课件：无痛护理新进展.ppt

更多的关爱 -骨科无痛护理,疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快的主观感觉和情感体验。,什么是疼痛？,疼痛: 第五生命征,脉搏 血压 体温 呼吸 ?,是引起多器官功能失调的无声杀手。,*Trademarks are the property of their respective owners 1. American Pain Society Web site.,水钠潴留,心肌氧耗 增加,深静脉栓塞 肺动脉栓塞,交感神经兴 奋性增强,肺不张 肺炎,促血栓形成,恶心、呕吐 麻痹性肠梗阻,水电解质 代谢异常,内分泌反应,慢性疼痛,肺功能影响,外周或中枢敏化,徐建国等,疼痛药物治疗学2007:264-266;276,疼痛对患者的影响,心功能影响,外科择期手术75.5%的病人担心术后疼痛，92%的病人迫切需要术后镇痛。 80%病人反映镇痛不足, 50%以上病人术后72h仍疼痛不止。,提示,疼痛存在于医学的所有学科，给患者及社会造成的不同程度的负面影响最常见、最现实、最直接； 对疼痛的认知、重视和处置往往体现了医护对职业的理解深度充分镇痛给患者以信心和对医护的信任； “无痛”是人文理念和医学进步的体现。,关于疼痛,疼痛医学发展的标志,1973年：建立“国际疼痛学会” (International Association for the Study of Pain, IASP) 1975年：首届“世界疼痛大会” 提高疼痛医学学术水平 2004年：IASP倡议 “世界镇（抗）痛日” 唤起民众注意 1989年：中国疼痛学会（CASP）成立（IASP的中国分会） 1992年：中华医学会疼痛学分会成立 1995年：创建中国疼痛医学杂志 2007年：卫生部227号文件发布（创建疼痛科）,知识更新,骨科疼痛管理开展背景,新鲜骨折和周围组织损伤为主 中重度急性疼痛 迫切需要完善的镇痛解除患者的痛苦 长期以来被忽略,骨科疼痛管理开展背景,关节内骨折术后需尽早活动以利功能恢复 同时有利于血液循环，促进骨折愈合 但运动痛较之静息痛更重，更需要良好镇痛,经济基础薄弱； 应变能力降低； 自理能力差； 依靠性强。,。,思想负担重，情绪不稳，意识薄弱； 焦虑、急躁、惧怕、危机感、孤独感和对手术效果及安全性的担忧。术后镇痛要求高：希望能控制运动性疼痛镇痛时间较长 （10-14d）,骨科患者人群特点,疼痛强度大, 8-10分； 局部炎症反应强烈,可加重疼痛； 涉及各年龄段：创伤患者多数为年轻，创伤后应激性溃疡发生可能性较高,关节置换者多为老年人，体质衰弱，脏器机能衰退合并有不同的基础疾病； 需权衡抗凝剂或抗血小板药物与硬膜外麻醉的利弊等等,教育及文化， 理解领悟能力， 意志及耐受力， 从医性， 均存在差异；,疼痛 骨科护理,围术期康复护理,疼痛管理,机体状况：睡眠、饮食及基础疾病管理,并发症预防,健康教育及自我管理,心理护理,生命体征、病情观察,体位管理,建立无痛病房的初衷和目的,初衷和目的： 根据2008年中华骨科杂志发布的骨科常见疼痛处理专家建议，参考疼痛治疗原则及骨科围术期疼痛处理方案；为规范骨科围手术期镇痛方案的形成，选择安全及镇痛效果较好的镇痛基础药物，开展无痛病房。,观念上存在的问题,对疼痛及镇痛，社会公众乃至医务界自身并未达成共识；即使有共识，程度上仍有很大差异。 医患双方也均认为，手术后出现中-重度疼痛是正常现象，术后疼痛不可避免。 担心药物的毒性作用，不用镇痛药是最好的选择。 疼痛难以忍受的情况下，才予以镇痛处理 甚至漠视、容忍、忍耐！？