课件：液体疗法.ppt

小儿液体疗法,小儿体液代谢特点,(一） 小儿体液总量相对较多 (二） 水在体内的代谢和交换速度非常快， 但对水的耐受性差 (三） 不显性失水相对较多 (四） 肾脏的调节功能不成熟 (五） 消化道液体交换较快 (六) 电解质组成特点,不同年龄的体液分布（占体重的%）,体液分布 新生儿 1岁 214岁 成人 体液总量 80 70 65 5560 细胞内液 35 40 40 4545 细胞外液 45 30 25 1520 间 质 40 25 20 1015 血 浆 5 5 5 5,水、电解质和酸碱平衡紊乱,一 水代谢紊乱 （一）脱水 定义：指体液总量尤其细胞外液量的减少。 1、 脱水程度：根据脱水的量可将脱水分为轻、中、重度。评估方法是根据前囟、眼窝、皮肤弹性、循环和尿量等变化。,小儿不同程度脱水的鉴别诊断要点,脱水程度 轻度 中度 重度 丢失体液 量占体重 5% 10% 15% 精神状况 好 烦躁 萎靡 眼眶凹陷 不明显 明显 十分明显 眼 泪 有 少 无 口腔粘膜 湿润 干燥 十分干燥 末梢循环 好 稍差 差 尿 量 正常 减少 无 血 压 正常 基本正常 下降,2、 脱水性质：指体液渗透压的改变。根据血钠的含量将脱水又分为低渗、高渗、等渗三种，其中以等渗最多见。,小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 腹泻及呕吐时间 长 较长 短 皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红 温度 冷 冷 弹性 低下 良好 良好 粘膜 湿 湿 干 口渴 不明显 不明显 显著 眼眶凹陷 显 不显 显 神经症状 嗜睡 不明显 明显 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显,电解质代谢紊乱,一、钠代谢异常,（一）低钠血症 血清钠浓度低于130 mmol/L 病理生理：细胞内水肿；细胞外脱水； 脑细胞水肿明显； 病因：严重腹泻病；反复使用利尿剂；营养不良；医源性；,临床表现,1、细胞内水肿； 2、细胞外液容量改变； 3、神经肌肉应激性低下；,（二）高钠血症 血清钠大于150mmol/L 病理生理：细胞内脱水； 病因：体内水缺失；摄盐过多,临床表现,1、细胞内脱水； 2、细胞外液容量改变； 3、神经肌肉应激性增高；,二、钾代谢异常：,1. 低钾血症 血清钾低于3.5mmol/L。 （1） 钾摄入量不足； （2） 钾丢失过多； （胃肠道、肾脏、出汗） （3） 钾向细胞内转移；,临床表现,（1）神经肌肉系统 软弱无力 （2）胃肠道系统 恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱、麻痹性肠梗阻 （3）心血管系统 心音低钝、心率紊乱、血压下降、心电图异常 （4）肾脏 尿浓缩功能差、尿量多、低钾性碱中毒,2. 高钾血症 指血清钾5.5mmol/L （1）摄入过多； （2）排出太少； （3）钾从细胞内释出过多；,临床表现,1、 神经肌肉症状； 2 、心电图异常及心率紊乱；,（三） 低钙血症 血清钙低于1.88mmol/L。 原因 维生素D缺乏、甲状腺功能低下、慢性肾 功能衰竭、低蛋白血症、酸中毒纠正后、 滥用利尿剂。 临床表现 神经、肌肉兴奋性增高,（三） 低镁血症 血清镁低于0.65mmol/L。 原因 （1）摄入不足 （2）肠道疾病多 （3）肾脏排泄过多 （4）应用碱性药物过多 （5）用枸橼酸抗凝剂 临床表现 神经、肌肉兴奋性增高,酸碱平衡紊乱,（一）代谢性酸中毒（重点） 由于H增加或HCO3丢失所致。 原因 （1）体内碱性物质经消化道或肾脏丢失 （2）酸性物质摄入过多、产生过多、排除障碍 临床表现 呼吸深快、呼出的气含酮味、心率增快、口唇樱红、意识障碍 新生儿及婴幼儿临床表现不典型,（二）代谢性碱中毒 由于体内固定酸丢失或HCO3蓄积所 致。 原因 （1） 体内酸性物质大量丧失 （2） 应用碳酸氢钠过多或利尿剂 （3）用利尿剂或各种原因引起的低钾 血症 临床表现 呼吸减慢、手足搐溺、躁动,（三）呼吸性酸中毒 呼吸功能发生障碍。 