课件：胸腹部手术.ppt

第七讲 胸腹部手术,张加力,2019,-,1,肺萎缩、反常呼吸、呼吸、循环衰竭或死亡,-,一、肋骨切除术,1、适应症 当肋骨骨折、骨髓炎、肋骨坏死或化脓性骨膜炎时，作为治疗手段进行肋骨切除手术。又作为通向胸腔或腹腔的手术，要求切除肋骨。 2、麻醉 肋骨切除常用局部麻醉，也可用全身麻醉进行。局部麻醉采用肋间神经传导麻醉和皮下浸润麻醉相结合。,-,肋骨切除术,3、保定 大家畜的肋骨切除，一般采用站立保定，但也可侧卧保定。 4、器械 除一般常用软组织分割器械之外，要有肋骨剥离器、肋骨剪、肋骨钳、骨锉和线锯等,-,肋骨切除术,5、手术通路与术式 在欲切除肋骨中轴，直线切开皮肤、浅肌膜、胸深肌膜和皮肌，显露肋骨的外侧面。创钩扩开创口，认真止血。在肋骨中轴纵行切开肋骨骨膜，并在骨膜切口的上、下端作补充横切口，在骨膜上形成“工”字形骨膜切口。先用直，再用半圆，注意不得损伤肋骨后缘的血管神经束，更不得把胸膜戳穿，骨膜分离之后，用骨剪或线锯切断肋骨的两端，断端用骨锉锉平，以免损伤软组织或术者的手臂。关闭手术创时，先将骨膜展平，用吸收缝线或非吸收缝线间断缝合，肌肉、皮下组织分层常规缝合。,-,二、犬的开胸术,1、适应症 适应于膈疝修补手术、右主动脉弓残迹手术、食道憩室手术及肺切除等手术。 2、麻醉与保定 施术犬进行全身麻醉，气管内插管，在胸腔切开前进行自发呼吸，开胸后进行仰压控制呼吸。 3、切口定位 在肩胛骨后角，向后下方沿第四肋骨向下切开。为了准确的作切口，术者可从最后肋骨向前触摸肋骨，以确定第四肋骨间隙。,-,犬的开胸术,4、术式在肋骨切口的下端，左手持镊子夹取背阔肌肌膜，右手持剪剪开背阔肌，横向扩大背阔肌，然后用两个手指伸入肌层下，向上进行广泛的钝性分离。然后用左手确定第四肋骨间隙后，将背阔肌推向切口上角，对出血点进行压迫止血。剪开切口上角后缘的背阔肌，以充分显露第四肋骨间隙。沿第四肋骨间隙切开皮肤，对出血点用纱布压迫止血和钳夹止血。用镊子提起躯干皮肌的肌膜，手术剪剪开躯干皮肌。皮肌下的疏松结缔组织用手术剪剪开。,-,4 犬的开胸术术式,在肋骨切口的下端，左手持镊子夹取背阔肌肌膜，右手持剪剪开背阔肌，横向扩大背阔肌，然后用两个手指伸入肌层下，向上进行广泛的钝性分离。然后用左手确定第四肋骨间隙后，将背阔肌推向切口上角，对出血点进行压迫止血。剪开切口上角后缘的背阔肌，以充分显露第四肋骨间隙。从切口下角向上剪开肋间肌，用纱布止血，显露胸膜。,-,4 犬的开胸术术式,用无菌纱布隔离两创缘，装置牵开器，扩开胸部创口，充分显露胸腔内脏器。膈随仰压呼吸而进行氧气交换。在肋间切口后缘的第八肋间，作一皮肤小切口，用止血钳夹持胸腔排气管引入胸腔内，以便在胸壁切口关闭后，排空胸腔内气体。关闭胸腔肋间切口：用弯圆针系尼龙线，对胸膜和肋间肌作2根预制缝线，暂不打结。装置肋骨合拢器，使肋骨合拢。拉紧两预制缝线并打结，继续间断缝合胸膜和肌肉组织。胸腔排气管末端连接三通开关和注射器，排空胸腔内气体，恢复胸腔内负压。 将背阔肌断端向切口下端拉紧展平，连续缝合背阔肌，连续缝合躯干皮肌和皮肤。,-,三、牛的心包切开术,1、适应症 牛采食混有金属异物的饲料，当金属异物进入网胃，穿透胃壁经膈而刺入心包。心包发生化脓感染，最后导致化脓性心包炎。 2、保定与麻醉 可采用站立保定，将左前肢向前方牵引，充分暴露第五肋骨处。站立保定的优点是，左侧胸腔打开后，右侧肺叶仍可充分行代偿性呼吸。