课件：黄疸的诊断和治疗李佳.ppt

黄疸的诊断和治疗,内 容,6.黄疸的治疗,一、黄疸的基本概念 Definition for Jaundice,定义：指由于胆红素代谢障 碍,使血清中胆红素含量增 高,并伴有皮肤、黏膜和巩 膜发黄的症状和体征,黄 疸 Jaundice,肤色,饮食、药物,病程,体征的影响因素,血清中胆红素的浓度,正常人： 17.1 mol/L,隐性黄疸: 17.1 - 34.2 mol/L,黄疸: 34.2 mol/L,二、胆红素的代谢 Metabolism for Bilirubin,1、胆红素的来源,衰老红细胞,网状内皮系统分解,血红蛋白(血红素),胆绿素,胆红素 bilirubin,血红素加氧酶,胆绿素还原酶,2、胆红素在血液中的转运,血管,与血清中的白蛋白结合,形成胆红素-白蛋白复合物,胆红素,白蛋白,胆红素-,葡萄糖醛酸+,结合胆红素 Conjugated Bilirubin,3、胆红素在肝内的代谢,肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官,4、胆红素在肠管中的变化,5、两种胆红素的比较,三、分类与发生机制 Classification and Pathogenesis,1、黄疸的分类：依发生部位、性质,2、黄疸分类：依胆红素类型,（1）主要为非结合胆红素增高症 生成过多 - 溶血 - 无效的红细胞生成的 肝细胞的摄取功能受损 - Gilbert综合征（I型） - 某些药物（如胆囊造影剂）,胆红素结合功能受损 葡萄糖醛酸转移酶活性降低 - Gilbert综合征（型） - Crigler-Najjar综合征 葡萄糖醛酸转移未成熟 - 新生儿及早产儿的生理性黄疸 葡萄糖醛酸转移酶受抑制 - 暂时性家族性新生儿高胆红素血症 - 母乳性黄疸,（2）主要为结合胆红素增高症 肝排泄功能受损（肝内缺陷） - 家族性或遗传性 - 慢性特发性黄疸（Dubin、Rotor综合征） - 良性复发性肝内胆汁淤积症 - 妊娠期胆汁淤积性黄疸 - 获得性异常 - 病毒性肝内胆汁淤积症 - 药物性肝内胆汁淤积症 肝外胆道阻塞（结石、肿瘤、狭窄等）,（3）非结合胆红素和结合胆红素双相增高 病毒性肝炎,3、黄疸的发生机制,先天性溶血性贫血,获得性溶血性贫血,(1)溶血性黄疸的发病机制,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,炎症、肿瘤、结石,(2)阻塞性黄疸的发病机制(肝外),尿胆红素,衰老红细胞破坏 血红蛋白,“旁路性”胆红素 非衰老红细胞来源,与血浆白 蛋白结合,肝窦与白蛋白分离,小胆管,总胆管,肠道原胆元 正常或减少,体循环,尿胆素 胆红素阳性,大便色可变浅,Z蛋白,Y蛋白,高尔基体,微粒体内多种酶,UDGT,毛细胆管,酯化胆红素,肾脏尿胆元 正常或减少 胆红素增加,尿胆元,光面内质网,非酯型胆红素增加,酯型胆红素 排泌障碍,胆汁淤积性黄疸(肝内),逆流入血,黄疸,肝细胞,破损,尿胆原,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,各种肝病,(3)肝细胞性黄疸的发病机制,尿胆红素,四、实验室检查 Laboratory measurement,1、黄疸实验室检查的方法,（1）血清胆红素的测定,直接胆红素(CB),总胆红素(STB),间接胆红素,胆红素测定的意义,实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?,（2）血清肝酶谱的检测,反映肝细胞损害,反映胆汁淤积,肝细胞,胆管上皮细胞,（3）血液常规检验（Routine Blood Test）,血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断,尿液成份分析 （Urinalysis）,尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断,(4)黄疸的实验室鉴别诊断,项 目 正常 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性,结合胆红素 非结合胆红素 丙氨酸转氨酶 门冬氨酸转氨酶 碱性磷酸酶 谷氨酰基转移酶 尿胆红素 尿胆原 血红蛋白,2、影像与其他检查 Imaging and Other Diagnosis,影像学检查（Imaging Test）,诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因,肝穿刺活检 （Liver Biopsy）,确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变,五、黄疸的诊断及鉴别诊断 Diagnosis and differential Diagnosis,1、黄疸病人的诊断途径,（1）病 史,年龄 性别 饮食和营养 职业与环境 家庭史 用药史,输血及手术史 临床症状 发热与寒战 消化道症状 腹痛 皮肤瘙痒,（2）体格检查,灰色或白色粪便 、尿液颜色 黄疸：色调、持续时间、深度 肝脾肿大、胆囊肿大 淋巴结肿大 腹水、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育 心动过缓（阻塞性黄疸）,（3）实验室检查,血清胆红素、尿胆红素 血清酶、血清胆固醇 血清脂蛋白X（LPX） 凝血酶原时间 血清乙型肝炎病原等 免疫球蛋白和自身抗体、BSP试验 X线检查、影像检查、病理检查 肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查,2、鉴别诊断,（1）肝细胞性黄疸主要特点 