课件：遗传与优生第五章遗传病的诊断、防治与预防.ppt

第六章 遗传病的诊断、防治与遗传咨询,2019,-,1,本章目录,第一节 遗传诊断,第二节 遗传病的防治,第三节 遗传咨询,-,学习目标,1、熟悉遗传病诊断的主要方法和遗传病的临床诊断步骤； 2、掌握遗传病预防的主要环节； 3、了解遗传病治疗的主要手段； 4、掌握遗传咨询的方法和步骤。,-,第一节 遗传诊断,2019,-,4,遗传病的诊断是指医生为确定某病是否为遗传性疾病所作出的诊断。是开展遗传咨询和预防工作的前提。,产前诊断,症状前诊断,现症病人诊断,诊断时期的不同,2019,-,5,遗传病的临床诊断与普通疾病的诊断步骤基本相同，包括听取病人的主诉、询问病史、查体等。 1.询问病史 除一般病史外，还应了解以下内容： 家族史：整个家系患同种疾病的病史，能充分反映患者父系和母系各家族成员发病情况。 婚姻史：结婚的年龄、次数、配偶的健康状况及是否为近亲婚配。 生育史：生育年龄、子女数及其健康状况，有无流产、死产、早产史、畸胎等。,一、遗传病的临床诊断,2019,-,6,2.症状与体征 症状与体征的出现是病人就诊的主要原因，也是进行遗传病初诊的重要线索。遗传病和某些普通疾病的症状与体征是有共性的，但各种遗传病有其特有的临床表现，甚至形成特异性症候群。 常见遗传病患者全身各部分特异性表现见课本表6-1。 当然，单凭症状和体征要作出准确诊断是相当困难的，但可以得出对疾病的初步印象，为进一步选择其他检查提供帮助。,2019,-,7,系谱分析是指通过调查先证者家庭成员的发病情况，绘出系谱，以确定疾病遗传方式的一种方法。 系谱分析时应注意的事项是： 做到完整、准确。一个完整的系谱应有三代以上家庭成员的患病情况、婚姻状况及生育情况；还要注意了解家系往往由患者或代述人因顾虑而提供的虚假资料，影响分析结果的准确性。 遇到“隔代遗传”时，要注意区分是显性遗传病外显不全，还是隐性遗传所致。 当系谱中除先证者外，找不到其他患者，呈散发现象时，须认真分析是常染色体隐性遗传所致，还是新基因突变所致。,二、系谱分析,2019,-,8,主要适用于染色体异常综合征的诊断。它可以从形态学的角度直接观察染色体数目、结构等是否出现异常。主要包括以下两种检查方法。 （一）染色体检查或称核型分析 （二）性染色质(包括X染色质和Y染色质)的检查,三、细胞遗传学检查,2019,-,9,生化检查是以生化手段定性、定量地分析酶、蛋白质及其代谢产物，是临床上诊断单基因病的首选方法。其中最常见的是检查酶的缺陷。,苯丙酮尿症病人血清中的苯丙氨酸浓度增高，尿液中含有苯丙酮酸作出诊断。 白化病患者毛囊中酪氨酸酶活性降低作出诊断。,四、生化检查,2019,-,10,(一)概念 基因诊断是以DNA或RNA为诊断材料，应用分子生物学技术，通过检查基因的结构及其表达功能来诊断疾病和方法和过程。,特点和优点 1. 针对性强。 2. 特异性高。 3. 灵敏度高。 4. 适应面广,五、基因诊断,2019,-,11,（二）基因诊断的原理,用已知核苷酸序列测定未知核苷酸序列。,核酸分子杂交： 指来源不同的两条单链核酸分子，在一定条件下按碱基互补规律形成双链的过程。,2019,-,12,三、基因诊断的应用（临床意义）： 有助于诊断疑难疾病、预防重大疾病、预测疾病发生、改善器官移植效果、提高人口质量，使血源和各种生物制剂的安全性得到保障。 此外，随着分子生物学技术的飞速发展，从基因水平上诊断遗传病的病种越来越多，操作上日趋简单、方便、快速、准确。所以基因诊断是诊断遗传病最有前途的方法。,2019,-,13,六、皮纹分析 （一）皮肤纹理 (简称皮纹) 1.皮肤纹理 (简称皮纹)概念 皮纹是由皮肤表面凸起的嵴纹和两条嵴纹之间的凹陷而形成的沟纹组成，这些凹凸的纹理在人体皮肤上某些特定部位构成各种特定的纹理图形。