人身保险核保与理赔（中）.ppt

人身保险核保与理赔（中）,秦蓉蓉,第六章 财务核保,第七章 团体保险的核保,第九章 理赔调查,第八章 寿险理赔概念和流程,第六章 财务核保,财务核保概况,一、财务风险与财务核保 二、财务核保的目的 三、财务核保应考虑的基本因素 四、财务核保的资料 五、财务核保的结论 六、生命价值理论 七、人群的财务核保,第一部分 财务核保一般内容,一、财务风险与财务核保,财务风险： 从经济学角度来说是一种微观经济学，主要是指个人或企业在理财及经济活动中因各种不确定因素所带来的风险。财务风险从形态上分作 个人财务风险与企业财务风险。,个人财务风险,概念：个人财务风险指在人生的各个阶段未能做好个人或家庭的财务规划，以致在某个时间或某种特殊情况下导致个人或家庭发生经济危机的风险。主要包括两类：由人身风险所致的财务风险及个人理财活动所致的财务风险。,个人财务风险,1、人身风险导致的财务风险： 意外风险和健康风险导致的身故、伤残、丧失工作能力、以及大量的医疗费用的支出。 2、理财活动导致的财务风险： 由个人理财活动中不确定的因素给个人带来的风险。 人生各阶段的生活重点和所重视的内容不同，理财的目标也因此不同。,二、财务核保的目的,1、预防保险欺诈： 保险利益的核定 2、预防逆向选择： 保险金额的核定 3、避免过高的保单失效率 收入与保额的匹配,三、财务核保应考虑的基本因素,保险利益的确定 明确保障需求 最优保险金额的评估 保单持久性,保险利益的确定,1、我国对人寿保险保险利益的规定 2、投保人以自己为被保险人投保，核保员要考虑受益人的保险利益。 3、以他人为保险标的，严格考核法律上关于保险利益的规定。 4、抚养和赡养关系的情况，对保险计划进行考核。 5、同意原则的保险利益，一般拒保。 6、债权债务关系的保险利益，注意保额的确定（我国没有规定）。,个人保障需求,1、家庭收入保障所需，包括： 2、消费贷款保障所需，目的：不给家人留下巨额债务，或应债权人的要求，保险产品的特点是： 3、收入补偿保障所需，目前保障范围主要有失能保费豁免和日额津贴形式。 4、投资储蓄所需，养老保险及新型产品的新功能。 5、遗产税保障所需。,最优保险金额的评估,目前国内的核保人员通用的做法是将投保客户生活周期所需要的财务保障，即根据投保客户在家庭经济结构中所处的地位，拟定出一个普遍适用的“需要保险金额”，作为一般情况下财务核保评估的标准。 一般来说核保人员评估的依据应该有两点：1、被保险人死亡或丧失工作能力后导致家庭收入减少的总额；2、被保险人死亡可能导致的支出的增加。,最优保险金额的评估,欧洲年龄、年收入与保险金额比例关系表：,最优保险金额的评估,1、保额与收入的情况是否适合 2、保额与保险需求是否适合 3、保额相对应的保费和收入是否适合 4、保额和年龄的关系是否恰当 5、保额和投保目的对应 6、家庭成员的投保保额 7、投保人的保险保障意识、生活风格 8、收入组成与保额的确定。,保额与收入,低额保单（低于30万元）一般只根据其填写的年收入来判断保险金额是否合适。 高额保单考虑其净资产、现行收入、潜在收入。 1、净资产：总资产扣除负债 2、现行收入：目前工作或通过投资等方式获得的收入 3、潜在收入：被保险人已经存在或正在积累的挣钱能力。,最优保险金额的评估,合理险种保额和搭配 1、购买合适的保险险种 2、购买足够的保险金额 3、各种保额之间的搭配,讨论题目,为一个年龄为35岁的白领男士规划保险，他有一个三口之家，小孩5岁，他的预算为15000元。 1、他需要哪些保险？ 2、你需要哪些资料？ 3、你怎样为他安排保险？,保单持久性,保单持久性是保险公司实现预期经济效益的重要因素。 缴费方式是影响保单持久性的主要因素。 缴费能力要将暂时收入排除在外。 