特殊疾病门诊治疗管理程序.doc

特殊疾病门诊治疗管理程序1、特殊疾病门诊申报患有以下病种的参保人员可于每年1月份或7月份，凭二级以上定点医疗机构病情证明和有关检查，检验报告单送向市医疗保险管理中心提出特殊疾病门诊治疗申请，逾期不予受理。第一类疾病，可以在门诊依靠药物进行治疗的疾病：序号疾病名称检查报告1糖尿病(有严重合并症者)空腹血糖、餐后血糖检查报告单，合并症检查报告、病情证明2高血压病(II、III期伴有心、脑、肾器质性损害者)附定点医院的高血压病诊断材料：门诊病历、出证、或动态血压检查单3再生障碍性贫血血常规、骨髓检查报告单、定点医院病情证明4甲亢病甲状腺功能试验检查报告单、定点医院病情证明5脑梗塞伴肢瘫恢复期脑CT检查报告单、近期的神经功能体征检查证明6精神病(稳定期)精神病专科的病情证明书7肝硬化肝功能、血常规、肝脾B超检查报告单、定点医院病情证明8慢性病毒性肝炎近期肝功能和病原学检查报告、定点医院病情证明9肺心病(心功三级以上)胸片、心电图、心脏彩超检查报告单、病情证明10帕金森氏病定点医院病情证明单11风心病(心功三级以上)心电图报告、心脏彩超检查报告单、病情证明12结核病X光片报告单、病情证明书13类风湿关节炎类风温因子检查报告单，病情证明书14消化性溃疡胃镜报告单，病情况证明书第二类疾病，病情稳定后可以在门诊治疗的疾病：序号疾病检查报告1恶性肿瘤放疗、化疗胸片、CT、肿瘤病理学检查报告单及出院证2慢性白血病血常规、骨髓检查报告单、病情证3系统性红斑狼疮血、尿常规、血沉、狼疮细胞学检查及相关免疫学检查报告单、病情证明4慢性肾功能衰竭透析治疗肾功能检查报告单及定点医院进行透析的病情证明书5肾移植术后抗免疫排斥药物治疗出院证及定点医院的病情证明书2、初次申报特殊疾病门诊治疗的高血压病和糖尿病患者，需统一组织体检。 3、二级以上定点医院提出申请特殊疾病门诊治疗的意向时，应根据参保病员的病情认真拟定具体治疗方案，并按本通知规定填写特殊病种疾病门诊治疗申报审批表，并附检查报告单和病情证明，以及医疗保险管理部门要求提供的其它资料，由参保人员或单位经办人员向市、县区医疗保险管理中心申报。4、定点医院应本着实事求是的原则出具明确的诊断和治疗方案。药物名称、剂型、剂量以及需连续治疗的时间要填写清楚。申报的药品只能是治疗特殊门诊病种必需的治疗性用药，辅助治疗用药和基本医疗保险药品目录以外的药品不予审批和报销。5、特殊疾病门诊医疗费用先由参保人员个人全额垫付，参保人员患第一类特殊疾病的门诊医疗费用，在其个人账户金额用完后(含当年个人账户额度及历年积累，下同)，当年继续门诊治疗该种疾病的药品费用由统筹基金支付70%。一个自然年度内统筹基金为一名参保人员支付第一类特殊病种的门诊费用不超过1500元，不足12个月的按125元/月计算；参保人员患第二类特殊疾病的门诊医疗费用，在其个人账户金额用完后，当年继续治疗该疾病的门诊医疗费用报销办法，按基本医疗保险住院医疗费报销规定办理。第二类特殊疾病患者原则上每季度报销一次，第一类特殊疾病患者每年报销一次。特殊疾病门诊医疗费每年必须结清，12月31日前未提供上述凭证的视为自动放弃。6、第一类特殊疾病和第二类特殊疾病在定点医疗机构确定了治疗方案后，可以在定点医院，也可以凭定点医院处方到A级定点零售药店购药治疗。定点零售药店必需在发票上注明药物的名称，所使用的药品和实施的诊疗项目，必须是治疗该种疾病所必需的，否则统筹基金不予支付。 7、一个自然年度内，统筹基金为一名参保人员支付特殊疾病门诊医疗费和住院医疗费用总额累计不超过当年度统筹基金最高支付限额。8、报销特殊疾病门诊医疗费须提供以下资料：（1）、特殊病种疾病门诊治疗申报审批表；（2）、复式处方；（3）、医疗费收据；（4）、医疗费用清单；（5）、基本医疗保险证；9、参保人员特殊疾病门诊治疗后，将上述凭证交所在