每个人都有特殊的皮肤纹理，在胚胎的第1214周就已形成，出生后定形且终生不变，说明皮纹具有重要的遗传基础。 2.皮纹类型及其特点 皮纹主要包括指纹、掌纹、褶纹和足纹。,2019,-,14,（1）指纹：指手指末端腹面的皮纹。 指纹类型：主要分弓形纹、箕形纹和斗形纹三种类型。,2019,-,15,仅供娱乐!,一斗穷，二斗富， 三斗四斗卖豆腐， 五斗六斗开当铺， 七斗八斗把官做， 九斗十斗享清福。,2019,-,16,嵴纹计数：从指纹中心到三叉点画一直线，计算直线通过的嵴纹数。 弓形纹无中心和三叉点，故计数为0； 箕形纹有1个三叉点，故计数为1； 斗形纹有两个三叉点，故计数为2 将双手10指的嵴纹数目相加即得到总嵴纹数(TFRC)。,嵴纹数：三叉点与指纹中心的连线上的嵴纹数就是一根手指的嵴纹数。,2019,-,17,（2）掌纹：是手掌中的皮纹。掌纹观察分析时一般应包括5个方面。 大鱼际区，位于拇指的下方。 小鱼际区，位于小指的下方。 指间区，从拇指到小指的指根部间区域。依次分为四个小区(1、2、3、4)。 指基三叉点（a、b、c、d），分别位于第2、3、4、5指基部。四条主线（A、B、C、D），分别由指基三叉点向手心端引出的线。,2019,-,18,轴三叉点（t）：在大小鱼际交联的底端，掌面基部正中，大约在无名指直下。对于成年人而言，t三叉点距离腕线约1.4cm处。 atd角：指基三叉点a、d与t三叉点连线所成的夹角，可用量角器测定。我国正常人群的atd角均值为41。,2019,-,19,（3）褶纹：是手指和手掌的关节弯曲活动处明显可见的褶线。 指褶纹：正常人除拇指有一条指褶纹外，其余各指都有两条指褶纹。先天愚型患者和18三体综合征患者的第五指可只有一条指褶纹。 掌褶纹：普通人手掌中一般有三条大褶纹：远端横褶纹、近端横褶纹和大鱼际纵褶纹。远端横褶纹和近端横褶纹不相连接。(见右图),2019,-,20,掌褶纹还常见四种变异类型。（见下图）,2019,-,21,四种常见掌褶纹变异类型比较：,2019,-,22,（4）足纹：在脚趾、脚掌的皮纹中，研究得最多且有临床意义的主要是拇趾球部的纹理，其中基本的纹理型也分为弓、箕、斗三种，并按皮纹的胫侧、腓侧、近远侧的走向分为七个类型，其中胫弓型多见于先天愚型患者中。,2019,-,23,（二）皮肤纹理分析 从目前对皮纹与染色体病的关联的研究资料中可以发现，染色体病病人的皮肤纹理具有值得注意的特征性变化，在遗传病诊断中具有一定的诊断价值，皮纹分析时要注意取样的方法，以获得准确、清晰的资料。另外，正常人也可出现“异常”皮纹，故皮纹分析仅可作为某些遗传病诊断的初筛手段。,2019,-,24,常见染色体病患者的皮纹特征,t： 56,2019,-,25,第二节 遗传病的防治,本节主要学习遗传病预防的主要措施和主要的治疗方法。近年来，基因治疗的研究取得了一些突破性进展，正在逐步进入临床，进行临床试验，为彻底根治遗传病开辟了广阔的道路。但目前对于遗传病的治疗方法有限，通常还只是改善或矫正患者的临床症状，大多数遗传病难于治疗，有些虽能够治疗，但代价极高，难于普遍应用，所以实以预防为主，避免有遗传缺陷的患儿出生，控制遗传病的蔓延，是切实可行之策。,2019,-,26,一、遗传病预防的主要环节 遗传病的预防主要是利用遗传学原理和技术，防止遗传病患儿的出生。遗传病的预防主要环节如下： （一）环境保护 （二）遗传病的群体普查与登记 （三）携带者的检出 （四）婚姻指导及生育指导 （五）新生儿筛查和症状出现前预防 （六）积极开展遗传咨询和产前诊断,2019,-,27,（一）环境保护,加强对新合成的与人类生活密切相关的化学物质，如农药、药品、食品添加剂、调味品、化妆品、除垢剂等的遗传毒理学检查，避免诱变剂、致畸剂、染色体断裂剂和病原生物等不良环境因素对人体遗传物质的损害，保障个体及后代的安全。,2019,-,28,（二）遗传病的群体普查与登记,1.