将家庭保单考虑在内，避免超出收入可能。 职业、地址变换、保险计划等都会影响保单的持久性。,四、财务核保的资料,财务核保所需信息资料的分类 财务核保所需信息资料的来源 财务核保所需信息资料的内容,财务核保所需信息资料的分类,1、按来源可分为投保客户告知信息、寿险公司信息和第三方信息三大类 2、按可信度可分为客观信息（客户姓名年龄等，较客观）、主观信息（隐性收入、借贷负债等，需分辨真伪）、推论信息（依赖信息的可靠性),财务核保所需信息资料的来源,1、投保人或被保险人告知 2、周围人群告知 3、保险代理人信息 4、税务机关 5、金融企业 6、新闻媒体 7、上市企业年报,财务核保所需信息资料的内容,年龄，不同年龄对保障的需求不同，核保员评估年龄以了解客户的保险需求和投保动机。 职业，在财务核保中可以用来考核被保险人的收入状况。 婚姻状况,五、财务核保的结论,1、财务核保结论的特点 2、财务核保结论的种类,财务核保结论的特点,1、财务核保缺乏足够的经验统计数据来支持核保人员对损失率的判断 2、财务核保的资料来源虽然丰富，种类也较多，但资料的客观性和真实性差异较大。 3、在不同地区的保险市场，经济发展程度、文化特色、消费偏好等差异较大，难以统一标准。 4、涉及专业知识广泛，包括保险学、财务会计、法律、社会学、心理学等领域，对核保人知识、经验要求较高。,财务核保结论的种类,标准体承保 1、投保关系与受益关系合理 2、投保人有合理的保险需求和正确的投保动机。 3、保险金额与被保险人的保障需求一致。 4、投保的保险产品种类与保障需求一致。 5、投保人、被保险人的财务状况与保险需求相符，缴费合理。 6、投保人有良好的保障意识。,财务核保结论的种类,限额承保，是对投保动机正常的个人，保额超过实际的需求，或所交保费超过其支付能力，核保人员对其保额予以最高保险额度的限制。 1、被保险人的保额超过了按年龄、年收入规定的最高保额限制，没有足够的、让核保员信服的资料及理由。 2、投保人财务状况具有较大不确定性，收入不稳定。 3、投保人无法提供与其申请的保额相对应的完整的财务证明。,财务核保结论的种类,调整保障结构和险种 1、为未成年人投保纯死亡保险且保额超过监管部门规定的最高限额。 2、以短期险种作为家庭保障的险种。 3、为家庭主妇投保收入保障保险。 4、个人保障缴费期间过长，超过了被保险人退休的最高年龄。 5、以意外伤害保险作为遗产税保障的险种。 6、贷款保障的保险期间超过滤贷款的期限。,财务核保结论的种类,特约承保除外责任 拒保： 1、投保人对被保险人不具有保险利益； 2、受益人指定不合理； 3、带有投机性投保动机，明显的逆选择或道德风险倾向； 4、投保人或被保险人财务状况恶劣； 5、有犯罪历史、道德品质恶劣或社会背景复杂 6、利用保险洗钱； 7、提供虚假、伪造财务证明。,第二部分 生命价值理论相关内容,六、生命价值理论,（一）生命价值的经济学定义及计算 （二）生命价值与人身保险的关系 （三）由生命价值决定的保险需求 （四）根据生命价值确定合理的保险金额,（一）生命价值的经济学定义及计算,生命价值的经济学定义，从简单意义上讲，就是收入减去个人生活消费后，所剩余部分价值的资本化数量。 如果未来的收入和支出都能够用货币度量，则生命价值可以被定义为： 生命价值=现有收入-费用支出+未来收入-未来的费用支出 在计算未来收入及未来支出时应考虑通货膨胀的情况。,（一）生命价值的经济学定义及计算,正如现阶段的谋生能力所反映出来的结 果一样，生命价值构成了一项与有形物质同等价值 的经济资产。如果以金钱的标准去衡量国民的 生命价值，它比国家的物质财富总值大了 无数倍。社会学家曾作过估计，平 均每个人所拥有的财富中，他本人的生命价值 要占到90%，而一般人心目中所谓的十五财产 仅占10%而已。