课件：骨髓细胞形态学.ppt

骨髓细胞形态学,张红 河北医科大学第四医院,血液和骨髓细胞瑞氏染色形态学 检查法,通过分析血液和骨髓中有核细胞数量、相对构成比、形态改变，了解骨髓造血功能状态和异常改变的形态学检查方法。,形态学检查方法的价值,发现血细胞构成和形态异常 了解骨髓造血功能状态 对血液病提供确诊依据或提供重要线索 是各种血液病形态学检查的基础,形态学检查方法的局限性,不能了解骨髓结构 不能了解细胞分子生物学特性和功能,内 容,第一部分 标本制作 第二部分 单个血细胞形态 第三部分 骨髓和外周血有核细胞构成比 第四部分 常见血液病形态学表现 第五部分 骨髓报告书写格式,第一部分,标 本 制 作,一、骨髓血细胞检查适应症,多次检查外周血有异常（数量、形态） 原因未明的肝、脾、淋巴结肿大 不明原因的发热 恶性肿瘤史 有无转移，不名原因骨痛、骨质破坏等。 助诊溶酶体贮积症(即类脂质沉积病) 进行血液病鉴别诊断和疗效观察,骨髓血细胞检查禁忌症,凝血因子严重缺乏的出血性疾病，如血友病。 穿刺部位有炎症或畸形 晚期妊娠的妇女做髂骨穿刺要谨慎,二、血液和骨髓标本的来源,部位: 髂前上棘或髂后上棘穿刺 必要时行胸骨穿刺，胫骨(儿童) 骨髓穿刺成功的标志： 1.抽吸骨髓时患者感锐痛 2.外观红色粘稠状、有骨髓小粒、油滴。 3.显微镜下见有骨髓成分（如幼红细胞、幼粒细胞、巨核细胞、浆细胞、网状细胞等）,三、血液和骨髓标本的制作,四、血液和骨髓标本的瑞氏染色,选取长短厚薄适宜的涂片 （骨髓2张、血片1张） 瑞氏-姬姆萨染液：缓冲液 1：2，时间15分钟，小水流冲洗，自然晾干或滤纸吸干后备检。 瑞氏-姬姆萨染液含亚甲蓝和曙红两种成分 亚甲蓝偏碱性，与细胞内酸性物质有亲和力（胞 浆），染成兰色； 曙红偏酸性，与细胞内碱性物质有亲和力（胞核），染成紫红色。,偏酸 合适 偏碱,光学显微镜使用,低倍镜（10倍）： 1. 判断取材、涂片、染色是否满意 2.骨髓增生程度 3.计数全片巨核细胞数目 4. 注意有无异常细胞：如转移癌细胞、巨大异常组织细胞等 5.选择适宜的油镜检查区域,增生程度分级,增生程度 RBC与有核细胞之比 常见病 增生极度活跃 1:1 各类白血病 增生明显活跃 10:1 各类白血病 增贫 增生活跃 20:1 正常骨髓、某些贫血 增生减低 50:1 慢性再障、MDS 增生极度减低 300:1 急性再障 、急停,油镜下（100倍）： 1.判断骨髓取材和涂片情况 2.有核细胞分类计数 3.观察细胞形态 4.粒/红比值(M:E)计算:参考值2-4：1.,第二部分,正常骨髓细胞形态,（一） 骨髓细胞分化,正常情况下，在造血干细胞分化、发育、成熟的整个演变过程中，存在一定的规律性。造血干细胞逐级分化形成各系列、各阶段的骨髓血细胞，造血干、祖细胞在形态上无法鉴别，分化发育为各系列原始、幼稚细胞后，其形态学特征才较明显，才能辨认。,1-2 单个细胞观察顺序,细胞大小、形状 胞浆量多少、颜色、颗粒 细胞核形状、染色质结构（粗细、凝聚）、核仁数目、大小。 核、浆比例。,正常骨髓有核细胞 构成比,第三部分,粒细胞系统：占骨髓有核细胞百分比45-75% 各 阶段比例： 原+早2.2%（5%） ，中性中幼粒约62% 中性晚幼粒约82%， 中性杆状核234%，中性分叶核约93， 嗜酸性粒细胞（中幼粒-分叶核）5% 嗜碱性粒细胞（中幼粒-分叶核）0-1%。