遗传病的群体普查 所选病种：发病率较讥、疾病危害较严重、可以治疗、有可靠的筛查方法并适合大规模进行的。 2.遗传病登记 包括：本从病史、发育史、婚姻及生育史家庭史,2019,-,29,1.携带者的概念及其检出意义 携带者是指带有致病遗传物质而表型正常的个体，包括隐性遗传病的杂合体、染色体平衡易位的个体、倒位染色体的携带者、表型正常的延迟显性个体及带有外显不全致病基因但不发病的个体。正常人群中携带者频率比较高，由于携带者本身无临床症状，但能将致病基因传递给下一代导致发病率增加，因此检出携带者对预防遗传病、实现优生有着重要意义。,(三)携带者的检出,2019,-,30,2.携带者的检出方法 （1）临床水平的方法：主要是从临床表现分析某人可能是携带者，但一般不能准确检出； （2）细胞水平的方法：有染色体检查等，主要是针对异常染色体的携带者； （3）酶和蛋白质水平的方法：主要是检测酶和蛋白质的量及活性； （4）基因水平的方法：主要是在分子水平上直接检测致病基因。,2019,-,31,对于到了结婚年龄的青年男女及家属，特别是对那些遗传病患者及其家属要进行婚姻和生育指导，以减少由于婚配不当而使遗传病绵延的危险，达到优生和提高人口素质的目的。 1.做好婚前检查 婚前检查是指男女青年在结婚登记之前接受的一次全面的、与婚育因素有关的健康检查。其内容包括健康询问、家庭史调查、体格检查、实验室检查以及性生活指导和生育指导等 。此外还要对男女青年进行卫生宣传、避孕方法介绍等。,(四)婚姻指导及生育指导,2019,-,32,2.禁止近亲婚配 近亲带有相同致病基因的机率高，后代发病率明显提高。因此，近亲婚配最大的问题就是隐性遗传病的出生率和生出遗传性缺陷、先天性畸形以及流产、死产的几率比一般群体要高得多。所以，避免近亲结婚，是一种防治遗传病的最简单易行的有效手段。,2019,-,33,3.禁止在医学上认为不能结婚的疾病患者结婚或生育 见课本86页,2019,-,34,新生儿筛查是在新生儿期针对某些疾病进行的检查，一般采取脐血或足跟血进行检测。新生儿筛查是群体筛查的一种，是能在症状出现前及时诊断遗传性代谢病患者的有效手段。筛查的病种通常是发病率高、可致死、致残、致愚和能防治的疾病，如苯丙酮尿症、半乳糖血症和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症。利用新生儿筛查，往往能早期发现某些遗传性疾病，达到早期诊断、早期治疗、降低遗传病发病率的目的。,（五）新生儿筛查和症状出现前预防,2019,-,35,通过咨询可以发现遗传病患者，并以此对患者及有关家系成员进行婚姻、生育指导，这是预防该病在家系中再发的最基本措施。通过产前诊断，可对患病胎儿及时进行选择性流产，这是保证健康后代出生的有效手段。,（六）遗传咨询,2019,-,36,目前对于遗传病的治疗，通常只是改善或矫正患者的临床症状，尚无完全根治的方法。随着分子生物学、医学遗传学的发展，越来越多的遗传病的发病机制得以阐明，从而能在遗传病发病之前就采取有效措施，以减轻或消除某些遗传病的临床症状。近年来，基因治疗已取得了一些突破性进展，正在逐步进入临床，为彻底根治遗传病带来了光明的前景。 遗传病的治疗一般分为以下四类： （一）手术治疗 （二）药物治疗 （三）饮食治疗 （四）基因治疗,二、遗传病治疗的主要方法,2019,-,37,（一）手术治疗,2019,-,38,手术治疗是应用外科手术对某些遗传病所造成的畸形或缺陷等病变组织器官加以切除、修补、整形或移植等矫正的治疗方法。但手术治疗只能缓解或改善患者的症状，还起不到根治的作用。,（一）手术治疗,1.切除 家族性结肠息肉症的息肉、睾丸女性化患者的隐睾切除；遗传性球形红细胞增多症和-珠蛋白生成障碍性贫血的脾脏切除。,2019,-,39,2.修补 室间隔缺损、房间隔缺损等先天性心脏病都可采用手术修补。,（一）手术治疗,2019,-,40,3.