,抉择,术后疼痛，是否需要确实、有效、有计划的管理？ 到了应该、必须、马上做出选择的时候了！ 无论是否知道，是否理解，接不接受！术后我们要让患者不痛！ 不为歌功颂德，只为让我们自己离冷漠稍微远一点！,怎么做？,更新观念，提高认识： 缓解疼痛是患者的权利，而不是无理要求。 防治结合，重在预防： 超前镇痛：伤害性刺激发生前 多模式镇痛：多种药物，多种方法 个体化镇痛：最小剂量，最佳效果,被动,按需,主动,按时,做该做的事是智慧,“无痛”的概念 能否做到“无痛”,?,?,一、无痛培训,转变观念 统一认识,传统的观念认为 病人应忍耐疼痛，不要抱怨 只有重度疼痛才需要处理 术后疼痛是正常的、不可避免的,疼痛是人体的第5大生命体征 消除疼痛是患者的基本权利 慢性疼痛是一种疾病 疼痛的主观性 -只有自己知道到底有多疼 疼痛是可以管理的 疼痛管理的效果是评定医疗质量的重要指标 只有建立医护合作的疼痛管理工作模式才能。,术后镇痛新模式、新理念,最新发表的骨科常见疼痛的处理专家建议指出术后镇痛原则为 多模式镇痛、及早开始镇痛、个体化镇痛,发挥镇痛协同或相加 作用 降低单一用药的剂量 和不良反应 提高对药物的耐受性 加快起效时间 延长镇痛时间,提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗,治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化 最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果,多模式镇痛,及早开始镇痛,个体化镇痛,邱贵兴等,中华骨科杂志.2008(1):78-81,围手术期镇痛概念,个体化镇痛及镇痛方案:三阶梯镇痛方案 设立疼痛控制目标：3分 术前镇痛：超前镇痛 在疼痛出现前给药 提高痛阈 多元化镇痛方案： 多环节作用，提高镇痛特异性 减少单一药物的副反应 减少吗啡类药物用量 避免麻醉药物的成瘾性,围手术期镇痛概念,多模式镇痛 掌握多模式镇痛方法，非药物治疗要点，可能的并发症，各种镇痛泵的特点 熟悉各种药物的副作用：尤其是消炎镇痛类药物的消化道副反应和阿片类药物的中枢副反应 评估效果：及时评估记录疼痛评分、镇痛药物的效果，获得确切的镇痛效果；同时密切观察生命体征，观察有无异常的伤口出血和肢体血运，防止发生严重并发症,术中镇痛,术前超前 给药,术后给药,按需给药,新理念,传统理念,按需给药,按时给药,疼痛管理的新理念,3个月,3个月,手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的 急性伤害性疼痛,急性疼痛,3个月,如果不能在初始状态下充分 被控制,急性疼痛可能发展为慢性疼痛,慢性疼痛,疼痛的分类,骨科疼痛管理目的,解除及减轻患者术后疼痛,增强患者对手术的信心 减轻恐惧心理,允许早期康复训练,改善患者的睡眠 促进整体康复,提高患者生活质量,降低术后并发症,提高患者对手术效果的整体评价和满意度,提高患者对可能需要的再次手术的依从性,镇痛方法,多阶段：术前、术中、术后 多途径：局部、外周、中枢 多药物：阿片类、非甾体类、局麻类 多手段：化学、物理、心理,镇痛最大化，不良反应最少化,目的:,目 标,1,2,3,4,5,24小时内需要解救药物3次,24小时疼痛频率3次,术后患者尽早进行无痛功能锻炼,患者疼痛评分3分,消除患者对手术恐惧及焦虑情绪,疼痛处理的目标,降低术后并发症,6,术后镇痛治疗常用药物及给药方式,吗啡PO/IV/IM/PCA 芬太尼IV/PCA/透皮贴剂 哌替啶IV/IM 