课件：第五节面颈部淋巴结炎、面部疖痈、口腔颌面部特异性感染.ppt

第五节 面颈部淋巴结炎 Lymphadenitis of Face and Neck,掌握：面颈部急性淋巴结炎的临床 表现 诊断和鉴别诊断、治疗,本节的教学目的与要求,一、概 述,面颈部有丰富的淋巴组织分布。淋巴回流汇集到各区域的淋巴结群中，最后通过总淋巴管汇入颈内静脉。淋巴结的功能相当复杂，是免疫系统的重要组成部分，直接参与对病原微生物的防御及阻止肿瘤细胞的扩散。淋巴结具有吞噬淋巴液中的微生物、吞噬淋巴液中的颗粒物质、吞噬异常细胞等作用，是防御炎症侵袭和阻止肿瘤转移扩散的重要屏障。,面颈部淋巴结炎与口腔及牙源性感染密切相关。面颈部的淋巴结大致可分为环形链及垂直链两大群，分别引流不同区域的淋巴液。,P15-17,二、感染来源,牙源性、口腔感染最为常见，一般来说前牙区的感染可引起颏下淋巴结肿大，后牙区的感染多引起颌下淋巴结的肿大。 颜面部皮肤感染:疖、痈、损伤等。 儿童上呼吸道感染、扁桃体炎。 根据病原菌，分为化脓性和结核性淋巴结炎。,（一）、化脓性淋巴结炎 Suppurative Lymphadenitis 、急性化脓性淋巴结炎 化脓性淋巴结炎早期表现为淋巴结内的充血、水肿及浆液性渗出，临床表现为局部淋巴结肿大变硬、疼痛，可以活动。 若未及时治疗，病变可进人淋巴结化脓期。若此时淋巴结破溃，炎症波及周围组织形成炎性浸润性硬结，皮肤红肿、压痛，淋巴结粘连不活动，最后可在局部形成脓肿。 病人可有程度不同的全身反应，如发热、寒战、全身无力、头痛等。,三、临床表现,小儿急性患者：烦躁不安，白细胞数急剧上升，如不及时治疗，可并发脓毒血症、菌血症、中毒性休克。 儿童的病情比成人更严重，必须高度警惕,、慢性淋巴结炎 慢性淋巴结炎病理表现为慢性增殖性过程。临床表现为淋巴结的增大、变硬，可活动，有轻度压痛，可长期存在。 一般无全身症状，可以在机体抵抗力降低时突然演化为急性化脓性炎症。,（二）、结核性淋巴结炎 tuberculous lymphadenitis,多发生于儿童和青少年。 轻者仅有淋巴结肿大而无全身症状；重者可伴体质虚弱、贫血或低热、盗汗、乏力等症状。 颌下或颈部单个或多个成串的淋巴结，缓慢肿大、大小不等、质硬，一般无红、热和压痛，无粘连。病变继续发展，淋巴结中心呈干酪样坏死，逐渐液化而破溃，波及周围组织，粘连成团。 结核性冷脓肿形成时，局部变软，波动，并穿破皮肤形成窦道，溢出稀薄脓液，可含黄色的或灰白色的干酪样物，伤口经久不愈。,淋巴结核的流行病学变化,20世纪70-80年代：男女无差别，多发生于颈部，常伴有肺结核，全身症状明显 90年代后：女性多见，腮腺淋巴结结核比例上升，全身症状不明显，单发结节性肿块增加 可能的原因是结核杆菌自身变异、耐药性增加。（我国耐药性达39.9%）,四、诊 断,（一）、根据病史及临床表现作出诊断。可经穿刺抽取脓液来进一步明确脓肿是否形成以及细菌感染的种类。冷脓肿的脓液夹杂有干酪样坏死物，化脓性淋巴结炎脓液为桃花样黄色粘稠脓液。 （二）、鉴别诊断: 1、 化脓性淋巴结炎在颌下区应与化脓性颌下腺炎相鉴别，双合诊时后者的部位更深且固定。在发生化脓性颌下腺炎时，舌下肉阜两侧的导管口可有红肿，挤压腺体时可有脓液流出。 2、慢性淋巴结炎应与慢性颌下腺炎、涎腺混合瘤，特别是与颈部恶性淋巴瘤、转移癌相鉴别。有时则需经手术切除后做病理检查才能确诊。,3、结核性淋巴结炎应与恶性淋巴瘤、唾液腺多形性腺瘤、颈部转移癌相鉴别，必要时手术摘除淋巴结做病理检查。 误诊的原因： 解剖位置的影响（颌下及腮腺区肿物与结核的早期表现相似） 辅助检查的选择：结核菌素OT、 PPD实验,细针穿吸活检 金标准：病理检查,猫抓病（cat-scratch disease）：由汉塞巴尔通体（一种G-小杆菌）经猫抓、咬人体后侵入而引起的感染性疾病，临床表现多变，但以局部皮损及引流区域淋巴结肿大为主要特征，病程呈自限性。 下颌下淋巴结肿大最常见,五、治 疗,（一）、急性化脓性淋巴结炎的治疗应以抗感染为主。