整形 唇裂、腭裂、并指(趾)、白内障、先天性幽门狭窄、外生殖器畸形等病，均可经手术得到矫正。,（一）手术治疗,2019,-,41,4.移植 利用正常器官和组织替换病损的器官或组织。,（一）手术治疗,2019,-,42,1.补其所缺 对因酶缺乏不能形成必须代谢产物而发病的遗传病，临床上最有效的疗法是直接补充相应的必需物。如： 先天性无丙种球蛋白血症患者丙种球蛋白； 糖尿病胰岛素； 抗维生素D性佝偻病患者维生素D和磷酸盐； 垂体性侏儒患儿生长激素。,(二)药物治疗,原则“补其所缺，去其所余”,2019,-,43,2.去其所余 对代谢造成的代谢产物过多而导致中毒的先天性代谢病患者，可采取有效方法将这些“毒物”排出，或抑制其生成量。例如： 性腺发育不全症患者雌激素。,2019,-,44,此种方法需要对疾病尽早诊断，尽早治疗。各种症状已出现时，则难以逆转。 禁其所忌 是针对因酶缺陷导致底物堆积的患者，制定特殊的食谱，用限制底物摄入量的办法控制病情，以达到治疗疾病的目的。如：苯丙酮尿症患者，应限制苯丙氨酸的摄入。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏症患者，应严格禁食蚕豆和接触蚕豆花粉，严禁服用伯氨喹、阿司匹林等药物，便可避免溶血性贫血的发生；半乳糖血症患者，如早期发现，应禁食乳制品，可以收到良好效果；高胆固醇血症患者应限制胆固醇的摄入等。,（三）饮食治疗,原则是“禁其所忌”。,2019,-,45,1.概念： 是指运用重组DNA技术，将正常基因导入有缺陷基因患者的细胞中去，使细胞恢复正常功能，达到根治遗传病的目的。是人类征服遗传病的有效手段。,（四）基因治疗,2019,-,46,代偿性基因治疗 补偿性基因治疗 替换性基因治疗 生殖细胞基因治疗 体细胞基因治疗,2.因治疗的类型和策略,类型：,策略：,基因修正 基因添加,2019,-,47,5.基因治疗的现状与展望 （1）现状：在目前发现的遗传病中，适用于基因治疗者主要是单基因或一簇相连锁基因缺陷引起的蛋白质或酶的缺失。 （2）展望：随着基因转移技术的高速发展，“人类基因组计划”的完成，相信基因治疗领域的不断扩大，基因治疗将成为根治遗传病、改善人类遗传素质的重要手段，将为人们展示出它在疾病治疗及预防领域中的辉煌应用前景。,2019,-,48,第三节 遗传咨询,遗传咨询是做好优生工作，预防遗传病发生的最主要手段之一。本节主要学习遗传咨询的概念及其方法和步骤，并可以对遗传咨询的对象、内容及某些常见病的遗传咨询过程有所了解。遗传咨询在我国是一个新兴的领域，要求临床医师和医学遗传学工作者应熟悉遗传学的基本知识和进展，彼此互相合作，共同努力，为遗传咨询的普及和发展作出贡献。,2019,-,49,一、遗传咨询的概念 遗传咨询或称遗传商谈，是由咨询医生和咨询者（遗传病患者或其家属）就其家庭中遗传病发生或再发风险所面临的全部问题进行的讨论。其内容包括所患疾病是否为遗传病、该遗传病的发病原因、遗传方式、诊断、治疗、预后、再发风险率估计及咨询医生给咨询者提出的建议和指导等。遗传咨询是做好优生工作，预防遗传病发生的最主要手段之一。,2019,-,50,二、遗传咨询的对象和内容 （一）遗传咨询的主要对象（咨询者） 1.多年不育夫妇; 2.具有遗传性疾病或先天畸形的个体或其家系成员；询问是否影响下一代； 3.35岁以上的高龄孕妇； 4.不明原因的习惯性流产、死产、新生儿死亡的孕妇； 5.已生育过遗传病患者，再发风险率； 6.有过致畸因素接触史的个体； 7.不明原因的智力低下的个体。 8.某些原因不明的畸形是否遗传。,2019,-,51,（二）遗传咨询的步骤 1.确诊 是遗传咨询的第一步，也是最基本和最重要的一个步骤。咨询医师主要依据病史体征、系谱分析、染色体和性染色质检查、生化与基因诊断、皮纹检查及辅助性器械检查等方法，明确诊断某一疾病是否为遗传病，判断遗传方式（单基因病、多基因病、染色体病等），并推算出该病的再发风险率。 