,美国人寿保险学院已故院长所罗门.胡伯那教授说：,（二）生命价值与人身保险的关系,1、生命价值是人身保险的经济学基础 人类生命价值是由时任一家相互保险公司总裁的杰克博.格林于1880年前后引入人寿保险的，但直到1920年左右，这一概念才被真正作为人寿与健康保险的经济基础。 1942年，休伯纳以人类生命价值作为其哲学基础分析了个人所面临的基本经济风险。他认为，首先有人类生命价值，才有它的经济价值。,（二）生命价值与人身保险的关系,休伯纳关于人类生命价值的质量和数量观：,所谓潜在的财产是指一个人具有获取超过维持 本人生存所需的收益的能力，也叫经济能量。如果有时间 的话，这一能量能够积累盈余使之成为可获得的财产 一个人的经济能量的可保价值是由下列品质所决定的货币价值： 1、道德行为、2、良好的健康、3、工作的意愿、 4、投资的意愿、5、创造能力和判断能力。 人类生命价值能够作为个人期望净收益的现值而 被定义和数量化,（二）生命价值与人身保险的关系,休伯纳的五个人类生命价值观： 1、人类生命价值应当被仔细地评估并加以资本化。人类生命价 值是基于家计负担者所挣的收入要高于自我维持的费用这一 基础，因此，对依赖他们的家属来说这一生命价值就具有一 种货币化的价值。当一个人生命的延续对他人来说具有货币 价值的时候，人寿与健康保险的经济基础就产生了。 2、人类生命价值应当被看作财产价值的创造物。人的生命价值 是将财产转化为生产力的关键。即生命价值是因，财产价值 是果。 3、家庭是构成其成员的生命价值的经济单位。家庭需要组织和 管理，其经济价值最终能够变现。其他的企业也是以同样的 方式进行组织、运营和清偿的。,（二）生命价值与人身保险的关系,休伯纳的五个人类生命价值观： 4、人类生命价值和其保护应当被视为代际转移的主要经济 联系。家计负担者的潜在净收益的变现是在当他们遭遇早逝 和失能等不幸时，其子女可以继续接受教育和发展的经济基 础。 5、鉴于人类生命价值相对于财产价值的重要性，与财产价 值有关的商业管理的科学原理应当运用到生命价值理论之 中。包括评估、维护、补偿和折旧等在内的原理应当被用 于人类生命价值的组织、管理和清偿。这些原理用于财产 价值领域已有几十年的时间了。,（二）生命价值与人身保险的关系,生命价值风险的存在为保险提供了前提。 人身保险是对生命价值的有效管理： 为生命价值科学定价 对生命价值风险进行管控,（三）由生命价值决定的保险需求,总体来讲，生命价值的损失主要来自两个方面： 以前投入的损失 未来预期收入的损失,（三）由生命价值决定的保险需求,（三）由生命价值决定的保险需求,（三）由生命价值决定的保险需求,（四）根据生命价值确定合理的保险金额,合理的保险金额是指与被保险人的生命价值相适应的保险金额。由于每一个保险标的的生命价值不同，所以从理论上讲每一个保险标的均有一个合理的保险金额。 财务核保中的合理保险金额是指投保客户购买的保险金额在一个合理的范围内，这个合理的范围和客户的经济能力、保险需求、投保目的相适应，这个范围通常只有最高值，投保的保险金额在最高保险金额范围之内。因此，确定合理的保险金额也是确定投保的最高保险金额。,（四）根据生命价值确定合理的保险金额,合理保额,保险需求,险种,保险费/收入,保障意识、生活风格,家庭成员的保险金额,投保目的和投保动机,年龄,保障情况,收入,资产,（四）根据生命价值确定合理的保险金额,收入与保险费及保险金额的关系 可支配收入：是指在一定时期内得到的实际收入扣除个人所得税后的余额，使通用的衡量城市居民收入水平的一个主要指标。它也是核保过程中经常使用的指标。 收支节余：由于一般家庭只有在家庭费用有节余时才考虑支出保险费用，因此，估算保险费支付能力应以家庭的收支节余为基础。