课件：开胸术后镇痛.ppt

1,开胸术后镇痛,2,胸部手术切口,Median sternotomy,Partial upper sternotomy,small right thoracotomy incision,3,胸部手术切口,4,胸部手术切口,切口：后外侧切口、前外侧切口或正中切口 损伤：肌肉、肋骨断裂、肋间神经、肋椎关节、肋横突关节韧带、骶脊肌，胸膜、膈肌等。肩胛骨周围组织肩痛。 炎性液体、胸腔引流管刺激膈肌、肺脏和胸膜。,疼痛皮肤、胸壁切口，肋间神经损伤,5,开胸手术后疼痛,伤口大，创伤重，疼痛剧烈，持续时间长。 受呼吸、咳嗽影响。 对全身的影响大。,6,关胸方式对疼痛的影响,分组 实验组(肋骨打孔肠线绕肋缝合)n=129 对照组(常规关胸) 29例。n=129 年龄性别组间相似 手术:前外侧切口为主,组间可比 麻醉: 连续硬膜外+静脉复合全麻 镇痛: 硬膜外自控镇痛*48h,+曲马多48h,7,关胸方式对疼痛的影响,结 论 肋骨打孔肠线绕肋缝合的方法 较常规关胸方式术后疼痛轻。,8,疼痛对全身的影响,减少呼吸动作呼吸功能抑制 呼吸浅快呼吸肌作功 限制咳嗽排痰肺炎肺不张、胸腔积液、低氧血症等。 儿茶酚胺释放心肌作功 心肌缺血 减少活动卧床，血栓形成机会 胃肠道功能紊乱，免疫力下降等。,呼吸循环衰竭死亡率,9,全身用药镇痛,口服、肌注或静注镇痛剂/PRN，血药浓度波动大,镇痛持续时间短,全身副作用明显。 只能作为其它镇痛方法效果不足时的补充。,开胸手术后镇痛,病人自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA),病人疼痛,按压给药装置,仍然疼痛,疼痛减轻消失,停止按压给药,时间,11,病人自控镇痛（PCA),每次按压给药装置，给药一定剂量，以防过量 Bolus dose(0.5ml) 反复按压，剂量过多锁定时间,此间按压无效 lock-out time(10-15 min) 血药浓度波动大 基础背景剂量 back ground infusion(2ml/h),通常：持续背景输注+单次病人自控 back ground infusion + bolus dose,12,镇 痛 泵,麻醉性镇痛药和 非甾体镇痛药。,13,持续输注,持续输注+PCA,硅胶弹力镇痛泵,合成弹性硅胶制成的储、注液囊 自身张力产生的机械弹力为动力,固定输注速度，固定PCA（剂量锁定时间） 不可调节，单次使用,14,电子镇痛泵,电池动力，机械驱动，电子调节,背景剂量、PCA剂量及锁定时间可以调节， 带有报警（阻塞、电力不足），需要回收,15,常用镇痛药物,麻醉性镇痛药：芬太尼(fentanyl)、苏芬太尼（sulfentanil)、吗啡(morphine)。 非甾体镇痛药：酮络酸（ketorolac)、氯诺昔康(lornoxicam)、帕瑞昔布 (parecoxib)、氟比洛芬酯（flurbiprofen）。 其它：曲马多（tramadol)、布托啡诺（Butorphanol）、氯胺酮（ketamine)、美沙酮(methadone),阿片类副作用 呼吸抑制、出汗、恶心呕吐、眩晕嗜睡，尿潴留、胃肠 道蠕动恢复慢等。阿片类呼吸抑制0.2%0.7%，静脉给 药达1.2%。过度镇痛影响咳嗽咳痰，成术后肺炎、肺不 张，镇痛不足患者不满意，需要追加吗啡、哌替啶。,阿片类药物 镇痛效能强，效果确切,非甾体类消炎镇痛药副作用 镇痛效能中等，损害肾功能、 影响血小板凝聚、诱发心肌缺 血、消化道溃疡出血等等。,非甾体消炎镇痛药 呼吸抑制不明显,16,开胸术后局部镇痛,17,硬膜外腔镇痛,（thoracic epidural analgesia）硬膜外腔间断或持续输注镇痛剂（局麻药&镇痛药） 方法：全麻开始前后T56硬膜外腔穿刺置管，用于术中/术后镇痛。,优 点 效果好，术中可以用，围手术期手术应激 反应轻有益于术后的呼吸功能改善，同时 阻滞了交感神经有利于降低术后心肌缺血 和心脏病的发生率，是一种镇痛效果比较 好的镇痛方法，在开胸术后镇痛方面被誉 为“金标准”。,缺 点 程序较复杂，需要时间，可能引起硬膜 外腔感染、神经损伤。镇痛药以非离子 形式缓慢通过硬脊膜进入脊髓、脑脊液， 向高位扩散，也会引起呼吸抑制、嗜睡、 恶心呕吐，低血压、尿潴留、皮肤骚痒， 个别病例发生截瘫,18,胸膜腔内药物镇痛,关胸前穿刺胸腔内置入硬膜外导管，通过导管将药物注入胸膜腔。 位置：切口上下几个肋间。 药物：一定剂量（浓度）布比卡因 作用于胸膜、肋间神经,多连续给予镇痛药物，重力引流排出。 