曲马多(弱阿片类) PO/IV/IM/PCA,美洛昔康 双氯芬酸 布洛芬PO2 氟比洛芬酯IV3 氯诺昔康IV/IM4,选择性COX-2 抑制剂,非选择性 NSAIDs,阿片类药物,塞来昔布PO2 帕瑞昔布钠 IMIV/,非选择性NSAIDs作用特点,作用机制 临床优势 主要限制 同时抑制COX-1 具有抗炎作用 和COX-2，从而 无阿片类相关不良反应 抑制前列腺素表达 降低运动性疼痛 多模式镇痛,胃肠道不良反应，尤其对于会发生应激性溃疡的术后患者更加危险 影响血小板功能，增加围术期出血风险 封顶效应 肾脏功能衰竭患者慎用,美洛昔康 双氯芬酸 布洛芬 po 氟比洛芬酯 IV 氯诺昔康 IV/IM,选择性COX-2抑制剂作用特点,作用机制 临床优势 主要限制,通过特异性抑制COX-2从而抑制前列腺素的表达1,抗炎作用，有效抑制运动性疼痛 不影响血小板功能 无阿片类相关不良反应 更好的胃肠道安全性 多模式镇痛,封顶效应5 肾脏功能衰竭患者慎5,塞来昔布 PO 帕瑞昔布钠（特耐）IV/IM,规范化培训 常用镇痛药物,规范化人员培训,身体依赖性不等于成瘾 发生于药物治疗中，表现为长期用阿片类药物后对药物产生一定的躯体依赖性，表现为耐受性和突然中断用药时出现戒断症状。疼痛病人对阿片类药物产生躯体依赖性，是病人的正常反应，不影响继续合理使用阿片类止痛药 精神依赖性才是人们所说的成瘾 内在的异常强烈渴求感，追求短时间内高血药浓度，以达到“欣快感” 癌痛患者在疼痛治疗中发生精神依赖极为罕见,对“药物依赖性”的正确认识,阿片类药物的问题,麻醉药品临床使用与规范化管理培训,副作用,便秘 最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留 5-30% 眩晕6%；镇静与感觉异常 呼吸抑制:严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡,特殊问题,阿片类药物对静息痛有较好的疗效，但对运动痛则疗效较差，因此不利于术后早期活动和促进恢复 长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性 多数阿片类药物半衰期短，代谢快，需多次频繁给药，增加不良反应的发生,规范化培训,沟通训练,倾听(Active Listening)-主动而积极地听是最重要的能力，不要急着提供答案 称赞病人，让我们自己也成为助力的一部份 难以回答的问题，不要勉强回答 运用同理心的回应，帮病人说清楚情绪 尽量让病人说、不打断他的话，避免说你先听我说，你先听我说 如果一定要说明解释，把这些讯息做成同理-说明-再同理三明治。 即使谈到自己熟悉的宗教或灵性经验，也让病人尽量阐述，不要沦为我们在说教 不要指着病人你应该如何如何. 不要说一些空泛而不着边际的安慰话，那不仅没有帮助，甚至令病人、家人感到不悦 如果没话，不如静默 患者是最好的老师,疼痛管理团队,急性疼痛管理团队,药剂师,康复师,麻醉医师,护士,心理医师,主管医生,无痛病房中的“木桶理论”,=,只有医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、丰富疼痛相关知识，才能获得更多的获益和达到镇痛效果最大化,镇痛效果,沟通,医生,疼痛评估,主诉疼痛估疼痛,评估结果反馈,详细评估并制定治疗方案,护士,患者,3,1,2,追踪评估方案,护士在疼痛管理中的优势,护士与患者接触最密切 护士可以连续地、细致的观察患者对疼痛的反应使患者的疼痛得到及时的处理和客观评价 能避免镇痛空白期，将创伤及术后引起的疼痛最小化 