2.告知 在确诊的基础上，就可告知咨询者该病的发病原因、遗传方式、防治方法、预后及再发风险，并对其提出的婚姻和生育方面的有关问题进行解答。,2019,-,52,3.商谈 根据实际情况给咨询者提供切实可行的意见和可供选择的各种对策，并与之反复商讨以帮助作出最恰当的选择和决定。在医师的帮助下付诸实施，以获得最佳防治效果。 4.随访 为了证实咨询者所提供信息的可靠性，观察咨询效果，或为了降低发病率，追溯患者家庭成员的患病情况，查明携带者，需要建立完备的档案，以便进行随访和查询。,2019,-,53,总之，遗传咨询是一项错综复杂的工作，为了使咨询工作顺利、有效的进行，从事这项工作的医务人员不仅要具备丰富的知识，还要富有高度的责任感和同情心；在咨询过程中，要细致调查，认真分析，多掌握咨询者的心理状态和态度。考虑他们的心理承受能力。提问或回答问题时，注意科学性和咨询的技巧性，要运用通俗语言，少用专业性语言，不要随便应用“白痴”、“狼咽”或其他恶性刺激的语言来形容患者。在推算遗传病再发风险时，医生不能、也不应该作出保证，要避免“绝对”的答复。在协助他们决定今后的婚姻和生育问题时，不应强迫命令，应对所有对策(包括有利的和不利的)进行解说，以供他们做出恰当的选择。,2019,-,54,四、遗传咨询中的某些常见病病例举例 例1.一位26岁的妇女已妊娠14周，因其弟弟是先天愚型（21三体综合征或Down综合征）患者而来进行遗传咨询，询问其所孕胎儿是否有此病的发病风险？ 这种情况的关键是先要查清她弟弟的核型如何，故需先查阅其弟弟的核型分析报告，或对其弟弟进行核型检查。如她弟弟的核型是单纯21三体型（47，XY，+21，估计95%的可能是这种情况），表明为突变所致。,2019,-,55,这种情况下，她这次妊娠生出先天愚型患儿的风险，一般情况小于30岁以下妇女的妊娠风险，约为1/1500。如果她弟弟的核型为易位型先天愚型患者核型（估计只有2%3%的可能性），则应先对其父母等家庭成员核型检查。她的母亲是染色体平衡易位携带者的可能性高于其父亲者10倍。如果她父母之一是易位携带者，她本人则有40%的可能性也是易位携带者。此时即需检查她的核型，如果确证她本人也是易位携带者，则此次妊娠生出先天愚儿的风险为10%（理论上推算为25%，但因具有异常染色体的精子或卵的受精率降低，或者易于流产故出生率降低）。这时，她必须尽快进行产前诊断（最好是采取绒毛细胞进行孕早期诊断），诊断结果如果是患胎时，即进行选择性人工流产，以避免生出先天愚型患儿。,2019,-,56,例2.一对年轻夫妇，他们之中男方的弟弟患苯丙酮尿症（PKU），他们婚后始知PKU是一种常染色体隐性遗传病，因此担心他们也会生出PKU患儿而来进行遗传咨询。 首先，对其弟弟进行了复查诊断，确证为PKU患儿。 因此，可推测其父母是携带者，经携带者检测易获得确诊。这样，这位外表正常的男性，有2/3的可能性是携带者。PKU在我国人群中的发病率（aa）约1/16500，致病基因（a）的频率为1/130，携带者（Aa）频率为1/65。因此，这位妇女是携带者的概率是1/65。据此推算他们妊娠后生出PKU中患儿的风险是1/652/31/4=1/390。这样的风险不算高，因此，他们可以怀孕、生育。但是，如果他们之间是表兄妹关系，那么，生出PKU患儿风险就大为增高（1/82/31/4=1/48）。同时，还应向他们说明，目前对PKU已能进行产前诊断，有高风险宜做产前诊断。如无条件，可对新生儿进行出生后早期筛查，一旦确诊为PKU患儿，可开始早期治疗。,2019,-,57,例3.一对青年夫妇生出了一个先天性聋哑女儿，担心再生孩子还会患先天性聋哑，同时也关心这个患儿结婚以后，是否会再生先天性聋哑的后代。 