隔 为维持稳定的铁蛋白水平，铁剂用量应达到22-65mg/周，更高剂量的铁剂在某些患者中可引起铁蛋白进展性升高,静脉补铁的剂量,常规用法 每次血透时静注100mg，共10次，(或每次125mg，共8次)，总剂量1000mg 每周某次血透时静注100mg，共10周 若TSAT50%，SF800ug/L，则停用 若TSAT20-50%，SF:100-800ug/L，则酌情减少剂量 每次HD25-125mg 每周1次25-125mg 每2周1次25-125mg 每4周1次25125mg,铁超负荷,铁过多的概念 SF500g/L SF 800g/L SF 1000g/L 铁超负荷的危害 增加透析患者心血管疾病及感染的发生率 导致相关的EPO治疗抵抗,铁超负荷时补铁治疗 铁超负荷时继续补铁治疗是不适当的 可加重EPO治疗抵抗 可使患者含铁血黄素沉着病恶化 处理 VitC （静脉注射，300mg，3次/周，8周）,铁超负荷,铁剂使用的注意点,过敏反应 铁与感染 铁与心血管疾病 铁与氧化应激反应,右旋糖酐铁可产生不同程度的过敏反应 过敏性休克、神经血管性水肿，甚至心血管意外、呼吸衰竭，但发生率不足1%(0.1-0.6%) 通常有：全身不适、乏力、肌痛、关节痛、发热、皮疹、低血压、哮喘等，发生率(5.2-8.8%) 机理 右旋糖酐铁蛋白复合物直接作用于嗜碱性粒细胞；或作为抗原，导致细胞去颗粒反应，并诱发细胞释放化学介质，使机体致敏 注射速度过快或浓度过高，能促进这种过敏反应 平时用药速度应维持1小时以上,过敏反应,但也有报告，过敏试验阴性后，仍可有过敏样反应，甚至死亡的报告。40%的过敏反应是在试验阴性后或已注射铁剂数次后发生 不同的铁剂，过敏反应发生率不同 寡糖铁(Iron oligosaccharide)能减少脂质过氧化反应和克服高敏感的副作用,铁与感染的关系,铁是细菌、微生物生长繁殖不可缺少的物质之一 铁引起临床患者感染增加的主要机理 铁蛋白促进细菌的生长 机体的防御系统受到抑制，特别是中性粒细胞功能降低 可影响辅助性T细胞对细菌的反应 游离铁可催化活性氧的形成，使羟自由基(OH-)增加，引起细胞损伤，趋化中性粒细胞，产生感染,铁引起感染的独立危险因素,以往有细菌感染史 血浆铁蛋白800ug/L(尤其是1000ug/L) 频繁输血者，血浆铁蛋白可达1000-1500ug/L，使体内铁储存过量，增加感染机会 使用EPO后，铁转入红细胞内，减轻过量，感染率可以下降 有报告，血浆铁蛋白1000ug/L者，细菌感染率是1000ug/L的2.92倍 血浆铁蛋白在500-1000ug/L者，感染率与500ug/L者之间无差异 铁超负荷，不仅增加细菌感染的可能性，也可促进人类免疫缺陷病者(HIV-1)的感染,铁与心血管疾病的关系,静注铁剂可促进贫血改善，有助于减轻心脏负担 但铁与动脉硬化的发生有一定关系，铁超负荷增加心血管病的发生及死亡的危险 男性患者随着体内铁储存量的增加，心肌梗塞的发生率也成正比增加。 血浆铁蛋白200ug/L者比低血浆铁蛋白者AMI的发生率增加2倍 原因：铁离子介入活性氧的形成及过氧化反应，也加速动脉硬化的发生,铁剂和氧化应激反应,非肠道铁剂有潜在的氧化反应 不同的铁制剂的毒性 寡糖铁右旋糖酐铁葡萄糖酸铁蔗糖铁 铁剂常可导致内皮细胞功能障碍，引起细胞毒性 谷胱甘肽具显著的细胞保护作用，可部分地抵抗蔗糖铁的毒性,叶酸的补充,叶酸在血液透析时可被清除，尤其是高通量血透 评估体内叶酸储备指标：血浆叶酸浓度和红细胞中叶酸浓度 大剂量叶酸可以降低血液中同型半胱氨酸的水平，减少心血管事件 15mg/d叶酸可能增加血栓性疾病的发生 常规补充剂量：510mg/d,肾性贫血的治疗,红细胞生成刺激剂（erythropoiesis stimulating agents, ESAs） 造血原料的补充 输