护士能通过非药物疼痛治疗方法来配合镇痛药使用，达到最佳的镇痛效果和最小的不良反应 护士的病情观察为镇痛方案制定的合理性和个体化提供了可靠的依据,调查表明,有护士参与的 “实施疼痛管理的医疗机构的工作效率、患者满意率、员工满意率均逐年上升” （美国护理学会一项调查，2001）,制定职责,护士角色的体现,患者疼痛的主要评估者 镇痛措施的具体落实者 疼痛管理团队的协作者 患者及家属的教育者和指导者,二、无痛教育,开展丰富多彩的健康教育,疼痛管理教育内容,规范患者宣教,规范患者宣教,告知患者如何评估疼痛 疼痛控制的重要性 如何正确服用止痛药 如何预防不良反应 合理的使用阿片类药物不会成瘾,沟通和个案护理,疼痛管理教育流程,急诊入院患者,择期手术患者,为患者安置舒适体位即刻进行,入院8小时内完成,首次疼痛教育,术前疼痛教育,术后疼痛教育,贯穿于所有患者的整个住院过程,三、无痛护理,疼痛个案评估、疼痛管理,心理干预、增加疼痛阈值,合理应用镇痛剂 采用PCA（病人自控镇痛技术）,无痛护理,物理治疗、试探性功能锻炼,针对疼痛原因实施个案护理,加强基础护理及危重病人管理，出院及隨訪,常见骨科手术的术后疼痛程度,中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,疼痛个案评估、疼痛管理,美国著名疼痛专家：“ 假如我们 不会评估疼痛，就不可能治疗疼痛”,评估疼痛是正确治疗的前提，是规 范性疼痛处理的第一步，也是 最关键的一步,护士为病人提供24h连续不断的 护理，护士是疼痛评估的最佳人选,正确的疼痛评估重要性,疼痛评估的重要性,疼痛个案评估、疼痛管理,1、疼痛是骨科患者最常见的主诉之一； 2、疼痛直接影响着疾病的发生、发展和转归； 3、有调查显示，住院患者将解除疼痛放在需求的首位； 4、有效地对患者进行疼痛管理至关重要； 5、疼痛评估是规范性疼痛管理的第一步，也是最关键的一步。,评估-医生用药的重要依据,疼痛个案评估、疼痛管理,医生与护士协作对病人进行疼痛评估。进行评估的医生和护士需熟悉疼痛相关知识和熟练掌握评估方法，并定期加强对临床新疼痛理念和知识的学习，以适应临床的工作需要 医生根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼痛治疗措施 医生应对进行疼痛治疗的病人定期进行评估，及时调整治疗方案。经疼痛治疗仍无法控制的，应请疼痛专家(麻醉科、疼痛科等)会诊,无痛病房管理流程总则(一),疼痛个案评估、疼痛管理,无痛病房管理流程总则(二),疼痛评估的结果和疼痛治疗的措施及结果等记录在病历中 在疼痛治疗前，医生与患者及其家属进行充分沟通。在制定疼痛治疗方案时充分考虑病人和家属的要求 医护人员应对患者及家属进行疼痛相关知识的介绍，使患者及家属配合并参与疼痛治疗过程,疼痛个案评估、疼痛管理,适合的选择,疼痛个案评估、疼痛管理,评分标准,疼痛个案评估、疼痛管理,疼痛评估流程,患者入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日对患者进行至少2次评估(在护理巡视测量体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征时进行)，或根据医嘱进行评估，并记录在疼痛评估表中。