病史： 肝炎接触史、输血史、损肝药物史、酗酒 史乏力、消化道症状明显，黄疸轻重不一 体检: 肝大压痛，质地变化 慢肝体征、腹水、可有脾大,实验室检查 - 血清胆红素升高（结合、非结合均高) - 尿胆红素阳性、尿胆原常增加 - 肝功损害（ALT、白蛋白异常） - 凝血酶原时间延长，不能因维生素K的应 用而恢复正常 - 病毒标记物、AFP、自身免疫性抗体（+） B超等异常,（2）溶血性黄疸主要特点 （3）梗阻性黄疸的主要特点（肝外）,（4）胆汁淤积性肝病的主要特点（肝内）,病史 厌食、肌痛等病毒感染前驱症状，皮肤瘙痒 已知感染接触史 接受血制品，静脉吸毒，服用损肝药 家族性黄疸史、妊娠 体检 腹水慢肝征象（腹壁静脉、男子乳腺增大等） 扑翼样震颤、脑病,实验室检查 - 血清结合胆红素增高为主 - 尿胆红素阳性 - 其他肝功能正常 - 血液化验提示特定肝病（溴磺酞钠试验 有潴留，Dubin-Johnson综合征肝细胞 有褐色颗粒潴留和胆囊造影不显影）,各种黄疸的常见临床特征,六、治 疗,卧床休息，低脂、低糖、清淡易 消化饮食，补充脂溶性维生素等 瘙痒严重者可适当用药止痒 消胆胺 2 5g，3次/d 扑尔敏 4 8mg，3次/d,1、一般对症治疗,2、退黄药物 （1）中药 ,茵栀黄、岩黄连注射液等有一定退黄作用 复方丹参注射液、川芎注射液等通过改善 肝脏微循环起辅助退黄作用 茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤 积性肝病有一定退黄作用 片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈等,三七、大黄、茵陈、赤芍、蒲公英 保留灌肠 一次/天,诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和 Na-K-ATP酶的活性 促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆 红素的酯化 常用量为3060mg，3次/d,（2）改善酶活性药物苯巴比妥,在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性 内源性胆汁酸盐，使之经回肠吸收减少并与 内源性胆汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体 使之对肝细胞的损害减少 可稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌 功能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡 治疗剂量一般为每日1315mg/kg,（3）保肝利胆药物：熊去氧胆酸(UDCA),一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重 要作用。膜磷脂SAMe依赖性甲基化可恢复肝细胞膜 结构的流动性和Na-K-ATP酶活性 促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用 肝病时内源性SAMe合成，导致谷胱甘肽减少或耗 竭。故补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有防治作用 常用剂量：1 1.5g/d，静滴或分次肌注,（4）S-腺苷蛋氨酸(SAMe),与其它退黄药对比TB(mol/L)的变化,组 别 例数 治疗前 治疗2周 治疗4周 (每日降幅) (每日降幅),瑞 甘 组 36 239.1118.4 166.9115.8 118.341.5 (5.28.1)# (4.35.1)# 思美泰组 36 243.2126.6 160.9112.6 123.546.9 (5.98.8)# (4.35.6)# 门 冬 组 36 231.4131.5 205.2161.5 172.0106.5 (1.910.2) (2.18.3),#与门冬氨酸钾镁组相比较，相差非常显著，P0.01。,去氢胆酸 利胆醇(苯丙醇) 利胆酚(柳胺酚) 胆通(羟甲香豆素) 胆维他,（5）促进胆汁分泌药物,具有抑制免疫、消炎、利胆作用 常用剂量为强的松30mg/d,以后逐渐减量 或地塞米松510mg，加入糖水中静点 3-5天后递减,（6）免疫抑制、消炎利胆药物：皮质激素,激素的适应证,自身免疫性肝炎 急性酒精中毒 淤胆型肝炎 急性重型肝炎,使用激素的缺点,促进病毒复制 诱发出血 诱发感染,激素治疗无效的原因,激素促进非结合胆红素的摄入，而不能促进胆红素的结合，大量的非结合胆红素进入肝细胞，则加重肝细胞的变性水肿乃至坏死 激素可抑制微粒体呼吸链中的电子转移，使ATP合成减少，导致胆汁酸代谢、分泌和排泄障碍而加重淤胆 激素影响肝脏单核/巨噬细胞系统功能，不能清除肠道的内毒素，内毒素增加后反而使胆汁排泌减少，胆汁流量减少，Na+，K+-ATPase活力下降而加重淤胆,甲氨喋呤：具有免疫抑制和消炎作用对于自身 免疫性疾病引起的肝内胆汁淤积有一定疗效 环孢素：用于免疫反应引起的胆汁淤积性肝病,（7）其他免疫抑制、消炎利胆药物,对稳定肝细胞膜和溶酶体膜、改善肝脏代谢及促进肝功能恢复等都有重要作用 改善肝脏微循环，增加肝脏血供 抑制肝脏中枯否细胞生成TNF和IL-1 抑制肝纤维化的胶原基因表达 用量PGE1 0.10.2mg加入糖水中缓慢静点,（8）改善微循环药物：PGE1,（9）人工肝 血浆置换联合树脂吸附胆红素血浆灌 流器治疗高胆红素血症，有一定效果 （10）抗病毒 慢性HBV感染还要配合积极抗病毒治疗,结 论,黄疸的发病机制尚未完全阐明 诊断难度不大 治疗：主要