,红细胞系统 占骨髓有核细胞百分比15-25% 原始红细胞约0.2-1.3%，早幼红约0.5-2.4%，中幼红约 10%， 晚幼红约10%,淋巴细胞：在正常骨髓中，见不到原、幼淋巴细胞，只见到成熟淋巴细胞，约占骨髓有核细胞15-25%。 单核细胞：同样，在正常骨髓中见不到原、幼单核细胞，只见成熟单核细胞，约占骨髓有核细胞5%左右。,巨核细胞系统：正常骨髓涂片（1.5x3cm） 巨核细胞数目7-36个 分原始巨核细胞、幼稚巨核细胞、颗粒型巨核细胞、产板形巨核细胞、裸核、血小板。,原始粒细胞、原始红细胞、原始巨核细胞、原始单核细胞、原始淋巴细胞、原始浆细胞比较,常见血液病形态学表现,第四部分,一、再生障碍性贫血,血象 全血细胞减少 淋巴细胞比例相对增多 网织红细胞减少 正细胞正色素贫血,骨髓象 增生低下 造血细胞减少 淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞增多 巨核细胞绝对减少,二、缺铁性贫血,血象 小细胞低色素贫血 红细胞中央淡染区扩大 白细胞、血小板正常,骨髓象： 增生活跃或明显活跃 红系增高，以中晚幼红细胞为主 幼红细胞核浆发育不平衡，浆发育落后于核发育 组化染色：可染铁减少,三、巨幼细胞贫血（MA）,血象 大细胞贫血 巨椭圆型红细胞 全血细胞减少 幼红幼粒细胞出现,骨髓象 叶酸、VB12 缺乏，骨髓中出现巨幼红细胞，分早巨幼红细胞、中巨幼红细胞、晚巨幼红细胞三个阶段 与相对应阶段的正常幼红细胞比，其特点： 1 胞体大 2 胞浆丰富 3 核发育落后于浆，染色质疏松 增生活跃或明显活跃 三系巨幼样改变 红系增多，以原、早为主,晚巨幼和晚幼红,四 溶血性贫血,由于各种原因使红细胞寿命缩短、破坏增加，而骨髓造血功能不能相应代偿时引起的一组贫血。 红细胞和血红蛋白减少，两者呈平行性下降。 成熟红细胞大小不等，易见嗜碱性、嗜多色性红细胞，有的可见泪滴状、碎片状红细胞及有核红细胞。可以为球形、椭圆形、靶形红细胞增多。 网织红细胞明显增多，常6%。 白细胞计数常增多，可伴有中性粒细胞核左移。 血小板可呈反应性增多。,四：急性白血病 急性白血病（acute leukemia， AL）是造血干细胞的恶性克隆性疾 病，发病时骨髓中异常的原始细胞及 幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并 广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏 器，抑制正常造血。主要表现为贫 血、出血、感染和浸润等征象。,四、急性白血病,血象 贫血、血小板减少 WBC增高 分类见到大量异常的原始或幼稚细胞（白血病细胞）,骨髓象 增生极度活跃 白血病细胞恶性增殖 正常造血功能受抑,FAB协作组提出原始细胞骨髓有核细胞(ANC)的为AL的诊断标准， WHO分类将骨髓原始细胞定为AL的诊断标准。,FAB分类法,AL,ANLL（AML）,ALL,M0（minimally differentiated AML） M1（AML without maturation） M2（AML with maturation） M3（APL） M4（AMML） M5（AMoL ） M6（EL） M7（AMeL）,L1 L2 L3,M0（急性髓系白血病微分化型） 骨髓原始细胞30 无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显 髓过氧化物酶(MPO)及苏丹黑B阳性细胞3 电镜下MPO阳性 