,-,牛的心包切开术,3、切口定位 在左侧第五肋骨上，于同侧肩关节水平线为切口上端，切口下端为该肋骨与肋软骨交界处，作一25厘米切口。 4、术式 肋骨截除 沿左侧第五肋骨上切开皮肤、胸下锯肌并显露肋骨，切开肋骨膜。剥离骨膜后，截除15厘米长的一段肋骨。在剥离内层肋骨膜时，要防止损伤肋胸膜。在切口正中，纵行切开内层骨膜与胸膜。,-,4、牛的心包切开术术式,心包打开前的准备 切开心包腔以前，先用粗针头进行心包穿刺排脓，并用生理盐水反复冲洗后，再切开心包壁层。在心包与胸膜没有粘连时，心包切开前，先将心包壁层与胸膜切口边缘作一连续缝合，这样即能防止气胸又能减少脓液对胸腔的污染。心包冲洗 向心包腔内引入乳胶管进行冲洗，并轻轻将手探入心包腔，探查及分离腔内纤维素粘连处，取出纤维素凝块以利冲洗及引流通畅。,-,4、牛的心包切开术术式,心包腔探查 心包腔引流：开放式引流 封闭式引流,-,四、腹部手术概述,1、腹壁肌肉分层 腹壁的大部分由皮肤、肌肉、腱膜等软组织构成。按层次由外向内依次为：皮肤腹黄筋膜腹外斜肌腹内斜肌腹直肌腹横肌腹膜外脂肪及腹膜。,-,腹部手术概述,2、镰状韧带 为脐至膈肌的一个腹膜褶，附着在肝脏的左内叶与方叶之间，在其上附着大量的脂肪。 3、腹壁的神经分布：大动物的腹壁神经分布有3对神经 最后肋间神经 髂下腹神经（第一腰神经腹支） 髂腹股沟神经（第二腰神经腹支）,-,4、胃肠的局部解剖,-,五、腹腔手术通路,腹部手术所做的切口必须符合下列要求：容易达到所要探查的部位；必要时便于延长切口；缝合后牢固可靠。 腹部手术通路通常用肷部切口，肋弓下斜切口，中线切口，中线旁切口。,-,（一）腹腔手术通路 之肷部切口,肷部切口为腹髂部常用切口。马属动物常用左肷部切口，反刍动物左右肷部切口都常用。 肷部切口包括中切口、前切口、后切口和中下切口等。 1、适应症 （1）.左肷部切口 是马属动物腹腔手术最常用的手术通路，如小肠各段闭结或小肠扭转的整复手术、盲肠假性变位的整复手术、小结肠与骨盆曲的闭结、扭转的排除与整复手术等。 反刍动物瘤胃积食的手术通路，创伤性网胃炎的网胃内探查、瓣胃梗塞和皱胃积食的胃冲洗、左侧腹腔探查的手术通路。 （2）.右肷部切口 是反刍动物小肠及结肠袢的闭结或小肠扭转的排除、肠套叠整复及右侧腹腔探查术的手术通路。,-,腹腔手术通路 之肷部切口,2、保定与麻醉 站立保定下施术采用腰旁或椎旁神经传导麻醉，也可采用局部浸润麻醉，侧卧保定下施术可采用全身麻醉。 腰旁神经传导麻醉 是同时传导麻醉最后肋间神经、髂下腹神经与髂腹股沟神经，因而要确定3个刺入点。 椎旁神经传导麻醉 是麻醉最后胸神经和第一、二腰神经自椎管的椎间孔出口处的神经，麻醉药可阻断该神经及交感神经的交通支连接处。此法的优点是，可使更广泛的腹壁感觉消失；使相应的内脏器官传导暂停；刺入点较易确定，麻醉时间可持续2h左右。,-,腹腔手术通路 之肷部切口,马、牛最后胸神经传导麻醉刺入点：用手触摸最后肋骨后缘，距背中线57cm处垂直进针，在皮下先注射3%盐酸普鲁卡因35ml，使刺入点麻醉，以防刺针时因动物骚动而折断针头。然后将针向前刺达最后肋骨后缘的肋骨与脊椎结合处，针刺达68cm深，针尖抵肋骨结节，将针后退0.5lcm，使针尖后移0.5lcm，再将针尖深推2cm，穿过腰椎横突间韧带，即达神经干，注射药液1520ml。 马、牛第一腰神经传导麻醉的刺入点：触摸第一腰椎横突后缘，距背中线5cm处为刺入点。