血培养在临床中价值ppt课件

血培养在感染性疾病中的价值,病例介绍,患者男，64岁，主因“高热、腰痛1月余”入院。 既往史：高血压史、心肌缺血病史；7个月前于外院诊断“结肠癌”，行“横结肠切除术”，术后至入院前1个月留置PICC管化疗8次。 多种药物过敏史,病例介绍,现病史：患者于入院前1月余前于外院因第8次化疗行PICC置管，化疗结束冲管后半小时出现高热伴寒战、大汗，体温最高39.5 ，2天后患者出现腰痛，右侧为主，伴有右腿放射痛及腰部活动受限，不能弯腰。 查腰椎CT示：L1-2/L5-S1椎间盘膨出，L1-2/L4-5椎间盘突出伴L1-2/L3-4脱出，腰椎退行性病变，给与外用药对症止痛治疗，,病例介绍,血培养回报“阴沟肠杆菌，ESBLs(+)”，给予美罗培南抗感染治疗后患者体温正常3天停药出院，出院后患者再次发热，体温37.5 - 39.2，给予中药治疗15天，效果不佳 患者再次住院，两次血培养仍为“ESBLs(+)阴沟肠杆菌”，血常规白细胞升高，继续给予美罗培南抗感染治疗，5天后体温逐渐下降，但腰痛较前加重，不能坐起、翻身受限，为进一步治疗转入我院。,病例介绍,查体：T：37.1 ，P：78次/分，Bp：152/79mmHg, R：16次/分。强迫卧位，贫血貌，心肺查体正常；腹软，无压痛及反跳痛，脐上正中可见长约10cm的手术瘢痕，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 双下肢肌力肌张力正常，下肢、足底反射减弱，跟腱反射减弱，双侧直腿抬高试验(+),入院后化验检查,血常规：白细胞4.56109/L，N72.1%，Hb:85g/L ESR 61mm/h PCT 0.49ng/ml、CRP 9.68mg/dl 尿常规：WBC+,细菌：53.8/uL； addis计数：WBC40万/h，RBC(-)，培养：阴性 腰椎核磁：L3-4椎体炎性病变，椎体周围小脓肿形成，腰椎退行性变，L2-3、L4-5椎间盘突出，压迫同水平硬膜囊及L4-5双侧神经根。,入院后诊断,1.血流感染(ESBLs+阴沟肠杆菌) 2.腰椎椎体骨髓炎 椎旁脓肿 3.尿路感染 4.结肠癌术后 5.高血压病2级 高危型,治疗经过,哌拉西林/他坐巴坦皮试阳性 头孢哌酮/舒巴坦静点后面颈潮红、瘙痒 亚胺培南/西司他丁1g,iv,q8h7 厄他培南1g,iv,qd30,治疗经过,亚胺培南,厄他培南,化 验,11.12 尿addis计数WBC:15.6万/h；12.11 血培养阴性,检查：腰椎核磁（入院时11.5）,检查：腰椎核磁（治疗后12.5）,椎体周围脓肿减小，左侧腰大肌水肿较前明显， (腰椎棘突旁压痛阳性),检查：腰椎核磁（出院后1.17）,感染性疾病的诊治,血培养的重要价值,准确评价责任病原菌 确定抗感染疗效、治疗疗程 评价疾病严重程度、预后,到位而不越位！,血流感染的发生率,CAP菌血症发生率 住院患者：4 % - 14% 重症患者：18% 大多数CAP的指南推荐住院的患者进行血培养 HAP菌血症发生率：10%-31% 所有怀疑VAP的患者均应行血培养 尿路感染菌血症发生率：4%-11% 中心静脉导管相关血流感染：2.2-6.8/1000天,血流感染与疾病严重程度相关,腹腔感染：血培养：阳性病死率70%；阴性病死率12%,John CM. Microbes and Infection. 