全身应用抗生素，应有效、足量、静脉给药。如有脓肿形成应及时切开引流排脓。特别强调要找出引起感染的原因，积极治疗原发病变(如病源牙的治疗)。对小儿患者，因其抵抗力低，病情变化快，更应注意全身支持，防止出现败血症等严重并发症。 （二）、对慢性淋巴结炎，如病变发展缓慢可不做处理。但对于反复急性发作者，应寻找原发病变，积极治疗，或临床上不能与肿瘤相鉴别时，可考虑做手术摘除。,（三）结核性淋巴结炎的治疗 ： 1、全身支持疗法和抗结核治疗。常选用异烟肼及利福平等。 2、对于局限、可移动的淋巴结或治疗效果不明显者，均应及早手术摘除。 3、化脓的淋巴结或浅在的冷脓肿，可穿刺抽脓后注入抗结核药物。,常用抗结核病药物,异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 链霉素,（四）猫抓病的治疗： 急性期：抗生素 慢性期：有自限性，不做手术,第六节 面部疖痈 Furuncles and Carbuncles of Face,熟悉：面部疖痈临床表现和治疗。,本节的教学目的与要求,一、概 念,疖是单一毛囊及其附件的急性化脓性炎症，病变局限于皮肤浅层组织。 痈是相邻多个毛囊及其附件同时发病，病变常波及皮肤深层及毛囊间组织，向皮下层扩散，范围广泛。痈可以是由一个疖肿发展起来，也可以是由相邻的数个疖肿融合而成。,二、病 因,1 面部皮肤解剖特点：面部皮肤上的毛囊及附件内，常含有细菌 。 2 内在因素：抵抗力下降。全身衰竭或糖尿病 3 外在因素：损伤（剃须）及污染。 4 主要致病菌：金葡菌，细菌毒力强。,三、疖痈的临床表现,（一）、疖的临床表现 疖肿起初形成小硬结，有触痛，发红。 至天后，顶部出现黄白色的小脓头，周围为红色的硬结区。局部可有疼痛及烧灼感。脓头可以自行破溃，或在其顶部形成一脓栓，待与周围组织分离后脱落。 脓液形成并排出以后，创口可在数日内愈合，多无全身症状。 但处理不当可促使炎症扩散。红肿区可以迅速扩大，周围组织水肿且压痛明显，病人可出现发热、畏寒、食欲不振、头痛、白细胞总数升高 在颜面部“危险三角区“(指鼻根到两侧口角的三角形区域)内的疖肿如发生扩散，可引起海绵窦血栓性静脉炎等严重并发症。,（二）、痈的临床表现 好发于唇部，上唇较多见，男性多见。 主要表现为病变发展快，局部肿胀范围迅速扩大，形成紫红色的炎症浸润块，伴有剧烈的疼痛。因感染涉及多个毛囊及皮脂腺，沿皮下筋膜扩展，可在皮肤上形成数个黄白色的脓头。当脓头破溃脓液排出时，可在局部形成蜂窝状的坏死组织腔隙，组织坏死可波及到肌层，其周围的组织水肿明显。 唇部极度肿胀、疼痛、张口受限导致进食、语言困难。局部淋巴结肿大。,病人多伴有明显的全身中毒症状，出现头痛、发热、食欲不振、白细胞计数总数及中性粒细胞比例上升。唇痈更易伴发颅内海绵窦血栓性静脉炎、菌血症、脓毒症，严重者还可出现中毒性休克、水电解质紊乱，从而导致较高的死亡率。,四、疖痈的并发症,（一）、面部疖痈最易发生全身严重并发症。主要因为以下几个原因： 1、疖痈的病源菌毒力强； 2、面部解剖特点：有危险三角区存在，面部深浅静脉存在交通且缺乏静脉瓣，血流可逆流； 3、面唇部生理性活动易致感染扩散，导致并发症。,（二）、可能出现的严重并发症有：口腔颌面部多间隙感染、败血症、脓毒血症、海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿、中毒性休克等 。 （三）、海绵窦血栓性静脉炎的临床表现： 眼部症状： 眼睑水肿、眼球突出，眼压增高、运动受限，视力减退、畏光流泪。 全身症状： 高热头痛、恶心呕吐、惊厥昏迷等脑膜激惹、颅内高压体征，细菌进入血循环可引起菌血症或脓毒血症，甚至中毒性休克。,五、疖痈及其并发症的治疗,（一）、局部治疗： 局部治疗应尽早进行。严禁局部挤压、热敷。发生于唇、颊部时，还应限制局部活动，避免感染的扩散。发病初期，可用23碘酊涂于患处，23次/d。，当脓肿已形成尚未破溃时，局部消毒后用尖刀轻轻挑开脓头顶部，令其自然排出脓液引流，不做任何扩创及挤压。