垂直进针57cm，当针抵横突基部骨后缘，略向后移再推进针0.5cm，注射药液1520ml。 马、牛第二腰神经传导麻醉刺入点：在第二腰椎横突后缘确定，操作方法同第一腰神经。,-,腹腔手术通路 之肷部切口,3术部 1.左（右）肷部中切口 在左（右）侧髋结与最后肋骨联线的中点，距腰椎横突下方68cm处垂直向下作1525cm的腹壁切口，切口长度根据手术要求适当改变其长度3。 2.左（右）肷部前切口 在左（右）侧腰椎横突下方810cm，距最后肋弓5cm左右，作一与最后肋骨平行的切口，切口长约1525cm，必要时，也可切除最后肋骨作为肷部前切口。 3.左（右）肷部后切口 左（右）侧髋结与最后肋骨连线上，在第四或第五腰椎横突下68cm处，垂直向下切开1525cm。 4.左（右）肷部中下切口 在左（右）侧髋结与最后肋骨连线中点，距腰椎横突下方1520cm处作一平行肋骨的1525cm切口。,-,腹腔手术通路 之肷部切口,术式 肷部切开 1.一次切开皮肤并分离皮下组织。 2.逐层切开腹外斜肌、钝性或锐性分离腹内斜肌、腹横肌并显露腹膜，在切开腹膜前要彻底止血。 3. 切开腹膜。 4.肷部缝合：腹膜切口缝合前，应彻底检查腹腔内有无血凝块及其他手术物品遗留，缝合后的创内不能留有任何死腔。 用4号丝线或可吸收缝线连续缝合腹膜和腹横肌，用7号丝线间断或连续缝合腹内斜肌与腹外斜肌，皮肤用10号丝线进行间断缝合。,-,（二）腹腔手术通路之肋弓下斜切口,1、适应症 马属动物肋弓下斜切口在左侧用于左上、下大结肠手术，在右侧用于胃状膨大部切开术、盲肠手术。反刍动物右侧肋弓下斜切口用于牛的皱胃切开术。,-,2.腹腔手术通路之肋弓下斜切口术部,2、术部,（1）马的胃状膨大部切开术的切口定位方法：自右侧第十四或第十五肋骨终末端引一延长线，距肋弓68cm处为切口中点，切口与肋弓平行，切口长度为2530cm。,（2）.马盲肠手术切口定位方法，基本上与胃状膨大部切口相同，但距肋弓为810cm。盲肠切口定位，还可在距右侧腰椎横突下方1518cm，于最后肋骨后方57cm处，并与肋骨平行作一2030cm切口。,（3）.牛的皱胃切开术的切口定位方法：距右侧最后肋骨末端2530cm处，定为平行肋骨弓斜切口的中点。在此中点上作一2025cm平行肋骨弓的切口。也可在右侧下腹壁触诊皱胃轮廓明显处，确定切口位置,-,腹腔手术通路之肋弓下斜切口,3.麻醉与保定 全身麻醉。根据病畜种类和手术类别而确定左侧或右侧卧保定。 4.术式 1.切开皮肤时尽量避开腹皮下静脉，也可作双重结扎后切断，纱布垫隔离切口创缘，显露腹黄膜。 2.切开腹黄膜与部分腹直肌外鞘，显露部分腹直肌。 3.按切口方向分离腹直肌，对血管结扎后切断，并尽量减少对肋间神经深支的损伤。切开腹直肌，显露腹横肌腱膜及腹膜。 4.切开腹横肌腱膜与腹膜，显露腹腔。 5.关闭腹腔时，用4号丝线或1号肠线将腹膜与腹横肌腱膜作连续缝合。 6.用7号丝线对腹直肌作间断缝合。用10号丝线对腹黄膜作间断缝合，最后间断缝合皮肤。,-,（三）腹腔手术通路之中线切口,1.适应症 中线切口是小动物腹部手术最常用的切口。如胃切开术，膀胱切开术，母犬、猫卵巢、子宫切除术等。也适用于马属动物广泛性大结肠闭结时肠侧壁切开术、胸膈曲扭转整复术和小肠全扭转整复术、直肠破裂修补术等。 2.麻醉与保定 全身麻醉。仰卧或半仰卧保定。,-,腹腔手术通路之中线切口,3术部 根据手术目的，可在脐前或脐后部中线上作切口，切口长度视需要而定，一般820cm，必要时可越过脐部延长切口,-,腹腔手术通路之中线切口,术式 1.