原因 （1）呼吸系统本身的疾病引起呼吸道梗塞 （2）神经及肌肉疾患引起呼吸肌麻痹而使换气不足 （3）药物或脑外伤使呼吸中枢受到抑制 临床表现 乏力、气促、紫绀、头痛、胸闷、血压下降、昏迷、心跳停止等,（四） 呼吸性碱中毒 由于肺的换气过度 原因 （1）高热、昏迷、脑炎、脑外伤等 （2）使用人工呼吸机。 临床表现 与代谢性碱中毒类似。,2019/4/22,23,可编辑,液体疗法,口服补液 （oral rehydration salts,ORS）,原理： 组成： 口服补液盐成分为氯化钠、碳酸氢钠、 氯化钾、葡萄糖。新配方用枸橼酸钠代 替碳酸氢钠。 用途： ORS补液主要应用于轻、中度脱水 注意事项：有导致高钠血症可能，最好稀释成 1/3或1/2张；新生儿慎用；心肾肝功能 不全者慎用 用法： 轻度50ml/小时；中度100ml/小时,静脉补液,（一） 补充累计损失量： 1） 确定脱水的程度 2） 确定补液的成分 3） 确定补液的速度,低钠血症处理,1、低渗性脱水：累计损失量2/3或等张；重者加3%氯化钠； 2、水钠潴留所致低钠血症； 3、水中毒所致低钠血症；,高钠血症的处理,治疗原则： 1、要缓慢降低血清钠浓度，以下降10-15mmol/24小时为宜 2、液体中加适当钾； 3、在48小时左右纠正脱水、酸中毒 4、镇静、降温 5、控制心衰,具体治疗,一 无循环障碍仅有少尿者： 1：1液体，5-10ml/kg,4h,如果尿量大于05 ml/kg/h，继续给予30-40mmol/L钠，48小时完成； 二 既无循环障碍也无少尿者： 给予30-40mmol/L钠,三 有血压下降，少尿或无尿，循环障碍者 1、开始选用3；4；2或生理盐水，10-20ml/kg，1-2小时内完成 2、如中心静脉压低于10cmH2O，可重复上一步骤 3、循环初步恢复，选用3；2；1，4-6ml/kg/小时，4-5小时 4、小便达到0.5 ml/kg小时，改用30-40mmol/L的Na+，48小时内补足累计丢失量,（二） 补充继续损失量； 10-40ml/kg,1/2-1/3张,14-16小时； （三） 补充生理需要量 60-80ml/kg，1/5张,14-16小时 根据上述三方面的需要总计第一日所用的液量、电解质。,纠正酸中毒,轻、中度酸中毒无须另行纠正。对重度酸中毒可另用碱性液体来改善酸中毒。一般首选碳酸氢钠。,注意点： （1）应避免频繁使用高张液。 （2）应避免过快完全纠正酸中毒。 （3）糖尿病酮症酸中毒时， PH达7.2则可。 （4）酸中毒过程都要注意补充钾盐。,钾、镁、钙的补充,钾盐的补充应在排尿后给钾 一：剂量为100300毫克/公斤 ，分成4次口服，静脉浓度0.150.3%，速度不宜过快 二：重症低钾血症处理 三：治疗低血钾须维持4-6天,2、钙、镁的补充 10%葡萄糖酸钙10毫升静脉缓慢滴入。如补钙后仍不能纠正症状者要考虑低镁， 镁的补充为0.2毫升/公斤，静脉滴入。每日23次，症状消失后停用。,补液原则,先快后慢、先盐后糖、 先浓后淡、见酸补碱、 见尿补钾、见惊补钙。,新生儿液体疗法,1、新生儿脱水、酸中度临床表现不明显 2、第一日补液量不得超过200ml/kg 3、电解质浓度适当降低 4、生后10天不需补钾 5、纠正酸中毒不宜采用乳酸钠,婴幼儿肺炎的液体疗法,1、肺炎不伴有脱水者仅给生理需要量 2、肺炎合并腹泻者，并出现脱水者，按腹泻处理，但总量及钠盐要减少，速度要放慢，5ml/kg/h 3、呼吸性酸中毒的重点应改善肺的气体交换，不应用碱性液体,肾功能衰竭时的液体疗法,一、少尿或无尿期 1、严格控制液体入量 全日液体量=前一日尿量异常丢失量食物代谢产生的内生水组织分解产生的水 1）不显性失水按0.5-0.6ml/kg/h 2）体温升高1度，不显性失水丢失0.16ml/kg/h 3）食物代谢产生内生水按0.1ml/kcal/d 4）组织分解水按18.756ml血尿素氮（g/L)0.6,2、保证热能的供给 3、高血钾的处理 4、低钠综合征的处理 二：多尿期的处理,小儿急性脑水肿的液体疗法,一：脱水剂及利尿剂的使用 1、20%甘露醇 2、速尿 3、高张碳酸氢钠 二：脱水治疗后的液体疗法 1、第一天：30-60ml/kg/d 2、尿多合并