首先应该说明，先天性聋哑在我国人群中的发病率相当高，根据国内几个省的普查资料估计，约为1/1500。然而，该病有高度遗传异质性，即不同遗传基础都可导致先天性聋哑。此外，一些环境因素也可引起先天性聋哑。 先天性聋哑中大部分是常染色体隐性遗传，存在着三十余种突变基因。此外，也存在常染色体显性遗传及X连锁遗传。这对青年夫妇听觉正常，可排除环境因素的影响，但却生出了先天性聋哑的女儿，表明其遗传方式是常染色体隐性遗传。下次妊娠生先天性聋哑的风险为1/4，这是高风险，故不宜再生育。,2019,-,58,先天性聋哑儿长大后，通常与另一聋哑者结婚，如果这二人是由于同一突变基因纯合(aa)所致，他们所生的每一个孩子都将是患者(aa)。但是，如果这对聋哑夫妇是由于不同致病基因纯合所致的先天聋哑，一个是aaBB，另一个是 AAbb时，那么，他们所生的每一个孩子都不发病，而将是双重携带者(AaBb)。 上述的两种情况，在他们女儿的婚姻中都可能存在，她们的后代究竟会怎样呢？只能等待她婚后生出第一个孩子时，根据听力如何即可做出判断。,2019,-,59,例4.一对夫妇生出一个软骨发育不全侏儒儿，来进行遗传咨询。 初诊时，根据患儿生后体矮，头大，前额突起，面容粗犷，腰部脊柱前突，臀部后翘等特征，较易做出诊断。此病的遗传方式为常染色体显性遗传，外显率完全而表现度也很少变化。如果双亲都有正常表现型，则这个患儿可能是父亲或母亲生殖细胞突变所致。大约80以上的病例为突变所致的散发病例。这种情况下，下次妊娠的风险极低，约1/20000。因此，可以生第二胎。 如果双亲之一也是软骨发育不全性侏儒，则下次妊娠有1/2的风险生育患儿。 患儿将来婚后所生的孩子中，也将有1/2的风险是软骨发育不全性侏儒。在这种情况下必须在妊娠后进行产前诊断，用B型超声波扫描可以检出患儿，经选择性流产即可防止生出患儿。,2019,-,60,例5.一位34岁中年男性患家族性多发性结肠息肉症，且已恶变为结肠癌，术后又复发，听说这是一种遗传病，因此来进行遗传咨询。询问是否为遗传病？术后为什么会复发？ 家族性多发性结肠息肉症是一种常染色体显性遗传病。息肉仅限于结肠，数目很多。这是一种癌前状态，成年后息肉癌变即为结肠癌。 本病早期可无症状，以后出现腹部不适，便次增多，有腹泻、粘液血便等结肠炎的症状。钡餐透视或结肠镜检查，可对结肠息肉或结肠癌作出明确的诊断。一旦确诊，应立即广泛切除受累肠段。即使如此，术后结肠癌仍可复发，这是由于对有的手术切除不够彻底、广泛，在息肉的基础上，经过体细胞突变，又可形成恶性细胞，并发展为癌的结果。 先证者的母亲、姐姐均死于结肠癌，他本人为结肠癌术后又复发者。遗传咨询医师和专家应向他说明本病的遗传基础和癌变原理，以说明他虽已手术，结肠癌复发的原因，这既与手术过程中有癌细胞残余或转移、扩散有关外，主要还可能是又有一次原发灶发病。,2019,-,61,此外，对这类病例应进行“扩大的家庭遗传咨询”。先证者的同胞和他的子女均各有1/2的概率有此病的基因，因此，也均有患结肠癌的高风险。故应尽早进行钡餐透视或结肠镜检查，以便确证是否有结肠息肉和及时手术切除。 此外，对先证者的其他亲属、姨、舅、外甥等，也应进行“扩大的家庭遗传咨询”。所以，对这样的家系进行长期随访是很必要的。,2019,-,62,例6.一位青年女性的哥哥患肌营养不良症（DMD，或称假肥大型营养不良症）而夭亡。她担心她婚后所生子女中是否也会患同样的疾病，而来进行遗传咨询。 DMD是一种X连锁隐性遗传病，患者多数为男性，但是，一般经女性携带者而传递。主要症状是腓肠肌假性肥大(见右图)，下肢无力，上楼梯和起立困难，走路摇晃，呈略鸭步态，易摔跤。 从仰卧位起立时出现Gower征，即患儿从仰卧起立时，需转身俯卧，然后双手必须支撑腿、膝等部位才能站起。多在1岁后起病，进行性加重，多在10岁前已不能行走，20岁前死亡，因此，做好系谱分析与携带者的检出，是进行本病遗传咨询的重要条件。 