人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年).ppt

人感染h7n9禽流感诊疗方案 （2013年第一版）,人感染h7n9禽流感是由h7n9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病 自2013年2月以来，上海市、安徽省、江苏省及浙江省先后发生不明原因重症肺炎病例 安徽省新增1例（4月7日）,人感染h7n9禽流感急性呼吸道传染病 急性呼吸道传染病人感染h7n9禽流感,临床表现,一般表现 实验室检查 胸部影像学检查 预后,一般表现,1.流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。 2.重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰； 3.可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。,实验室检查,1.血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。 2.血生化检查：多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，c反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。,胸部影像学检查,肺炎：片状影像； 重症进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ards时，病变分布广泛。,预后,1.预后差 2.影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等,诊断,流行病学接触史 临床表现,流行病学接触史，如何获取？,传染源：可能为携带h7n9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。 经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染， 直接接触病毒也可被感染。 现尚无人与人之间传播的确切证据。 现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者,注意：,潜伏期一般为7天以内 对热敏感，65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活。 对低温抵抗力较强，病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月 对酸性环境有一定抵抗力，在ph4.0的条件下也具有一定的存活能力 在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上,如果流行病学史不详，怎么诊断？,临床表现； 患者呼吸道分泌物标本中分离出h7n9禽流感病毒，或h7n9禽流感病毒核酸检测阳性,诊断标准,疑似病例 确诊病例,疑似病例,1.符合临床症状 2.符合病毒感染的血常规、生化及胸部影像学 3.甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感或有流行病学接触史。,确诊病例,符合疑似病例诊断标准 并且呼吸道分泌物标本中分离出h7n9禽流感病毒或h7n9禽流感病毒核酸检测阳性。,重症病例,肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。,鉴别诊断主要依靠病原学检查,h5n1禽流感 季节性流感（含甲型h1n1流感） 传染性非典型肺炎（sars） 新型冠状病毒肺炎 腺病毒肺炎,衣原体肺炎 支原体肺炎 细菌性肺炎,治疗,对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗 对症治疗 抗病毒治疗,抗流感病毒药物,奥司他韦成人剂量75mg每日两次 重症者剂量可加倍 疗程5-7天 扎那米韦成人剂量10mg，每日两次吸入 原则：应尽早应用，24小时以内,中药治疗,症状：发热 咳嗽，少痰 头痛，肌肉关节疼痛 中成药：疏风解毒胶囊 连花清瘟胶囊 清开灵注射液,中药治疗,症状： 高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯 血，四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚 则神昏谵语 中成药： 可选择参麦注射液、生脉注射液,加强支持治疗和预防并发症,1.注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食 2.密切观察，监测并预防并发症 3.抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用,重症患者的治疗,重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗,呼吸功能支持,无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气 有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ards保护性通气策略 体外膜氧合（ecmo）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ecmo 其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(hfov),其他治疗,1.在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗 2.预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染,上海h7n9病例的诊治过程,李病情介绍,男，87岁 入院日期2013-2-26 死亡日期2013-3-4 诊断：1.重症肺炎 ：急性呼吸窘迫综合征 ；2. 慢性气管炎；3.