,（四）根据生命价值确定合理的保险金额,保险费与收入的关系是保费数额（P）占收入（I）的比例，即P/I。 保费占收入的比例，通常最高不超过50%，并在收入节余范围内； 收入和保费的关系主要是为了避免保单过早失效。,（四）根据生命价值确定合理的保险金额,收入与保险金额 的关系。保险金额（SA）和收入（I）的关系可以用公式表示为：SA=Ki+C 其中K为正的常数系数，使收入与保险金额正相关。C为常数，可以是正数或为负数。,k,C,I,SA,（四）根据生命价值确定合理的保险金额,K值随年龄变化而变化，年龄越大，K值越小。,50岁,30岁,（四）根据生命价值确定合理的保险金额,讨论： 试运用生命价值理论说明保险需求、险种、资产、保障情况、年龄、家庭成员的保险金额与合理保额之间的关系。,七、人群的财务核保,工薪阶层 家庭主妇 私营企业主 老年人 未成年人,七、人群的财务核保,我国的工薪白领阶层： 80年代以企业承包人、外企员工为代表。 90年代以中介职业者为代表。 90年代后期以网络从业者为代表。 现在一般包括： 1、从事企业管理、工程技术、商业营销行业的人员 2、公务员、律师、教师、医护人员等专业人士。 3、企事业单位、个体和收入呈上升趋势的个人。,七、人群的财务核保,工薪阶层合理保险金额确定的原则： 1、家庭未来五年的生活费； 2、子女大学毕业前的生活教育费； 3、因购房购车向银行借贷的额度； 4、父母及祖父母的抚养金； 5、被保险人名下拥有大量不动产及高额资金所需交纳的税金。,七、人群的财务核保,对工薪阶层财务核保的要点： 1、年收入的确定 2、判断其收入持续性及稳定性 3、其所有保险应缴保费之和应在其所能承受的范围内。,七、人群的财务核保,家庭主妇合理保险金额确定的原则： 1、最低保额： 雇佣工人处理家务及照顾孩子的费用； 本人残疾时的生活费； 家庭主妇的养老费用 2、最高保额： 国外及台湾认为,如配偶没有购买保险，上限应为其丈夫年收入的三倍，如配偶购买了保险，上限应为其丈夫的保额； 目前国内一般限定在20-30万，或其配偶的50%。,七、人群的财务核保,老年人保险金额的确定： 1、无收入的老年人，保险金额不宜过高； 2、仍对社会有贡献的老年人，如果投保是为了处理遗产，则相关保险的保额可以较高。,七、人群的财务核保,未成年人保额确定的原则： 1、父母的收入状况 2、父母的净资产情况 3、父母所拥有的保险的额度 4、未成年人的健康状况 5、年龄在1周岁以下，保额不超过其父母年收入3倍；累计保额不超过其父母拥有的保额； 6、年龄在1周岁以上，保额不超过其父母年收入10倍；累计保额不超过其父母拥有的保额； 7、政府法规或寿险业对未成年人保额的规定。,第七章 团体保险的核保,团体保险的核保,一、团体保险核保概述 二、团体保险的核保重点 三、团体保险的定价模式,团体保险的定义和特点 团体核保的定义 团体核保与个人核保的区别,对团体的审核 保单利益的安排 费率定订的原则 续保审核,一、团体保险核保概述,（一）团体保险的定义和特点 （二）团体核保的定义 （三）团体寿险核保和个人寿险核保的区别,（一）团体保险的定义和特点,团体保险：是指以雇主或团体负责人为投保人，与寿险公司订立一张总的保险契约，为该团体内符合投保资格的所有员工提供有关意外伤亡、疾病、医疗、养老的保险保障。,团体保险的形成为时不久，开始于二十世纪初期，但由于它的特殊优越 条件，业务迅速成长，发展之快异乎寻常。,（一）团体保险的特点,对团体保险的危险选择与对个人寿险的危险选择不同。 手续简便 低成本高保障 保费以“经验费率为基础”。 合同设计灵活,（二）团体保险核保的定义,由于保险特有的射悻性，为了避免由此产生的逆选择问题，寿险公司必须对参加其团体保险计划的各个不同的团体，就其不同的危险程度，赋予不同的承保条件，以达成收费的公平，即团体核保。