切开皮肤，显露腹中线。犬猫的皮下常有一厚层脂肪组织，为了显露腹中线，应先将脂肪切除。 2.左手持有齿镊子夹持腹中线并上提，右手持手术刀经腹中线向腹腔内戳透腹膜后退出手术刀，将手术剪的一个剪股经小切口伸入腹腔内，一边将手术剪的剪端向腹外撬起，一边剪开腹中线，扩大腹中线切口。 3.腹膜用4号丝线或可吸收缝线连续缝合，腹中线用710号丝线进行间断缝合，皮下脂肪层进行连续缝合。缝合切口内皮下脂肪层时，缝针应先穿过切口内一侧脂肪层创缘，然后缝合腹直肌外鞘，再穿过对面的腹直肌外鞘及脂肪层创缘，拉紧缝线打结后皮下不遗留死腔。皮肤用710号丝线间断缝合。,-,（四）腹部手术通路之中线旁切口,中线旁切口（腹白线旁切口） 适应症、麻醉与保定 与腹中线切口相同。 术部 切口位于腹中线旁平行腹中线，有三种定位法：经腹直肌内侧缘的腹中线旁切口；经腹直肌外侧缘的腹中线旁切口；经腹直肌的腹中线旁切口,-,中线旁切口,（1）切开皮肤，显露皮下脂肪（犬猫），剥离皮下脂肪后显露腹黄膜（马、牛）。 （2）切开腹黄膜与腹直肌外鞘，显露腹直肌。 （3）切开腹黄膜与分离腹直肌并切开内鞘，用拉钩牵引创缘显露腹膜外脂肪，分离脂肪显露腹膜，切开腹膜，进入腹腔。,-,中线旁切口缝合,上述三种腹中线旁切口的闭合方法可按图所示进行缝合。用7号丝线或1号肠线对腹直肌外鞘、内鞘和腹膜进行连续缝合。在大动物再间断缝合腹黄膜，皮肤用710号丝线进行间断缝合，在犬猫也可采用皮下连续缝合闭合皮肤切口。,-,六、小肠切开术,1.适应症 牛的小肠切开术适用于小肠闭结。小肠闭结是牛临床常见病，手术治愈率高。牛的十二指肠闭结常发生在髂弯曲和乙状弯曲部，第三弯曲发生较少。闭结点如小鸡蛋大小，阻塞物多为粪球、纤维球或毛球。牛的空肠闭结偶有发生，阻塞物的性质、大小与十二指肠相同，回肠闭结多位于回盲口处。犬的小肠切开术适用于排除犬的肠内异物或蛔虫性肠阻塞。,-,小肠切开术,2.术前准备 当牛的瘤胃臌气或瘤胃积液时，可通过胃管对瘤胃放气、放液减压；当犬因小肠闭结出现呕吐，造成水、电解质平衡紊乱和酸碱代谢失调时，术前应静脉补充水、电解质并纠正代谢性碱中毒。 3.麻醉与保定 牛站立保定时采用局部麻醉；侧卧保定时用局部麻醉并配合止痛、镇静药物；犬采用全身麻醉。牛一般采用站立保定，必要时也可采取侧卧保定。犬采取仰卧保定。,-,小肠切开术,4.手术通路 牛的十二指肠乙状弯曲的手术通路采用右肷部前切口，十二指肠髂弯曲和空肠采用右肷部中切口，回肠采用右肷部后切口。犬的小肠切开术采用脐前腹中线切口。 5.术式 按肷部切开术式切开腹壁腹膜-寻找闭结点肠段-肠切开-肠缝合-4.肠管还纳与腹壁切口闭合,-,小肠切开术,6.术后治疗与护理 术后禁食3648h，不限制饮水。当病畜出现排粪、肠蠕动音恢复正常后方可给予易消化的优质饲草、饲料。对术后已出现水、电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调者，应静脉补充水、电解质并调整酸碱平衡。若术后48h仍不排粪、病畜出现肠臌胀、肠音弱或犬出现呕吐症状者，应考虑是否因不正确的肠管缝合或病部肠管的炎性肿胀，造成肠腔狭窄，闭结再度发生。,-,七、小肠切断与吻合术,1.适应症 本手术适用于因各种类型肠变位引起的肠坏死、广泛性肠粘连、不宜修复的广泛性肠损伤或肠瘘，以及肠肿瘤的根治手术。 2.术前准备 由肠变