当患者镇痛不满意，主诉疼痛时，护士及时进行评估，报告医生，并记录入疼痛评估表中 医生根据护士评估结果，于患者入院后在体格检查时对患者进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时对患者进行疼痛评估,疼痛个案评估、疼痛管理,疼痛评估流程,对于评估疼痛评分4分的患者，护士将评估结果报告医生，由医生决定处理措施 对于疼痛评估5分的患者，护士应在医生给予镇痛处理后每2-4小时对患者进行评估一次，直至疼痛评分5分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估 进行镇痛治疗的患者，在治疗后护士应进行追踪评估(静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时)，记录评估结果,疼痛个案评估、疼痛管理,疼痛评估注意事项,在给患者进行疼痛评估是应注意： 以评估流程为准则，不仅要评估患者静息状态，而且还应综合评估深呼吸时、咳嗽时、是下地行走时的疼痛强度，以及康复训练時的疼痛强度和对睡眠的影响程度等,疼痛个案评估、疼痛管理,疼痛强度,疼痛的主观性 -只有自己知道到底有多疼 -患者疼痛的自述是疼痛评估中最重要的根据,疼痛评估工作流程图,疼痛评分4分时，护士可按照 阶梯镇痛原则处理,疼痛评分4分时，及时通知主管医生，给予相应处理,实时评估 护士接收到患者的疼痛相关主诉,定时评估 按照常规时间主动对患者进行疼痛评估,对患者进行疼痛评估（包括患者的疼痛部位、性质、疼痛程度）将评估结果记录于疼痛评估单上,疼痛个案评估、疼痛管理,疼痛评估的组成部分,位置 :1.让患者确定自己疼痛的位置。 2.可能的情况下，让患者指出自己疼痛的位置。 3.用图片的形式来方便患者指出疼痛的位置。 描述：让患者用自己的语言描述自身的疼痛 强度:使用有效的评估工具来评估患者的疼痛强度 持续时间：1.询问患者疼痛起始的时间。 2.确认疼痛持续的时间。 3.识别何时疼痛加4.识别何时疼痛缓解。 加重合缓解的因素：什么会使疼痛缓解 什么会使疼痛加重,疼痛个案评估、疼痛管理,疼痛评估记录表,护士对入院患者的疼痛评估均记录于疼痛评估表中 表头部分于患者入院时首次疼痛评估时填写 此表将作为医生制定镇痛方案的基础依据,疼痛个案评估、疼痛管理,疼痛处理流程,骨科围手术期疼痛处理：有效的围手术期疼痛处理应包括术前、术中及术后三个阶段，术中镇痛由麻醉科医生承担 术前镇痛：部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗，考虑到药物对出血的影响(如阿司匹林)，应换用其他药物或停止使用 术后镇痛：术后疼痛强度高，炎症反应重；不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关。术后即可进食者可采用口服药物镇痛；术后禁食者可选择静脉点滴等其他给药方式,疼痛个案评估、疼痛管理,疼痛处理流程,医生根据患者的手术类型和疼痛评估结果制定围手术期镇痛方案，并持续评估患者疼痛，根据评估结果进行疼痛治疗方案的调整 医生为患者制定康复锻炼的镇痛方案，使患者尽早在无痛条件下进行康复锻炼 (包括院内和出院后) 在治疗患者疼痛的同时密切关注患者心理情况，因手术疼痛可导致患者出现抑郁、焦虑、睡眠障碍等心理问题，若发现患者出现上述问题，应先给予心理疏导，必要时给予抗焦虑、抗抑郁，镇定安神治疗，效果不佳，可请精神心理科医生会诊,疼痛个案评估、疼痛管理,请放心，一切都会很顺利的,1.非药物治疗 （1）心理疗法： 患者教育 分散注意力 放松疗法，电视播放舒缓音乐 （2）物理治疗： （3）试探性功能体位锻炼 个体化方案 冷敷、热敷、针灸、按摩 。 2.