,（三）团体寿险核保和个人寿险核保的区别,1、团体险核保和个人寿险核保的主要区别在于： 团体险核保对团体的选择重于对个人的选择。 团体险核保是一项连续性的工作 。因为团体保险一般都是一年期，存在续保的核保问题。,二、团体保险的核保重点,1、团体保险核保的主要目的： A、维持团体内危险的公平性，避免逆选择； B、维持团体保险经营的最低成本。,二、团体保险的核保重点,2、对投保团体的审核： A、团体成立的原因：雇用团体、工会团体、协会团体、信用团体 B、团体的大小 C、团体成员的投保资格 D、团体成员参加率 E、团体成员流动率 F、保单管理的配合,二、团体保险的核保重点,3、保单利益的安排： 目的： A、使团体内每位员工获得公平适当的保障； B、避免团体内员工的个人选择； C、保持最高保额与总保额之间的合理关系； D、节省团体保险的管理费用。,二、团体保险的核保重点,保单利益安排注意事项： A、保额由整个计划自动决定； B、最高保额的限制 C、保费负担方式 D、危险评估要素 E、转保业务 F、小团体的核保,二、团体保险的核保重点,4、费率定订的原则 团体保险的费率必须足以应付理赔、费用和管理所需，在市场上具有竞争性，同类保户间公平性与合理性，同时费率结构需简明易于了解及管理。 表定费率-初年度的费率 经验费率-调整保费,二、团体保险的核保重点,费率折扣： 当团体保险的投保人数增多时，其所需行政管理费会减少，可给予累计折扣，但以下四种情形不适用： A、年交保费太少者 B、低于25人的小团体 C、雇主分担总保费的比例低于50% D、行政费用达到15%至30%者,二、团体保险的核保重点,5、投保团体的续保审核： A、财务困难或时常 转换寿险公司的团体要避免承保。 B、被保险员工的比例 C、理赔经验 D、保单管理情况,寿险理赔概念和流程,寿险理赔的基本概念 寿险理赔流程,寿险理赔是保险人在承保的保险标的发生保险事故，保险合同关系人提出索赔请求后，根据保险合同条款的约定，审核保险责任并处理保险赔偿的法律的行为。 被保险人或受益人获得人身险保障和实现其保险权益的必经途径 保险人履行保险合同义务的具体体现 寿险经营品质的具体体现,寿险理赔的定义,保险索赔和理赔的意义,通过索赔和理赔，为社会在生产提供经济保障。 被保险人或者受益人所享受的保险权益得到实现。 保险承保的质量得到检验。 可以进一步改进和提高减灾防损工作。 使得保险经济效益得到充分体现。,1、通常意义上的身故、残疾、重大疾病、伤害医疗、住院医疗及防癌医疗之保险金给付 2、因发生保险事故而返还保费 3、因适用责任免除事由而退还保单现金价值 4、因解除保险合同而退还保费 5、豁免保费,寿险理赔的内容,寿险理赔的功能, 实现保障 规范经营 强化品牌,保障功能是寿险最本质的功能 回顾并检验条款规范化 回顾并检验业务员品质 回顾并检验新契约作业与核保等环节管理水平 相关数据统计分析、反馈提示 以合理、便捷服务应得社会信赖,寿险理赔的宗旨与原则, 理赔的宗旨 理赔的原则,最大限度地满足保户应得的保险保障 提供主动、热情、诚恳、周到的服务 从实原则 公平原则 效率原则,理赔在寿险经营中的定位, 理赔促发展 理赔出效益,“寿险核保核赔是公司接受风险和保证客户利益的核心，对于公司提高承保质量、控制风险和合理赔付有着重大意义，从而对整个集团的稳健发展也有着重大意义。” 