局部麻醉药布比卡因麻痹膈神经、膈肌 能否改善肺功能？能减少肺部并发症？ 布比卡因的心脏毒性等。,19,胸膜外肋间神经阻滞,脊椎旁阻滞（paravertebral block） 将硬膜外导管置入胸部椎旁胸膜外间隙（切口上下两个肋间），靠近背部骶脊肌外缘，接镇痛泵 注入布比卡因，浸润穿透筋膜、肌肉，以阻滞肋间神经。,胸膜外肋间阻滞方便给药 镇痛和硬膜外腔阻滞相似 肺部并发症少，副反应小 有一定失败率(10%30%),20,布比卡因肋间神经阻滞,酰胺类局麻药，起效稍慢、时效长 低浓度阻滞感觉神经，对呼吸运动影响小 肋间神经+引流管局部阻滞消除胸痛 镇痛时间可达69 h 过量毒性，100 mg（0.25%*30ml) 罗哌卡因,21,美兰肋间神经阻滞,氧化还原剂，可逆性损害神经，阻碍神经纤维传导,不破坏神经细胞结构,不破坏神经的髓鞘。 26例肋间神经痛，疼痛近中枢端部位肋间神经阻滞，先注射0.75%布比卡因1.52ml，5min左右再注入1%亚甲蓝0.51ml。,22,美兰肋间神经阻滞,注药后局部灼痛*530min（清醒病人） 注药后局部软组织水肿*715d 针眼处残留蓝色痕迹*3个月 尿液蓝色*13d 神经周围的肌肉组织较轻损害,23,美兰肋间神经阻滞,开胸手术病人30例（A、B、C三组/n=10) A组：传统方法肌注镇痛药哌替啶或平痛新； B组：开胸前5min用1%美蓝2mL+0.375%布比卡因10mL肋间神经阻滞； C组：全麻开始前T5-7硬膜外腔，注入1%利多卡因+0.375布比卡因，术中镇痛,手术结束前20min注入0.375%布比卡因5mL+吗啡2mg共7mL.,24,美兰肋间神经阻滞,结 论 用美蓝行肋间神经阻滞具有止痛确切， 维持时间长、经济、简便、副作用小等 优点，可有效地用于开胸手术超前镇痛,25,复方利多卡因（薄荷脑）,利多卡因 + 薄荷脑 + 微量甘油 + 乙醇 薄荷脑：中药薄荷中提取的饱和环状醇，作用于神经细胞膜脂质产生阻滞效应。 薄荷脑镇痛时间长 利多卡因起效快 复方利多卡因：快速止痛和长效镇痛,26,复方利多卡因,多用于肛周疾病的止痛 作用时间：48h？ 动物实验作用时间达240小时 肋间神经阻滞？,27,肋间神经冷冻镇痛,(cryo-intercostal analgesia) 特制冷冻探头 术中神经冷冻 有效率达93% -50低温冷冻肋间神经90s，轴索、髓鞘水肿变性断裂溶解，1个月后修复，36个月恢复正常。,28,肋间神经冷冻镇痛,组: 病人自控静脉镇痛 组: 肋间神经冷冻镇痛,静吸复合全麻,29,肋间神经冷冻镇痛,镇痛方式 组,吗啡25mg/100ml，负荷量2-5 mg +持续剂量2ml/h；PCIA 每次l ml，锁定时间15 min*48 h 组:JT-1型冷冻手术治疗机,关胸前切口上下各1个肋间及放置胸腔引流管的肋间神经根,脊柱旁12cm,游离肋间神经,冷冻探头-70 * 90s。 手术结束前10 min均静脉给予托烷司琼5 mg,30,肋间神经冷冻镇痛,结 论 开胸手术病人肋间神经冷冻镇痛 效果明显优于静脉病人自控镇痛 副反应更少。,优 点 肋间神经冷冻镇痛效果确切，镇痛时间充足 低创伤、副作用小，物理参数可控等优点。 缺 点 镇痛不全、胸壁切口周围麻木，疼痛过敏等 游离肋间神经，耗时稍长，冷冻机/消毒探头,31,Epidural analgesia vs intercostal nerve cryoanalgesia,N=107 thoracic epidural bupivacaine + morphine intercostal nerve cryoanalgesia. 三天内组间疼痛相似，病人满意度相似，硬膜外镇痛组术后搔痒多。 慢性疼痛组间相似。术后6-12个月肋间神经冷冻组痛觉异常明显高。且多数病人认为中重度痛觉过敏，影响日常生活。,32,老年体弱病人,合并心血管疾病（高血压/冠心病）机会多； 对阿片类药物敏感，易于发生呼吸抑制； 肝肾功能下降，个体差异大 复合镇痛方式有助于减少并发症。 微创开胸手术减少创伤，新的方向。,33,Improved pain management outcomes with continuous infusion of a local anesthetic after thoracotomy,镇痛： 伤口局部输注局麻药（elastomeric pump，ON-Q Pain Relief System ） 0.25%布比卡因4 mL/h n= 38 伤口局部输注局麻药单次硬膜外 n=32 连续硬膜外镇痛 n=40 结果： 组1 ASA分级高 (P = .02) 术后组1、组2的阿片类消耗量及疼痛评分明显减少。