此时，局部用高渗盐水持续湿敷，具有良好的引流排脓作用。,（二）、全身治疗： 对于较严重的疖及痈，应全身给予抗生素。抗生素的选择最好根据脓液的细菌培养和药敏试验来确定，症状较重的病人应静脉给药，应用剂量大，联合用药，局部病灶控制后1-2周后停药。 重症患者的全身支持亦很重要，可给予高营养饮食，并且注意补足液体、维持酸碱平衡。 颅内高压给予正确的脱水治疗，必要时气管切开。,第七节 口腔颌面部特异性感染 Specific Infections in Oral and Maxillofacial Region,了解：颌面骨结核、颌面部放线菌 病、颌面部梅毒的临床表现 及治疗原则。,本节的教学目的与要求,颌面部结核： 软组织结核：口腔粘膜结核 淋巴结核 颌面骨结核,一、颌面骨结核 Tuberculosis of facial and jaw bones,多见于儿童、青少年，常由血源性播散而致。好发于上颌骨、上颌骨与颧骨结合部和下颌升支。 1、感染来源： （1）其它脏器结核血行播散。 （2）开放性肺结核经口内创口感染。 （3）口腔软组织结核直接累及。,2、临床特点： (1)儿童、青少年多发。 (2) 上颌骨颧骨结合部和下颌升支好发。 (3) 病程慢，渐进性发展。 (4) 一般无全身症状，偶有低热。 (5) 局部软组织肿胀，但无化脓性感染的症状。 (6) 骨质破坏后，可在皮下形成冷脓肿，可伴发化脓性骨髓炎。 (7) 瘘道经久不愈，脓液和死骨排出，涂片查见抗酸杆菌。 (8) X 线片示边缘清晰而不整齐的局限性骨破坏 (9)全身其他部位有结核病灶及临床体征,3、诊断要点： (1) 临床特点。 (2) 脓液涂片抗酸杆菌。 (3) X 线片示边缘清晰而不整齐的局限性骨破坏。 4、治疗原则： 全身治疗：支持、营养、抗结核治疗。 局部治疗：死骨摘除及病灶刮治术,二、颌面部放线菌病 actinomycosis of facial and jaw bones,颌面部放线菌病是由放线菌引起的慢性感染性肉芽肿性疾病，属内源性感染疾病，与机体抵抗力下降、大量使用免疫抑制剂等因素有关。 1、感染来源： 放线菌从口腔粘膜创口、牙周、根尖周、拔牙创口等进入组织内而发病。,2、临床特点： (1) 青壮年男性多发，面颈部多发 (2) 面部软组织腮腺咬肌区好发，其次是下颌下、颈部。骨组织也可受累（较少见）。 (3)初期为无痛性硬结，表面皮肤呈棕红色，病程缓慢无自觉症状 (4)炎症侵犯咬肌时，张口受限、咀嚼吞咽时疼痛,(5)局部板状硬性肿胀，压痛，与周围组织无明显分界。 (6)中央区液化，形成多发性脓肿及瘘孔。浅黄色粘稠脓液中含放线菌丝颗粒（actinomycosis hypha)或硫磺颗粒(Sulphur granules)。伴有化脓性感染可致急性蜂窝织炎，炎症消退后，局部板状硬性肿胀不消退。 (7)放线菌不受组织分层限制，可直接向深层组织蔓延，可累及颌骨，出现局限性骨膜炎或骨髓炎，侵入颌骨中心引起中央性颌骨放线菌病（类似囊肿样膨胀）,3、诊 断： 主要根据临床表现及细菌学检查或活检，要与结核病鉴别。 4、治 疗： 药物治疗：首选大剂量青霉素辅以碘剂（碘化钾口服）及免疫疗法。 手术治疗(1)切开引流、肉芽组织刮除术 (2) 死骨刮除术 (3)病灶切除术：备血、大剂量抗生素应用。,三、颌面部梅毒 syphilis of facial and jaw bones,颌面部梅毒是由梅毒螺旋体（TP）引起的一种慢性传染病。 1、感染来源： 病 源 体：梅毒螺旋体 后天梅毒：性行为传播 先天梅毒：胎传梅毒,2、临床特点： 后天梅毒分隐性梅毒及一、二、三期 后天梅毒口腔颌面部主要表现: 口唇下疳、梅毒疹、树胶样肿（梅毒瘤）。 树胶样肿好发于硬腭(腭中线)导致硬腭穿孔，波及鼻腔可表现为鼻梁塌陷的鞍状鼻，波及颧骨形成内陷畸形。 哈钦森三征：先天性梅毒出现角膜混浊、神经性耳聋、哈钦森牙。,3、诊断要点： 病史 + 临床表现 实验室检查: 梅毒螺旋体 PCR等检查 X线检查 病理检查 4、治疗：口腔颌面部