CD33或CD13等髓系标志可呈阳性，淋巴系抗原通常为阴性，血小板抗原阴性,M1（急性粒细胞白血病未分化型） 原粒细胞（型型，原粒细胞浆中无颗粒为型，出现少数颗粒为型）占骨髓非红系有核细胞（NEC，指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有红系有核细胞的骨髓有核细胞计数）的90以上 其中至少3以上的细胞为MPO阳性,M2（急性粒细胞白血病部分分化型） 原粒细胞占骨髓NEC的3089 早幼粒细胞以下至中性分叶核粒细胞10 单核细胞20 （我国将M2分为M2a和M2b， M2a即M2，M2b特点：骨髓中原始及早幼粒细胞增多，但以异常的中性中幼粒细胞为主，有明显的核浆发育不平衡，核仁常见，此类细胞30）,Auer小体,Auer小体胞浆内出现1根或数根酷似细棒或针状的小体，结构均匀一致。 （是白血病细胞的劳动态度标记，系嗜苯胺蓝颗粒聚集和浓缩过程紊乱融合而成） 细胞浆内出现Auer小体是急性白血病的特征之一。 急性粒细胞白血病时，这种小体较粗，急性单核细胞白血病较细，急性淋巴细胞白血病缺如，APL可有多量的Auer 小体，如束柴状.,M2b,M3（急性早幼粒细胞白血病） 骨髓中以颗粒增多的 异常早幼粒细胞为主，此类 细胞在NEC中30，常有成束的棒状小体（Auer body）,胞浆内有大量密集甚至融合的粗大颗粒,M4（急性粒-单核细胞白血病） 骨髓中原始细胞NEC的30 各阶段粒细胞占3080 各阶段单核细胞20 M4Eo为伴嗜酸性粒细胞增多的急性粒单核细胞白血病 除M4特点外，嗜酸性粒细胞在NEC中5,形态除有典型的嗜酸颗粒外，还有大而不成熟的嗜碱（不成熟）颗粒，核常不分叶。,M4Eo,M5（急性单核细胞白血病） 骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞80 原单核细胞80为M5a 原单核细胞80为M5b，,M6（红白血病） 骨髓中有核红细胞50 NEC中原始细胞30,M7（急性巨核细胞白血病） 骨髓中原始巨核细胞30 血小板抗原阳性 电镜血小板过氧化物酶阳性,外周血,L1 原始和幼淋巴细胞以小 细胞（直径12m）为 主,L2 原始和幼淋巴细胞以大 细胞（直径12m）为 主,L3（似Burkitt型） 原始和幼淋巴细胞以 大细胞为主，大小较一 致，细胞内有明显空泡， 胞浆嗜碱性，染色深。,急性白血病的细胞化学反应,ALL的免疫表型特点,AML的免疫表型特点,慢性粒细胞白血病 （chronic myelocytic leukemia，CML）,慢性起病，青壮年多见 粒细胞显著增高和脾脏显著增大 Ph染色体和abl/bcr融合基因 中位生存期为35年。 CML血象特点：早期可无贫血，病情进展可出现正色素正细胞性贫血 白细胞显著增高，以中性晚幼粒细胞为主，原粒细胞和早幼粒细胞10%，嗜碱性粒细胞增高 血小板早期增高或正常，晚期可进行性下降,CML骨髓象特点骨髓增生极度活跃 粒系显著增生，G/E明显增高，以中幼粒以下阶段细胞为主，原、早幼10%;急变期20%. 红系增生受抑；巨核细胞早期增多，晚期减少 分为慢性期（CP）、加速期（AP）、最终急性变期（BP/BC）。 