镇痛药物：个体化用药方案 一般镇痛剂 中枢类镇痛剂 早期有效镇痛,疼痛个案评估、疼痛管理,视觉分散法，如看电视、读小说； 听力分散法，如听音乐、听故事； 触觉分散法，如轻轻按摩伤口周围的皮肤等； 幽默： 有报道指出，10分钟的笑能使病人在几小时内不再受疼痛困扰，因此，有意与病人讲笑话，或让病人看幽默杂志，可以使病人疼痛缓解。,心理干预、增加疼痛阈值,心理疗法： 患者教育 分散注意力 放松疗法 舒缓音乐,放松：慢节律呼吸是松弛训练中的一种，对减轻焦虑，帮助控制术后疼痛具有良好的效果。音乐和歌声能提高多数病人的身体、心理健康，以及可以提高认知、社交能力，缓解精神痛苦。通过指导病人进行各种放松训练，如深呼吸、慢节律呼吸并辅以轻音乐等，疼痛可以有效缓解。 教育患者根据自己的性格和生活习惯选择适合个体的娱 乐活动来减轻疼痛反应。,心理干预、增加疼痛阈值,镇痛药物个体化用药方案：一般镇痛剂 中枢类镇痛剂 安慰剂 协同用药：增加镇痛效果，降低阿片类药物用量及副作用；显著增加术后关节活动范围；有效降低术后运动性疼痛；抑制术后炎性反应；不影响出血和骨愈合 ； 采用预防性用药、定时用药的方式，有效地缓解疼痛； 用药原则：早期、短期、间断、联合用药 选择合适的给药途径：口服、肌注、静脉等； 药物治疗新技术：椎管内注射镇痛药(镇痛泵),合理应用镇痛剂,入院时,入院后,术前,术日,1.护士主动宣教 2.请患者参与,1.定时评估记录 2.评分4分，及时通知医生，进行疼痛管理,术前日10pm遵医嘱口服西乐葆400mg， 同时评估记录,1.术日回病房，排除禁忌症后立即肌注特耐40mg； 2.评估记录，1h后再评估记录,术后,根据患者疼痛情况和应用药物情况实时进行疼痛评估并记录。,镇痛实施具体方案,合理应用镇痛剂,骨科多模式镇痛方案,疼痛评分4 即轻度疼痛,1、心理支持 2、物理治疗 3、药物治疗：NSIADs (如西乐葆、特耐),合理应用镇痛剂,用安慰剂来代替药物 据报道，约35的患者服用安慰剂后，疼痛显著缓解； 安慰剂的使用，可减少止痛药物的使用频率，降低用药总量。,合理应用镇痛剂,1.减轻病人痛苦。 2.增加病人的舒适度，提高医院的服务水平。 3.使病人早期活动，减少下肢血栓形成及肺栓塞的发生，促进胃肠功能的早期恢复。 4.减少术后病人体内的儿茶酚胺和其它应激性激素的释放，有利于降低心率，防止术后高血压，减少心肌做功和氧耗量，对心功能障碍病人特别有利。,合理应用镇痛剂 采用PCA（病人自控镇痛技术）,PCA中使用药物：低浓度局麻药、麻醉性镇痛药、 非麻醉性镇痛药、神经安定药、镇吐药,物理治疗：个体化方案 贴剂、冷敷、热敷、针灸、按摩 牵引，功能位固定 无痛状态试探性功能体位锻炼 早期有效镇痛,物理治疗、试探性功能锻炼,创伤刺激引起的疼痛 主要特点是受伤部位疼痛明显，局部及邻近部位活动时疼痛加重，进行固定、限制运动后减轻。如为骨折引起的疼痛，在实施牵引和石膏治疗后，可得到缓解。 炎症性疼痛 应用有效抗生素控制感染，有脓肿时，及时切开脓肿并冲洗。,针对疼痛原因实施个案护理,急性缺血引起的疼痛 立即处理导致缺血的原因，如解除外固定物及包扎过紧的敷料，并将受伤的肢体抬高，使其高出心脏水平，以利静脉血液回流，减轻局部肿胀，改善组织缺血而减少疼痛。,针对疼痛原因实施个案护理,神经性疼痛 针对不同病因行手术，牵引、理疗或按摩，并辅以应用消炎药物，以消除局部组织炎症、水肿，解除神经压迫。,针对疼痛原因实施个案护理,加强危重及术后病人管理,加强基础护理及危重病人管理，出院及隨訪,功能锻炼,加强基础护理及危重病人管理，出院及隨訪,出院以后：,2.复诊,1. 电话随访,加强基础护理及危重病人管理，出院及隨訪,患友联谊会,加强基础护理及危重病人管理,四、体会,实施“无痛病房”前后的主要变化,镇痛管理的优点,消除患者对