[临床医学]意识障碍.ppt

意 识 障 碍,阳泉市第三人民医院 神经内科 张鸿儒,一 意识的定义 二 意识障碍的定义及发生机制 三 意识障碍的临床表现 四 意识障碍的病因 五 意识障碍的伴随症状 六 意识障碍的体格检查 七 意识障碍患者的急诊处理,一 意识的定义,1.【意识】是中枢神经系统对内外环境刺激所做出的有意义的反应。 2. 意识有两个组成部分，即意识内容及其开关系统。,2.1 【意识内容】即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感，还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。 2.2【意识的开关系统】包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。意识开关系统可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态，从而在此基础上产生意识内容。,二 意识障碍的定义及发生机制,1.1【意识障碍】是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。 2.1【发生机制】多由于高级神经中枢活动（意识，感觉和运动）受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。 由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退均可产生意识障碍。,意识内容的损害-意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性，急性广泛性大脑半球损害或半球向下移位压迫丘脑或中脑时，则可引起 不同程度的意识障碍。 开关系统开关系统不同部位与不同程度的损害，可发生不同程度的意识障碍。,三 意识障碍的临床表现,1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 5.谵妄,1.嗜睡,是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状 态，可被唤醒，并能正确回答问题和做出各种 反应，但当刺激去除后很快又再入睡。,2.意识模糊,是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。,3.昏睡,是接近于人事不省的一种意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。,4.昏迷,是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失，按其程度可分为三阶段，轻度、中度、深度昏迷。,4.1轻度昏迷,意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。,4.2 中度昏迷,对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。,4.3 深度昏迷,全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。,5. 谵妄,是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。 临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。 谵妄可发生于急性感染的发热期间，也可见于某些药物中毒（如颠茄类药物中毒、急性酒精中毒）、代谢障碍（如肝性脑病）、循环障碍或中枢疾患等。,四 意识障碍的病因,1.急性重症感染 如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾）等。 2.颅脑非感染性疾病 (1)脑血管疾病:脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等。,(2)脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿 (3)颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等 （4）癫痫。 3.内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症等。,4. 心血管疾病 如重度休克、心律失常引起Adams-Stokes综合征等。 5. 水、电解质平衡紊乱 如低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。 6. 外源性中毒 如安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡等中毒。 7. 物理及缺氧性损害 如高温中暑、日射病、触电、高山病等。,五 意识障碍的伴随症状,1.伴发热 先发热然后有意识障碍可见于重症感染性疾病，先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。 2.伴呼吸减慢 是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒、银环蛇咬伤等。 3.伴瞳孔散大 可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。,。,4.伴瞳孔缩小 可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。 5.伴心动过缓 可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈（xun)等中毒。 6.伴高血压 可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。 7.伴低血压 可见于各种原因的休克。 8.伴皮肤黏膜改变 出血点、瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒。 9.伴脑膜刺激征 见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。,六 意识障碍患者的体格检查,1.意识状态 应迅速确定有无意识障碍及意识障碍的程度。 2.生命体征 （1）体温 增高提示有感染性疾病或炎症性疾患。过高可能为中暑、脑干损害。过低提示为休克、第三脑室肿瘤、肾上腺皮质功能减退、冻伤或镇静药过量。 （2）脉搏 不齐可能为心脏病。微弱无力提示休克或内出血等。过速可能为休克、心力衰竭、高热或甲亢危象。过缓提示颅内压增高或阿-斯综合征。,（3）呼吸 深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为 Kussmual呼吸，浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安眠药中毒引起的呼吸衰竭。间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（Cheyne-Stokes)呼吸。中脑下部和桥脑上部损害引起长吸气呼吸，桥脑下部和延髓上部损害引起共济失调性或点头呼吸。 （4）血压 过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血，过低可能为烧伤、脱水、休克、晕厥、肾上腺皮质功能减退或深昏迷状态。,3.气味 酒味为急性酒精中毒，肝臭味提示肝昏迷，苹果味提示糖尿病酸中毒，大蒜味为敌敌畏中毒，尿臭味提示尿毒症。 4.皮肤黏膜 黄染可能是肝昏迷或药物中毒，紫绀多为心肺疾患，多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖，苍白见于休克、贫血或低血糖，潮红为阿托品类药物中毒、高热、一氧化碳中毒等，大片皮下瘀斑可能为胸腔挤压伤综合征，面部黄色瘤提示可能为结节硬化病合并癫痫。,5.头面部 注意头发内的皮下瘀斑或头皮血肿。鼻和耳道溢液或出血常见于颅底骨折，双瞳孔缩小提示有机磷中毒或安眠药中毒，双瞳孔散大见于阿托品类药物中毒或深昏迷状态。双瞳孔不等大可能有脑疝形成。眼底视神经乳头水肿为颅内压增高表现。 6.胸部 桶状胸、叩诊反响、唇甲紫绀、肺部听诊有罗音提示有严重的肺气肿及肺部感染，可能合并肺性脑病。心律异常见于心房纤颤、心房扑动、阿斯综合征等。 7.腹部 肝脾肿大合并腹水者常为肝昏迷，腹部膨隆且有压痛可能为内出血或麻痹性肠梗阻。,8.四肢 肌束震颤见于有机磷中毒，双手扑翼样震颤多为中毒性或代谢性脑病，杵状指提示慢性心肺疾患，指甲内有横行白线可能为重度贫血或重金属中毒，双下肢可凹性水肿可能为心、肾或肝疾患。 9.神经系统 重点检查脑膜刺激征和锥体束征。发热有脑膜刺激征常提示中枢神经系统感染，不发热而有脑膜刺激征则见于蛛网膜下腔出血。偏瘫多见于脑血管疾病或颅内肿瘤。,七 意识障碍患者的急诊处理,原则 尽力维持生命体征，避免各脏器的进一步损害，进行周密的检查确定意识障碍的病因。,具体措施,7.1 保证气道通畅以保证充足的氧气 应立即口腔、喉部、气管有无梗阻，并用吸引器吸走分泌物，用鼻导管或面罩吸氧。必要时插入气管套管，用麻醉机给氧，但气管套管最多只能维持72小时，否则会造成喉头水肿。因此72小时后要做气管切开术，用人工呼吸器维持呼吸。在抢救过程中，要经常作血气分析，一般氧分压至少高于80mmHg,二氧化碳分压在30-35mmHg左右。,7.2 维持循环血量 应立即输液以保证入量和给药途径。如血压下降，要及时给予多巴胺和阿拉明类药物，平均血压维持在80mmHg或以上。 7.3 给葡萄糖 在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血生化检查。葡萄糖以高渗为主，一方面可减轻脑水肿，另一方面可纠正低血糖状态。但对疑为高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人，最好等血糖结果回报后再给葡萄糖。,7.4保持电解质、酸碱和渗透压平衡。这三种不平衡状态对脏器都会产生进一步损害，特别是对心和脑，因此必须根据化验结果予以纠正 7.5脱水疗法 意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿，脱水疗法很重要。最常用的是甘露醇，合并心功能不全的病人，也可用速尿。 7.6控制抽搐 不少代谢性脑病或中枢神经系统疾病都会引起抽搐发