加速期 （数月-数年） 发热、体重、骨痛、贫血、出血加重及脾脏进行性肿大 、原有治疗药物无效 急性变期 （数月） 临床表现与AL相似，多为急粒变，少数急淋变、急单变 预后极差,慢性淋巴细胞白血病 （chronic lymphocytic leukimia，CLL）,老年男性，欧美多见 全身淋巴结进行性肿大，脾大 皮肤病变及免疫缺陷 病程长 CLL血象特点早期可无贫血，病情进展或并发溶血时，可出现正色素正细胞性贫血 白细胞显著增高，以小淋巴细胞为主 中性粒细胞减少 血小板早期增高或正常，晚期可进行性下降,原发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP),自身免疫性疾病 血小板抗体产生，导致血小板破坏过多 巨核细胞成熟受抑 临床分为：急性型 慢性型 ITP血象特点红细胞和血红蛋白常正常，急性或慢性出血时可合并贫血 白细胞计数多正常 血小板减少 ITP骨髓象特点骨髓增生明显活跃 红系和粒系比例、形态常无明显异常，合并出血时红系可增多 巨核细胞增多，伴成熟障碍,CLL骨髓象特点骨髓增生明显活跃或极度活跃 淋巴系显著增生，50%，以成熟小淋巴细胞为主 粒系、红系增生受抑，并发溶血时，红系可增生 巨核细胞早期增多，晚期减少,多发性骨髓瘤 （multiple myeloma，MM）,是浆细胞异常增生的恶性疾病。骨髓中有单一的浆细胞株异常增殖，并产生单克隆免疫球蛋白，引起骨髓破坏，血清和（或）尿中出现大量结构单一的免疫球蛋白。 骨髓象：骨髓增生明显活跃或增生活跃 出现典型的骨髓瘤细胞 粒系、红系及巨核系细胞的比例随骨髓瘤细胞百分率的高低而不同,1、血象 随病情进展而加重。 一般为正细胞正色素性贫血，如果有出血倾向，慢性出血，可以表现为小细胞低色素贫血。 白细胞计数正常或稍稍增高。分类中淋巴细胞增多为4050。外周血涂片中可见少量瘤细胞(原幼浆细胞 血小板计数正常或减少。,2、骨髓象 骨髓瘤细胞的出现是MM的主要特征。一般5%（有核细胞），多者可以占8090。 骨髓呈增生骨髓象。瘤细胞多时，粒红系明显受抑。巨核系受抑。 在病程早期，因为瘤细胞呈局灶性分布，可能单个部位穿刺不一定可以检出瘤细胞。,原、幼浆比较,骨髓瘤细胞,原、幼浆细胞、多核浆细胞见于浆细胞疾病。 Rusell小体：浆细胞的胞浆内出现若干个大小不等的肉红色小体，为球蛋白聚集产物，可能是内质网在分泌球蛋白过程中被阻塞而形成的，一旦形成此体，细胞很快死亡。 火焰状浆细胞：浆细胞的胞浆呈火红色或浓红紫色时，见于IgA型MM。,原始淋巴与原始浆细胞比较,恶性淋巴瘤及实验室诊断,淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，以实体瘤形式为主，主要侵犯淋巴结、扁桃体、脾脏和骨髓。 根据组织病理学表现分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。 诊断依靠淋巴结病理学检查。,DLBCL淋巴瘤白血病,淋巴瘤细胞大小不等，胞体不规则，核染色质致密，可见核仁，胞质灰蓝色。,鼻腔DLBCL,淋巴瘤细胞胞体大小不等，核形较规则，核染色质呈细网状，部分可见核仁，胞质灰蓝色，胞质、胞核富含空泡。,右颈部淋巴结活检病理DLBCL淋巴瘤细胞大小不等，胞核可见畸形，核染色质致密，可见核仁，胞质灰蓝色，部分细胞胞核、胞质含空泡。,第五部分,骨髓报告书写格式,骨 髓,1 判断骨髓取材、涂片、染色是否满意。 2 判断骨髓增生程度 3 粒系百分比（增高、大致正常、减低），各 阶段比例如何（左移、大致正常、右移）， 各阶段粒细胞形态有无异常。 4 红系百分比（增高、大致正常、减低），组 成，幼红细胞形态如何，成熟红细