携带者的检出，可根据其血清中肌酸磷酸激酶活性的测定，也可通过系谱分析来确认。右图是一个较罕见的病例家系，患儿的母亲已连续生了四个患儿。故可确认患儿的母亲肯定是携带者。,2019,-,63,例7.一位23岁的男青年，因患严重的佝偻病并有骨骼畸形、骨痛而行走困难，故前来咨询，询问这种病是否为遗传病？怎样传递的？能否治疗？他的子女将来是否患这种病？ 佝偻病是婴儿中常见的一种疾病，一般是由于缺少维生素D和缺钙所引起，服用维生素D和钙片容易治疗，不是遗传病。而这位青年所患的佝偻病病情严重，查体可见身材矮小，下肢进行性弯曲，O形腿，骨痛，行走困难，且病情进行加重。实验室检查表明血钙正常，血磷低、尿磷高、血清碱性磷酸酶增高，服用维生素D制剂不能提高血磷，故可确诊为抗维生素D性佝偻病。这是一种X连锁显性遗传病，病因是由于肾小管对磷酸盐的重吸收障碍和肠对钙的吸收不良，故又称低磷酸盐血症性佝偻病。 经详细问诊广泛收集家族史，绘制系谱。(见下图),2019,-,64,2019,-,65,本例患者的致病基因可能来自她的母亲，即他的母亲可能是携带者。因为本病的女性杂合体有的是症状较轻的患者；有的只是血磷降低，而无其他临床症状的“携带者”。检查她母亲的血磷结果并不低，确诊她不是携带者，因而提示本例患者的疾病源自新发生的突变。 抗维生素D的佝偻病的患者，应用大剂量的维生素D和磷酸盐治疗，可收到较好的疗效。如果出生后立即开始治疗，患儿可获正常发育。这位男青年已失去最适当的治疗时机，但也可试用此法治疗。 咨询医师应向他说明本症是X连锁显性遗传病，由于交叉遗传，他的致病基因将传给他的每一个女儿，但不会传给儿子。因此，他的女儿症状都要比男患者轻，或者无明显症状，只有血磷较低，但也必须早期开始治疗，可望获得正常发育；如果他生的是儿子则不会发病。,2019,-,66,例8.一对青年夫妇第一胎生了一个无脑儿，夭亡，故来进行遗传咨询。无脑畸形和脊柱裂是常见的一种神经管缺陷（NTD），可以是染色体病所致的多发畸形的症状之一。然而，最常见的还是单纯性，这是一种多基因遗传的先天畸形，在我国北方各省的发生率可高达5。 NTD包括无脑儿 、脊柱裂 、脑积水、脑膨出 等。 一对夫妇生出一个患儿后，下次妊娠，再生患儿的风险可达5%6%。如果家庭中有其他的患者，不论是该患儿的一级或二级亲属，下次妊娠时，胎儿患病的风险则高于10%，所以是一种高风险。因此，遗传咨询医师和专家一定要详细了解患者的家族发病史以后，才能准确估计出再发风险，才有把握地与咨询者讨论具体的问题。,2019,-,67,NTD是一种多基因遗传病，除遗传基础（遗传度60%）外，一些环境因素对发病也有重要影响。这对夫妇在再次妊娠前，可补充叶酸，维生素B、C等，并注意不吃发芽的马铃薯；并应在妊娠第1315周，采取羊水进行AFP检测和超声波扫瞄检查作出产前诊断，以防止NTD患者出生。 同时，遗传咨询医师和专家应注意，对这样的病例，应进行“扩大的家庭遗传咨询”，以防止患儿的出生。,2019,-,68,例9.一位女性放射线科医生，婚后生了一个小头畸形的智力低下患儿，因此全家都很苦恼，担心下一个孩子还会是同样的患儿而来进行遗传咨询。 首先应向她说明，小头畸型的病因是多种多样的。存在着遗传异质性。典型的小头畸形呈染色体隐性遗传，患者除有严重智力低下，头围小，前额低斜外，还有身体矮小，耳大等特征。 在另一些家庭中，其小头畸形患儿可以是多基因遗传引起的。这样的病例往往是散发的，一般找不到明确的环境影响因素，这种情况的再发风险一般不超过10%。 还有的小头畸形是由于环境因素（如巨细胞病毒感染、单纯疱疹病毒感染，X射线照射等）干扰了胚胎发育过程所致。由于咨询者是一位放射线科女医师，有较多的机会接触X射线，所以，她所生的小头畸形患儿有可能是X射线诱发的。可建议她在今后工作中，应加强对射线的防护。此外，下次妊娠时，应进行产前诊断，以检出胎儿是否为小头畸形。