马明哲,理赔应当成为寿险长远发展的“平衡推进器”，通过制衡机制促成寿险事业健康稳健发展 直接效益来自于依法合理地拒付保险金，挽回不必要的经济损失 向管理要效益，由服务得效益，以商誉取效益, 寿险理赔的基本概念 寿险理赔流程,报案 登记,受理 立案,审 核,签 批,通 知,给付 归档,主管分配,调 查,报告审核,录 入,理赔流程图,报案受理,报案定义 报案方式 作业流程： 报案登记 报案登录,立案,立案规则：立案条件 申请人条件 立案申请材料 退件 作业流程：立案审核 立案登记 案卷移交,理赔审核,审核要点 审核的对象与环节 审核结果处理 理赔结论 正常给付 通融给付 解约给付 预先给付 不给付,调查,调查取证 调查的主要方法 证明核定 撰写调查报告 作业流程,理赔计算、结案归档,理赔计算的注意事项 结案 确认领款人资格 理赔档案整理归档 拒付 保费豁免 理赔时效规定,国际理赔协会（ICA）,国际理赔协会成立于1909年，总部设于华盛顿，是目前全球最大的理赔协会组织，对全世界的寿险、健康险及失能保险理赔管理起着重要的作用。其主办的资格考试也在全球享誉盛名，其颁发的理赔专业资格证书及认证得到全球公认，是目前极少数能够在全球通行的关于寿险和健康险理赔专业资格认证。,国际理赔协会（ICA）行为准则（一）,任何有理赔或认为他有理赔的当事人应得到有礼貌的、公平的、合理的待遇暨迅速收到有关理赔申请的回音。,国际理赔协会（ICA）行为准则（二）,理赔申请人应得到快速的事实查证，客观的理赔评估，暨于理赔义务变成够清晰时应得到公平与公正的理赔给付。,国际理赔协会（ICA）行为准则（三）,每一理赔申请人应受相同待遇且考虑因素时应和保单条款有关联的才列入。,国际理赔协会（ICA）行为准则（四）,理赔申请人勿需被迫采取不必要的法律途径以取得该理赔的金额，也不因其中一张保单或保单一部分没有获得理赔而影响其他保单或保单另一部分的理赔。,国际理赔协会（ICA）行为准则（五）,在确认有责任迅速地给付所有应赔的申请后，同时也有责任保护买保险的大众免于担负来自不实或不应理赔所增加的成本。,国际理赔协会（ICA）行为准则（六）,必须建立作业流程与实务来防止因特殊背景而得到待遇，同时也要以隐秘暨慎重方式保存正确的理赔记录。,国际理赔协会（ICA）行为准则（七）,执行合理的标准并以适当的人力、制度、流程达到有效率的理赔服务，这些标准应能消除不必要的延迟与要求、技术上过分的坚持暨过量的评估与查证。鼓励与协助理赔人员在理赔行政上进一步地发展本身的知识、技巧与专业。,第九章 理赔调查,理赔调查的原则与精神 理赔调查应具备的专业知识与技能 理赔调查的流程、规则 理赔调查证据固定的基本方法 各类事故的调查要点,理赔调查的原则与精神（一）,实事求是 迅速及时 遵守法制 保守秘密,理赔调查的原则与精神（二）,诚挚善良、公正无私、豁达大度 即真诚、老实、坦率、求实，不计较个人得失，不追求名利、不徇私舞弊、宽阔的胸怀 热情、冷静、自信、适度坚持 即对工作高度负责而全心投入，遇刺激与挑衅及时化解，信心、坚韧、精神焕发，勇往直前，不要固执己见，听不进他人意见。确信直觉，依据充分，疑点未排除，应 虚心学习与接受锤炼 诚挚请教，悉听各项各业人员指教，勇于接受挑战。,理赔调查应具备的专业知识与技能,保险、法律知识 医学、刑侦知识 其它相关知识 丰富的工作经验 灵活、多变的个性,报案 登记,受理 立案,审 核,签 批,通 知,给付 归档,即 时 调,达 标 调,提 调,提 调,追 踪,主管分配,调 查,报告审核,录 入,调查流程图,理赔调查标准,(1)同一事故客户死伤3人以上或在当地有重大影响的案件 (2)预计身故给付5万元、残疾给付3万元、医疗费用型1万元、津贴型住院15天以上且有疑问的案件 (3)意外身故或合同成立后短期（两年）内死亡，且预计赔付金额在1万元以上的案件 (4)难以用客观指标、仪器确定残废（盲、聋、失语等）的案件 (5)重大案件赔付后需要继续追踪的案件 (6)存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪或其它责任免除可能的案件 (7) 经办岗、签批岗均可根据调查标准或实际情况提起调查 (8)理赔经理可根据本机构赔付率状况、阶段性或倾向性问题，适当调整调查标准，确保调查标准不低于20%,理赔调查规则时效规则,一般情况下应当5个工作日内完成 超过5个工作日未完成的，应向调查主管通报 调查主管每周末应对未回销的调查件进行跟踪，管控调查时效与进程。