伤口感染、愈合相似。 J Thorac Cardiovasc Surg. 2005 Aug;130(2):464-8.,34,Epidural ropivacaine vs sufentanil-ropivacaine,prospective double-blinded randomised T5/6硬膜外置管 sufentanil-ropivacaine vs ropivacaine（各31例) R 0.2% 或 R 0.2%+ S 0.75 g/ml 麻醉诱导1h 负荷量+4.5-8 ml/h。 活动时VAS4，+负荷一次，+负荷一次 结果：VAS评分组I低，组II需要更多次负荷量。 组I恶心呕吐机会稍多，呼吸抑制稍多，搔痒明显多。,Eur J Cardiothorac Surg. 2005 Sep;28(3):375-9,35,levobupivacaine + sufentanil.,randomized, prospective, double-blinded study N 各50例 硬膜外导管T4-T7 组1/2/3：0.5%、0.25%、0.15%左旋布比卡因*10 mg/h+2.6 舒芬太尼g/h 动脉压、恶心、呕吐、搔痒三组相似，运动感觉阻滞及镇痛效果相似。,Br J Anaesth. 2009 Mar;102(3):418-23. Epub 2009 Feb 3,36,Thoracic epidural analgesia improves pulmonary function in patients undergoing cardiac surgery,prospective, randomized, controlled trial N=25*2 CABG PCIA （morphine）vs 胸段硬膜外(0.2%ropivacaine*48 h） 术后前2天，胸段硬膜外组疼痛更轻，一秒率更高，PCA组肺不张机会多。术后第3天两间差别消失。,术后疼痛抑制了呼吸,Can J Anaesth. 2008 Jun;55(6):344-50,37,Ropivacaine vs levobupivacaine combined with sufentanil for epidural analgesia after lung surgery,prospective, randomized double-blind study ropivacaine(0.2%) vs levobupivacaine(0.125%) +sufentanil （1 g/ml） 54 例肺手术病人 连续硬膜外 5 mL/h Rescue PCA（morphine） 结果：镇痛、运动阻滞、副作用。,38,Preemptive analgesia by lornoxicam-an NSAID-significantly Inhibits perioperative platelet aggregation,术前投用 lornoxicam是否影响围手术期血小板功能 胸科肺孤立性转移瘤手术病人 lornoxicam 16 mg n = 10 或 placebo n = 10 二周内不用任何抗血小板药 使用lornoxicam后15 min、4 h、8 h血小板聚集功能明显受到影响。 用药15分钟后ADP诱发的血小板聚集功能下降85%，这一作用持续15 min。,39,Post-thoracotomy pain and pulmonary function-comparison of intermittent intercostal bupivacaine vs intravenous pethidine,prospective, observer-blind study，后侧开胸 (每组25人） 组1：间断肋间注入布比卡因，需要时加哌替啶 组2：静脉哌替啶 疼痛、用力肺活量，用力1秒率 术后第一天疼痛相近，第2、3天组2疼痛明显 用力肺活量，用力1秒率组2下降明显。,40,PCEA(fentanyl + bupivacaine) vs PCIA(morphine),Prospective, randomized open study PCEA(fentanyl + bupivacaine) vs PCIA(morphine) N=各15，效果不佳，静脉加用芬太尼 PCEA 组：安静、咳嗽时的VAS评分低，需要追加芬太尼的机会少，恶心、呕吐少，镇静程度轻 PCIA组 机能残气量和呼气峰流速明显较术前下降。