2004,念珠菌血症的粗病死率高达40%75%,骨髓炎,血流感染所致占20%，85%儿童骨髓炎病因 血流感染骨髓炎最常见部位为脊椎,CRBSI病原学,the 4 groups of microbes that most commonly cause CRBSI associated with percutaneously inserted, noncuffed catheters are as follows: coagulase negative staphylococci, S. aureus, Candida species, and enteric gram-negative bacilli. For surgically implanted catheters and peripherally inserted CVCs, they are coagulase-negative staphylococci, enteric gram-negative bacilli, S. aureus, and P. aeruginosa,IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection CID 2009:49 (1 July) 15,病情危重性的判断标准,如果存在以下情况之一可按重症感染处理： 中枢感染 血流感染（包括败血症） 重症肺炎 其他部位感染合并脏器功能衰竭或血流动力学不稳定 部分外周血炎症指标显著升高（如PCT、CRP等）,个体化药物选择,产ESBL细菌引起的重症感染首选碳青霉烯类抗生素： 社区获得感染推荐厄他培南； 医院获得感染推荐亚胺培南、美罗培南或帕尼培南。 非重症感染患者可选择-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂复合制剂，如头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，二者治疗产ESBLs细菌感染均需加大剂量。 头霉素类：不作一线药物选择，可用降阶梯治疗。 抗菌治疗方案应该每日评估疗效，密切观察临床症状、体征的变化。,血培养注意事项,送检时机：体温380C,或小于360C，寒战时最好。AEIOP建议，不必考虑体温峰值，经验治疗前15min采集标本 菌血症、Sepsis时菌量少，必须血量足够，每瓶810ml，不能超过12ml CLSI2007：使用“配对需氧/厌氧血培养瓶”比用“两个需氧血培养瓶”复现出更多的葡萄球菌、肠杆菌科菌和厌氧菌、苛养菌。 当抽得的血少于推荐血量时，应该首先接种需氧瓶；剩余血液接种厌氧瓶。 只送需氧瓶时，出现CNS等菌时，难以判断临床意义 厌氧瓶：报阳时间短 怀疑真菌、结核时，与细菌室联系；血量1-5ml,22,23,不同部位感染菌血症发生情况,1、一过性（瞬时性） A、拔牙 2、间歇性 A、肺炎球菌性肺炎 B、阴性菌败血症 C、腹内疡症 3、持续性 A、感染性心内膜炎 B、导管相关性菌血症,24,血培养阳性率：套数和抗菌药物,CMI，review,2012年8月-2013年4月连续400例血培养阳性报阳情况,双瓶培养提高检出率,厌氧瓶平均报阳时间快于需氧瓶,h,少见细菌和苛养菌,自动血培养系统培养5天可支持苛养菌的生长，但不能培养的菌（如柯克斯体、立克次体、Tropheryma等）需用多种分子生物学技术检出。 巴通体（Bartonella）。建议用溶血-离心法培养，接种于新制备的富含营养的巧克力平皿，温育于二氧化碳环境，常需7天。 布氏杆菌。最好用双相培养基。大部在3天出现阳性、有时需7天。 弯曲菌。转种时需微嗜氧环境。温育至少48h才可见菌落。 弗郎西丝菌。转种需用含胱氨酸的培养基（巧克力平皿或大豆-酪蛋白汤琼脂等）。温育时间要长，有时需10天。 HACEK菌群。有些菌株需1周出现阳性，故温育应超过5天。 螺杆菌。常需5天出现阳性，转种需微嗜氧环境和营养丰富的血平皿。 军团菌。常需温育5天出现阳性。转种需BCYE(缓冲碳末酵母浸液琼脂)培养基，温育48h才可见菌落。,采血间隔时间,结果解读,一般超过72小时报警的往往为污染菌 单纯一次的凝固酶阴性表皮葡萄球菌阳性往往为污染可能 一次的肺炎链球菌或金黄色葡