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新生入学健康体检表姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检 医院公章）身份证号学校名称出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右 医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸 次/分脉搏 次/分血压 / mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹 部 包 块其 他外 科身 高 厘米体 重千克医师意见： 签名：皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四 肢肛 门生殖器其 他辅助检查结果胸 片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体 检 结 果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示： 1 、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日执业机构意见 执业机构盖章 负责人签名： 填报日期： 年 月 日体检须知为了准确地反映您身体的真实状况，请注意以下事项：1均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。2严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病史影响体检结果的，后果自负。3体检表上贴近期二寸免冠照片一张，并加盖公章。4本表第二页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔），要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能溃漏。5体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动。6体检当天需进行采血、B超等检查，请在受检前禁食812小时。7女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人员，勿做X光检查。8请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。9体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。10.如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。 请本人如实详细填写下列项目（在每一项后的空格中打“”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）病名有无治愈时间病名有无治愈时间高血压病糖尿病冠心病甲亢风心病贫血先心病癫痫心肌病精神病支气管扩张神经官能症支气管哮喘吸毒史肺气肿急慢性肝炎消化性溃疡结核病肝硬化性传播疾病胰腺疾病恶性肿瘤急慢性肾炎手术史肾功能不全严重外伤史结缔组织病其他备注：心电图建议： 医师签字：胸部X光片建
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