,41,伤口局麻药输注及PCIA,prospective randomized double-blind study 心脏小切口手术（n=19各组） 组1：0.15% 布比卡因输注2ml/h +PCIA 组2：0.9% 氯化钠输注2ml/h +PCIA 结果：组1病人术后第一天安静或活动时，病人疼痛明显轻。术后3天甚至3个月疼痛也稍轻些。其它如拔管时间、ICU时间、住院时间相似。,42,Interpleural analgesia vs thoracic epidural analgesia,Prospective, randomized study N=60 主动脉缩窄和PDA各半 组1：0.2% 罗哌卡因胸膜腔输注 组2：0.2% 罗哌卡因硬膜外腔输注 结果：组1发生肺不张和胸膜渗出的机会高，呼吸功能（包括血气）及术后镇痛效果组2更好。,43,Intercostally placed paravertebral catheterization: an alternative approach to continuous paravertebral blockade,椎旁阻滞优点突出，有时会失败经皮肋间神经阻滞 110例胸、腹、后腹膜手术病人，在离开背部正中线 8cm用 5 cm长、18 G的针，向头 45度角、 向中线方向60度角，抵至肋骨下1/3。针滑过肋骨下缘，进针5-6 mm，方向不变，进至肋下沟。注入0.5%罗哌卡因5ml，向中线方向置入导管,估计进入椎旁间隙。术后输入0.2%罗哌卡因10 mL/h（必要时可追加5 mL/h) 结果：术后VAS评分平均为2分/10分，PCA吗啡仅1.69 mg/24 h，未发生任何并发症。,44,Intercostal catheter analgesia vs. intercostal nerve blockade,后外侧开胸，n=40*2 20 mL 0.5%布比卡因2次/天，肋间置管阻滞 5 mL 0.5%布比卡因 上下三肋间阻滞 结果： 动脉血气没有区别； FVC 和 FEV1术后第一天均明显下降，但FEV1第三天B组高一点。 A组疼痛评分轻，需要补充吗啡量少； 并发症组间没有差异。,45,Local Infiltration after cardiac surgery,N=50 CABG 胸骨钢线固定前分为两组，胸骨劈开及纵膈引流管60 mL 0.25%左旋布比卡因或生理盐水浸润+吗啡PCIA(2 mg/15 min, 20 mg/4h) 两组间疼痛相似，但吗啡消耗量不同（29.55.1 vs. 42.84.7 mg）生理盐水组镇静评分4h内稍高。,在CABG病人，术后使用 60 mL 0.25% 左旋布比卡因在胸骨劈 开及纵膈引流管周围浸润，有 一定的镇痛效果。,46,Epidural infusion of levobupivacaine and sufentanil following thoracotomy,A prospective, randomised, double-blind study N=72 patients(lobectomy/pneumonectomy) 麻醉诱导前T4-T6硬膜外置管，手术结束前5ml/h*48 h 左旋布比卡因0.125%或0.0625%+舒芬太尼1 g/ml 0.0625%浓度组VAS评分高，吗啡消耗量多。,要使用左旋布比卡因+1g/ml 的舒芬太尼 硬膜外腔镇痛，浓度应该在0.125%左右。,47,Efficacy of addition of fentanyl to epidural bupivacaine on postoperative analgesia after thoracotomy for lung resection in infants,N=32 infants（6个月） 硬膜外输注 0.1%布比卡因(B组）或0.1%布比卡因+2 g/ml芬太尼（BF组） BF组纳布啡（阿片类激动拮抗剂）消耗量少及疼痛评分轻/24h，副作用组间没有区别。,Anesthesiology. 2008 Nov;109(5):890-4,48,Intrapleural analgesia in COPD patients with CABG,N