,案件调查权限与本机构理赔委员会或最高权限核赔人权限相对应 即 上报后，分、总公司视情况决定组织调查或授权、指导上报案件的调查 跨服务站的案件，由共同所属的二级机构组织调查 跨二级机构的案件，由总公司组织调查 发生在海外、国外的案件或海外、国外委托调查的案件，由总公司组织调查,理赔调查规则管辖规则,服务站,二级机构,总公司,理赔调查规则呈报规则,发生 了社会影响大的或共同灾难性案件，应在24小时内呈报。填写重大案件呈报表并持续上报案件调查进展信息 上级机构应在48小时内就呈报情况、请示问题予以确认或答复，并对今后工作重点予以布置 案件处理完毕，应将处理情况、结果、明细表等及时上报，以便于向理赔委员会、总经理室汇报,理赔调查规则程序规则,即时受理规则 常规受理规则 特殊受理规则 调查件交接规则 调查过程规则,案件类型，处理方案 常规受理的提起，委托、受托异地机构调查 追踪调查、跟踪慰问，如何进行 书面交接，电脑录入、分配 调查前沟通、分析与研究，调查中，调查后,理赔调查规则回避,凡与案件有利害关系的调查人员应主动申请回避。 调查人员的回避由调查主管决定，调查主管的回避由理赔部经理决定。,理赔调查规则调查措施运用规则,不到现场难于掌握第一手资料 现场勘查必须及时、全面、细致、客观 一般情况不得少于2人，必要时要邀请见证人 勘查过程中必须以笔录、照相、制图或录象等方式记录、固定现场的原始状态 对公安机关进行了现场勘查、检验了活体、尸体的案件，一般都会有完整地资料，事故的性质一般都有较完整的资料；未勘查现场，只是死因不清或有争议、伤残需要鉴定，对事件未做定性，。,现场勘查,理赔调查规则调查措施运用规则,走访是案件调查中最重要的措施，也是每案必用的措施 走访既可以以公开身份出现，也可以以隐蔽身份出现，视具体情况而定 走访当事人或其他重要证人，应当制作有证据意义的笔录 通过走访要查明的内容：事故发生前后的情况、事故的真假及性质、保险事故的事实情节、与保险事故有关的人、事、物的关系,走访,理赔调查规则调查措施运用规则,验证某种条件下某种现象能否发生，某种行为能否实施，而在相同或相近条件下予以预演 现场实验条件要尽量一致（时间、气候、工具、物品），多次进行，禁止足以造成危险、侮辱人格、有伤风化的行为,现场实验,理赔调查规则调查措施运用规则,要解决专门问题或取得认可的证据而委托有关机关、单位予以检验鉴定 搜集检材要注意全面、准确、客观 委托检验、鉴定的要求必须明确 委托的机关、单位、鉴定人必须具有相应的资格、技能与专长 对检验、鉴定结论要从内容到形式进行全面的审核依据 对委托检验、鉴定结论有异议的，应委托公信力更强、更专业的鉴定单位、人重新鉴定,委托检验鉴定,理赔调查规则调查措施运用规则,双方对某一重要问题的陈述大相径庭，又都固执己见，需要通过主持邀双方 到场进行必要的质证，予以澄清 通过质证，有助于使对质双方更好地回忆案情，有助于揭穿谎言 质证是正面交锋，主持首先应选择好地点，确定好对质方案（提问顺序） 质证中不偏袒任何一方，如一方改变陈述，要问明原因,对质,理赔调查证据的固定,笔录（询问、摘抄、提取、现场勘查、实验） 照相 制图 录音 录像,理赔调查证据的固定询问笔录,制作对象 抬 头 内 容,与案件关系密切的人，重要证人，其他人员简易记录（表附后） 时间、地点、询问人、被询问人（基本情况） “？”