如确诊是小头畸形儿后，可进行选择性人工流产，以防止患儿出生。所以，可以考虑再次妊娠。,2019,-,69,例10.一对夫妇生了一个智力低下的孩子，能否治疗?怎样治疗?不能治疗时该怎样办？是否再生的孩子还会这样? 这类问题非常常见，几乎占遗传咨询门诊病例一半以上。开始咨询之前，应先对病孩作必要的检查，以明确智力损伤的程度和并发的异常，父母也应向咨询医生补充说明一些病孩智力活动的细节，以利咨询医生建议将病孩留在家里照管、上“弱智者学校”或采取其他办法。 智力低下的病因很复杂，至少应区分出以下类型： (1)染色体异常：先天愚型是最常见的，约占智力低下患者中的10%，检查病孩染色体核型就能确诊。其它常染色体异常也可引起智力低下，且多为重、中度智力低下，共占智力低下的2%。双亲核型如果正常，则再发风险很低；双亲之一如果为染色体平衡易位携带者时，再发风险大于10%，21/21易位则为100%。性染色体引起的智力损伤约占智力低下的3%，多较轻，但随X染色体数增多，智力损伤程度增大。双亲核型正常时，再发风险极低；父母之一如果是嵌合体或易位携带者，再发风险也超过10%。,2019,-,70,(2)AD型的智力低下：例如结节硬化症的患者(见右图)，脑、眼组织可有结节性硬化改变而引起智力低下，癫痫，此外，面部和鼻唇勾处有红褐色小结节性丘疹，毛细血管扩张等。 其他如多发性神经纤维瘤、慢性进行性舞蹈症(青年型)等均伴有智力低下。此外，还有AD的未分化型智力低下，双亲之一智力损伤的程度可能不同于患儿，而且也看不到其它的异常特征，再发风险均为1/2。不宜再生育。,2019,-,71,(3)AR型的智力低下：一些常见的遗传性酶病的患儿也有智力低下的表现，如苯丙酮尿症、甲状腺功能低下、半乳糖血症、同型胱氨酸尿症、粘多糖病I型和型、肝豆状核变性等都呈AR。AR的智力低下约占智力低下的5%，患儿的双亲为肯定携带者，再发风险为1/4。患儿的正常同胞中有2/3的可能性为携带者，避免近亲婚配可大大降低生出智力低下儿的风险。例如，苯丙酮尿症是引起智力低下中最常见的一种先天性代谢病。,2019,-,72,(4)XR型的智力低下：脆性X染色体综合征 、自毁容貌综合征、眼-脑-肾综合征等均有智力低下的表现。对这类病例必须检测携带者，才能正确估计再发风险。大多数情况下母亲为携带者，如果是这样，则下次妊娠的再发风险在男性为1/2；如果母亲不是携带者，则再发风险很低。,脆性X染色体综合征患儿,2019,-,73,(5)XD型的智力低下： 口面指综合征有智力低下的表现，且女患者多于男患者约一倍。色素失禁症的女患者可伴有智力低下而男患者为致死的。由于再发风险过高，故不宜再次妊娠。 (6)多基因遗传的智力低下：这占遗传的智力低下的15%20%。患儿智力损伤多为轻至中度，患儿的双亲智商也可能偏低，下次妊娠的再发风险10%。患儿的二级亲属中的风险约为1%。,2019,-,74,(7)环境因素引起的智力低下：胎儿的宫内感染，如风疹病毒的感染可致多发畸形和智力低下，这些畸形包括白内障、耳聋、小头和先天性心脏病。环境中的致畸剂可引起智力低下：X线照射可导致胎儿的小头畸形和智力低下。孕妇吃含有甲基汞的鱼、铅和酒精中毒也可引起胎儿出生后的轻至中度智力低下，这些是易于预防的。 产程缺氧在我国相当常见，约占全部新生儿的5%，其中17% 出生后将会有智力低下。产程中有颅内出血者，在我国农村约占全部新生儿的10%15%，其中日后30%将会有脑水肿或智力低下。母亲的营养缺乏对胎儿的发育和智力也有重要影响。由于饮食中缺碘，甲状腺功能减退症流行区的智力低下儿可高达为10%。新生儿的营养不良，如蛋白质的严重缺乏，不仅会由于细菌感染而有慢性腹泻，而且也有神经系统效应，影响智力发育。新生儿的脑膜炎也会导致智力损伤。此外，还有病因不明的智力低下，约占智力低下的30%40%。咨询医师必须仔细鉴别智