高血压病 患者因“咳嗽咳痰1周，发热3天”入院,入院查体,神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉无怒张 两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音两肺粗，可闻及少许干湿罗音；右位心，心率85次/分，心律齐，各瓣膜区无杂音 腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿,主要化验检查,d-二聚体 (2013-03-01)5.73mg/l； (2013-03-03) 27.41mg/l,主要化验检查,心肌酶 (2013-02-27) ck:501u/l, ck-mb:27u/l, ldh:480u/l (2013-03-01) ck:311u/l, ck-mb:28u/l, ldh:1929u/l (2013-03-03) ck:236u/l, ck-mb:17u/l, ldh:1751u/l,2013-02-27： 114mg/l 2013-03-03： 95mg/l ,crp,2013-02-27： 尿素:6.7mmol/l, 肌酐:74mol/l,尿酸:203mol/l 2013-03-01： 尿素:8.1mmol/l,肌酐:73mol/l,尿酸:206mol/l； 2013-03-03： 尿素:9.6mmol/l,肌酐:95mol/l,尿酸:117mol/l c肽-空腹(2013-02-27):0.81ng/ml,肾功能,2013-02-27 谷丙转氨酶:31u/l,谷草转氨酶:77u/l, 总胆红素:6.7mol/l,结合胆红素:4.8mol/l, 血清总胆汁酸:12.2mol/l, 总蛋白:55.8g/l, 白蛋白:30.7g/l, 球蛋白:25.1g/l,肝功能,2013-03-01 谷丙转氨酶:50u/l,谷草转氨酶:109u/l； 总胆红素:17.3mol/l, 2013-03-03 谷丙转氨酶:58u/l,谷草转氨酶:73u/l 总胆红素:23.6mol/l,病原学,痰培养（2013-03-04）：鲍曼不动杆菌 抗酸杆菌涂片(2013-02-28)：阴性,2013-02-27电解质,钾:3.7mmol/l, 钠:140mmol/l, 氯:101mmol/l, 钙:1.9mmol/l, 镁:0.96mmol/l, 磷:0.96mmol/l,血糖(2013-02-27)：8.6mmol/l 血沉(2013-03-03): 8mm/h,血气分析-动脉,2013-02-26 ph:7.48,beb:0.1meq/l, po2:54mmhg,pco2:29mmhg。 2013-2-27 ph:7.42,beb:4.8meq/l, po2:26mmhg,pco2:45mmhg。 2013-2-28 ph:7.52,beb:6meq/l, po2:52mmhg,pco2:34mmhg。,血常规,(2013-02-27) wbc:4.67*109/l,n:4.11*109/l n%:88.1%,l%:11.3% hb:131g/l,rbc:4.38*1012/l,plt:78*109/l, (2013-03-03) wbc:16.8*109/l,n:15.52*109/l n%:92.4%,l%:4.9% hb:126g/l,rbc:4.22*1012/l,plt:89*109/l,降钙素原(2013-02-27):0.327ng/ml b型钠尿肽(2013-03-03):7480pg/ml 肌钙蛋白i(2013-03-01):0.05ng/ml；(2013-03-03) 肌钙蛋白i:0.05ng/ml,凝血功能,(2013-03-01) inr:1.17,pt:13.4秒,tt:23.5秒,aptt:38.3秒,fib:1.85g/l (2013-03-03) inr:1.26,pt:14.4秒,tt:19.2秒,aptt:38.7秒,fib:1.82g/l,诊治经过,患者入院后，给予头孢曲松+左氧氟沙星+达菲抗感染治疗，给予氧疗、解痉平喘、化痰止咳，以及支持治疗。 患者病情仍然进行性加重，出现呼吸衰竭，于2月27日转入呼吸内科予机械通气，亚胺培南+莫西沙星+达菲抗感染等治疗后，患者病情仍进行性加重。于3月4日中班抢救无效死亡。,李某：病毒检测结果,李某二子（死亡）实验室检测结果,李某长子（治愈出院）实验室检测结果,吴病情介绍,男，27岁 入院时间2013-03-04 死亡时间2013-03-10 诊断：重症肺炎：呼吸衰竭i型 患者因“发热5天，咳嗽2天”入院,既往史,否认肝炎病史；否认结核病史；否认其他传染病史。预防接种史不详。否认青霉素过敏史；手术外伤史否认，输血史否认，否认高血压；否认糖尿病；否认其他慢性疾病史。,入院查体,t:39.4 p:100次/分 r:20次/分 bp:120/80mmhg 神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉无怒张 两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，右肺可闻及湿罗音， 心律齐，各瓣膜区无杂音 腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。,主要化验结果,定量乙肝二对半(2013-03-05): hbsag: 250.00(+)iu/ml,hbsab:(-),hbeag:(-),hbeab:(+),hbcab:(+) hiv抗体(2013-03-05) 阴性 免疫六项(2013-03-08) 补体c4:0.22g/l,总补体；ch50:35u/ml,igg:11.5g/l,iga:2.23g/l,igm:0.59g/l,补体c3:0.59g/l,主要化验结果,血糖(空腹)(2013-03-05) :6.6mmol/l 神经元烯醇化酶(2013-03-08) :30.41ng/ml,(2013-03-05) ck:606u/l,ck-mb:27u/l,ldh:435 (2013-03-06) ck:1600u/l, ck-mb:37u/l, ldh:1983u/l (2013-03-09) ck:359u/l, ck-mb:33u/l, ldh:1377u/l (2013-03-10) ck:325u/l, ck-mb:41u/l, ldh:579u/l,心肌酶,(2013-03-05) alt:41u/l, ast:58u/l, tbil:6.5mol/l, (2013-03-07) alt:48u/l, ast:106u/l, tbil:6.7mol/l,肝功能常规,(2013-03-05) 尿素:3.8mmol/l,肌酐:72mol/l,尿酸:169mol/l, (2013-03-06) 尿素:2.9mmol/l,肌酐:53mol/l,尿酸:117mol/l (2013-03-07) 尿素:4.6mmol/l,肌酐:51mol/l,尿酸:77mol/l,肾功能,d-二聚体 (2013-03-05) 4.3mg/l (2013-03-06) 5.62mg/l crp (2013-03-05) 32mg/l (2013-03-10) 22mg/l,(2013-03-04) ph:7.44,phnr:7.423,sb:25.8meq/l,beb:2.5meq/l,po2:49mmhg,bbp:50.9meq/l,pco2:38mmhg,p50:25.7mmhg,hb:15.8g/dl,ab:25.8meq/l,tco2:27mmol/l (2013-03-08) ph:7.55,phnr:7.473,sb:29meq/l,beb:6.8meq/l,po2:66mmhg,bbp:53.1meq/l,pco2:32mmhg,p50:22.8mmhg,hb:11g/dl,ab:28meq/l,tco2:29mmol/l,血气分析,(2013-03-05)白细胞:2.1*109/l,中性粒细胞:1.9*109/l,中性细胞百分比:86.8%,淋巴细胞百分比:10.5%, 血红蛋白:143g/l,红细胞:4.7*1012/l, 血小板:58*109/l, (2013-03-10)白细胞:22.5*109/l,中性粒细胞:20.02*109/l,中性细胞百分比:89%,淋巴细胞百分比:10.2%,血红蛋白:157g/l, 血小板:247*109/l,血常规,急查血示,白细胞:1.64*109/l,中性细胞百分比:86%,淋巴细胞百分比:11.6%。中性粒细胞:1.41*109/l,淋巴细胞:0.19*109/l,红细胞:4.69*1012/l, 肌酸激酶:2932u/l,肌酸激酶同工酶(快速）:47u/l,乳酸脱氢酶:2327u/l，,诊治经过,入院后予以头孢曲松针+阿奇霉素抗感染治疗，止咳化痰退烧等对症处理。 3月6日出现气急，呼吸窘迫，无法平卧。查体：口唇发绀，呼吸30次/分，spo262%，双肺呼吸音粗，右肺可及少量湿罗音，心率132次/分，请示上级医师后立即转入icu加强监护治疗。,诊治经过,积极给予口鼻面罩呼吸机支持，达菲、舒普深、可乐必妥抗感染治疗； 甲强龙抗炎； 沐舒坦、喘定解痉、平喘； 奥美拉唑保护胃黏膜，纠正水电解质紊乱。,后予克倍宁针+斯沃针，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及其他对症支持治疗 患者出现皮下气肿，血氧饱和度进行性下降，请五官科给予气管切开处理。,专家会诊,根据其意见改用抗菌药物特治星针+磷霉素针， icu会诊给予镇静剂减少人机对抗。 3月10日中午11：30突然出现心率下降至37次/分，律不齐，心电监护仪提示：血压70/35mmhg，氧饱和度42%，给予肾上腺素、多巴胺升压、可拉明兴奋呼吸、除颤、胸外按压等抢救，12：10分患者抢救无效，宣布患者死亡。,吴某：病毒检测结果,多器官功能衰竭 (mods),心血管系统 ： 心肌酶谱升高,心率快, 心输出低, 低血压休克 呼吸系统：呼吸窘迫、呼竭 泌尿系统：肾功能受损, 血肌酐升高 神经系统: 意识障碍、昏迷 消化系统：肝功受损 , 黄疸升高 血液系统：白细胞升高/ 降低 、血小板下降、贫血；脓毒血症,病例汇报 一例h7n9流感病毒感染患者的救治,郭凤梅 杨毅 邱海波 东南大学附属中大医院重症医学科,77,病 史,35岁，女性，家庭主妇 主诉：发热6天，呼吸困难2天加重1天 2013年3月13日出现发热，t高达40 偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛 3月15日当地医院“阿奇霉素”等治疗 3月18日无缓解，伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊,78,3月18日胸片,79,3月18日化验检查,血常规：白细胞 1.2*109/l，淋巴细胞 4% 肝功能： alt 115 iu/l ast 102 iu/l ck-mb：110 ng/ml 肌酸激酶：5400iu/l 肾功能：正常 乙肝病毒检测：小三阳,80,既往史,抑郁症病史两年，口服氯氮平 肥胖(165cm 90kg，体重指数：33) 家禽等接触史：发病前4天曾到 菜场购买活鸡,81,“头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气 胸闷、呼吸困难加重，spo2监测显示其降低至80%， 3月19日改为有创机械通气 吸出大量淡血性稀薄痰液 呼吸机条件：fio2 80%，peep12cmh2o，spo2 88%-91%，vt450ml，pplat 32cmh2o 于3月20日转入中大医院,3月18日-19日主要治疗,82,3月20日入院查体,镇静 hr85次/分 bp 135/78mmhg spo2 90% 呼吸音增粗，左下肺闻及少量湿罗音 心脏、腹部查体(-),83,动脉血气： ph 7.421、pco2 31.3、po2 69 fio2 100、hco3- 20.5、lac 1.3,3月20日化验检查,84,3月20日,心脏指标： tni 0.034ng/ml、ck-mb 41ng/ml nt- bnp 229ng/ml 生化： alt 68iu/l、ast 163iu/l、ck 4250iu/l crp 220ng/ml,病史特点,中年女性 高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛 白细胞减低，淋巴细胞减低 轻度肝功能异常 肌酸激酶升高 发病后快速进展为严重呼吸衰竭(5天出现呼吸衰竭) 冬春交替时节,86,入院诊断,重症肺炎 急性呼吸窘迫综合征 病毒性心肌炎 急性肝功能损伤 抑郁症,87,胸 片,3月18