激素药物选择课件

1,如何选择药物？,2,理想的吸入糖皮质激素 需具有的5个特点,特点 脂溶性高，能迅速进入细胞 受体选择性高 受体亲合力高并结合持久 (受体半衰期长) 局部抗炎活性高 肝脏首过代谢率高 且无活性代谢产物,益处 迅速起效 发挥抗炎作用，避免副作用 在肺部作用持久 临床疗效显著 全身副作用少,用于治疗哮喘的糖皮质激素的发展史,90年代的丙酸氟替卡松：其抗炎活性和安全性得到了显著的提高,3,1 Johnson M.J Allergy Clin. Immunol. 1998;101: S434-S439 2 Derendorf H. Respiratory Medicine 1997; 91 (Supple. A), 22-28 3 Johnson M. J Allergy Clin Immunol 1996;97:169-176,糖皮质激素相对受体亲和力2,糖皮质激素相对受体选择性1,糖皮质激素受体结合半衰期3,糖皮质激素受体肺/全身分布比1,6.0倍,1.9倍,10倍,2.1倍,丙酸氟替卡松与布地奈德的药理学特性比较,4,Johnson M. J Allergy Clin Immunol. 1998;101:S434-S439,氟替卡松的受体选择性更高,5,氟替卡松的受体亲和力更高,Hgger P, Rohdewald P. Steroids 1994: 59; 597-602,6,氟替卡松与受体结合速度最快,Johnson M. J Allergy Clin Immunol. 1998;101:S434-S439,7,氟替卡松与受体解离速度最慢,Johnson M. J Allergy Clin Immunol. 1998;101: S434-S439,8,氟替卡松肺存留时间长，局部作用更持久,Allergy Asthma Proc 28:671687, 2007.,平均吸收时间吸入用药平均存留时间 静脉用药平均存留时间， 是评估吸入激素在肺部存留时间长短的指标,9,10,抗炎活性（作用强度） 地塞米松 1 丙酸倍氯米松 600倍 布地奈德 980倍 氟替卡松 1200倍 糠酸莫米松 1800倍,首过代谢失活率越高 （安全性越好） 丙酸倍氯米松 70% 布地奈德 89% 氟替卡松 99% 糠酸莫米松 99.99%,10,11,吸入性糖皮质激素(ICS)的等效剂量,GINA2006修订版：吸入性糖皮质激素每日等效剂量 (估计值),GINA Revised2006 ,11,Barnes NC, Hallett C, Harris TAJ. Respiratory Medicine 1998; 92:95-104,丙酸氟替卡松改善肺功能优于等效剂量的布地奈德,12,13,舒利迭更好发挥协同作用同时均匀地沉积在气道,一天两次，每次一吸给药， 药物的沉积剂量均匀,14,舒利迭具有协同互补作用更好改善肺功能,Nelson HS et al. J Allergy Clin Immunol 2003;112:29-36.,1+12,氟替卡松沙美特罗分别吸入 更有效,15,舒利迭具有协同互补作用 更多无症状天数及无缓解用药天数,钟南山等. 中国结核和呼吸杂志 2002;25(6):371-4.,1+12,16,布地奈德/福莫特罗未实现协同互补肺功能,O. ZETTERSTROM,et al. Eur Respir J 2001; 18: 262268.,福莫特罗/布地奈德都保,福莫特罗+布地奈德分别吸入,1+12,一项为期12周的双盲、随机、平行组研究，入选了362例哮喘成人患者，接受布地奈德/福莫特罗160/4.5 ug 2吸 bid，或经两个装置分别吸入布地奈德200g福莫特罗4.5 g 2吸 bid ，或吸入布地奈德200ug 2吸 bid治疗。,17,布地奈德/福莫特罗未实现协同互补 肺功能和缓解用药,林江涛, 李龙芸, 陈萍等.中国结核和呼吸杂志 2006;29(6):421-3.,1+12,18,舒利迭 氟替卡松+沙美特罗,临床研究结果,布地奈德/福莫特罗 布地奈德+福莫特罗,1+12,1+1=2,19,20,治疗的策略的不同，导致的结果也不同,21,吸入装置的选择 对病人的控制也是至关重要的,准纳器与都保的结构特点比较,精确的计数窗 密封贮存，不易受潮 吸气阻力低 使用仅需三个步骤,吸气通道长，要求吸气流速高 药物容易受潮，需要内置干燥剂 内置刮药板，需要垂直取药，否则会影响取药的精确性 使用需要七个步骤,Vs.,22,微粒直径,无临床疗效，吞咽进胃肠道后被机体吸收, 5 m,可发挥理想 临床疗效,临床效果不明确 可被机体直接吸收,2-5 m, 2 m,临床影响,沉积部位,口咽和咽喉,气管，支气管和细支气管,毛细支气 管及肺泡,有效药物 微粒,Wolff and Niven. J Aerosol Med. 1994;7:89-106 Kobrich et al. Inhaled Particles VII, Pergammon Press (1994), p 1524,有效药物微粒(直径2-5m),适用于直接进入系统循环的药物:如胰岛素,23,Raw data from Bisgaard et al, ERJ, 1998; 11:1111-1115,准纳器 4 yr,准纳器 8yr,都保 4yr,都保 8 yr,0,2,4,6,8,10,12,Filter,0.4m,0.7m,1.1m,2.1m,3.3m,4.7m,准纳器在不同吸气流速下输出微粒直径峰值在2-5m间，且大小比例相对固定,24,Bisgaard et al. Eur Respir J. 1998;11:1111-1115.,都保输出小于2m的微粒比例约为准纳器的4倍,25,Assi KH,et al, AJRCCM 2001,准纳器内在吸气阻力低，提高 了药物输送有效性，确保临床疗效可靠,准纳器是低吸气阻力装置,26,准纳器内在阻力低于都保，更适合年幼患儿,贺孝良，实用儿科临床杂志.2007;22:309-311,27,Hill LS. Respir Me