，“：” 询问笔录内容应客观、简练，用语尽量用对方陈述口语；手势、方言、黑话等记录后用括号说明 询问前，参加询问的人员要高度熟悉案情，初步了解询问对象的基本情况（职业、嗜好、习惯、与本案关系），列明要详细询问的问题，准备好待核实资料，准备好应付可能出现新情况的对策 询问中，注意与对方建立良好心理接触，要有严肃认真、客观、冷静的态度。 记录前最好让对方将所知道情况自由、完整、不间断地陈述一遍，根据需要及要询问的核心问题，以记录人为主导，按方案询问，注意追问细节，注意根据情况掌控询问的节奏，适当的增压与减压 询问结束，应引导对方阅读笔录，并询问对方有无补充，最后，签名确认,理赔调查证据的固定简易记录,中 国 平 安 保 险 公 司 PING AN INSURANCE COMPANY OF CHINA,理赔调查记录,理赔调查证据的固定摘抄笔录,主要摘抄病历、相关登记、重要原版文献等 同样抬头也要有时间、地点、摘录人、摘录问题 内容摘录要求准确，专业代号、术语等不懂的要问清楚 摘录完毕应要求见证人签字或盖章,理赔调查证据的固定提取笔录,提取对象主要是与案件有关的物证、书证 同样抬头也要有提取时间、地点、提取人 内容主要有物证、书证的来源、形式、形状，保存、收取方式、以后处理方式等 提取笔录完成后，应请被提取人签字,理赔调查证据的固定现场勘查笔录,主要记录现场勘查过程以及发现的尸体、活体、痕迹、物品、凶器等位置、状态及其相互关系 勘查笔录通常分为三部分，即受理部分、勘查部分、处理部分 受理部分主要记载接受报案情况，勘查人员组成情况、现场保护情况 勘查部分主要记载现场状况及环境，现场勘查过程及发现痕迹、物品、尸体的位置、特征 处理部分主要记载现场勘查结束后对现场及提取的痕迹物品处理情况。 见证人、查勘人员签名 勘查笔录应当如实客观记录，用语要准确，禁止加入个人推测、分析与判断,理赔调查证据的固定实验笔录,主要记录实验的过程及结果。实验也可通过照相、录象、制图等方式记录 实验笔录分为实验目的与准备、实验过程与结果、结尾三部分 第一部分主要记录案件与现场的基本情况，实验的理由与目的，实验起止时间，参加人员 第二部分主要记录实验的条件、方法、过程与结果 第三部分参加人员签名（盖章），对实验条件、方法、过程与结果的有关说明与注解,理赔调查证据的固定照相,通过图象直观地反映现场状况、尸体（活体）、痕迹、物品的位置、相互关系及其特征 现场照相的种类有现场方位、现场概览、现场中心、现场细目照相 现场方位照相主要反映现场在周围环境中的位置 现场概览照相主要反映现场状况及其有关痕迹、物品的相互关系 现场中心照相主要反映中心部位的痕迹、物品位置、特征及相互关系 现场细目照相主要反映现场主要痕迹、物品的特征 现场照相方法有相向、十字交叉、连环（回转连环、直线分段）、比例拍照法 现场照片的编排,理赔调查证据的固定制图,使用制图的原理与方法，直观地记录固定现场状况 现场图的种类，通常按现场所反映的内容与作用分为，现场方位图、现场全貌图、现场局部图 现场图的表示方法，主要有三种，比例图、示意图、比例示意结合图,理赔调查证据的固定录音,借助于微型录音机记录固定谈话资料 录音是一种辅助手段，通常是在笔录的同时秘密地进行，有时没有也不可能完成笔录时使用，目的在于帮助调查人员很好地回忆重要情节。也可在民事诉讼过程中作为证据使用,理赔调查证据的固定录像,借助录象机记录固定现场状况、痕迹物品的特征、位置及其相互关系或者勘查、询问活动。 录像资料在民事案件中也可作为证据使用,意外死亡、残疾案件的调查要点,事故发生、发现及报案经过 现场及被保险人伤势 相关部门处理情况 医院治疗情况 有无除外责任情况 投保经过、有无逆选择倾向 各大医院、住所附近医院及诊所拉网调查,疾病死亡、残疾案件调查要点,诊治医院调查 直接死亡原