课件：新生儿缺氧缺血性脑病.ppt

新生儿缺氧缺血性脑病,四川大学华西第二医院儿科 姚裕家,主要内容,概 述 病因、发病机理 临床表现 诊断、治疗 小结 Summary in English,Key words,缺氧缺血性脑病 hypoxic-ischemic Encephalopathy, HIE 缺氧缺血性脑损伤 hypoxic-ischemic brain (cerebral)damage(injury), HIBD,Key words,Hypoxia，hypoxemia 缺氧 Ischemia 缺血 Brain blood flow 脑血流 Brain tissue 脑组织 Perinatal asphyxia 围产期窒息 Periventricular-intraventricular hemorrhage(PVH-IVH)脑室周围脑室出血 Periventricular leukomalacia 脑室周围白质软化,概述 Introduction,HIE是由围产期窒息引起的缺氧，脑血流减少或暂停导致的胎儿或新生儿缺氧缺血性脑损伤 该病具有特征性神经病理及病理生理改变，临床上出现一系列脑病的表现，重症病例急性期可发生死亡，部分遗留不同程度神经系统后遗症如脑瘫、智力障碍、癫痫等,概述,我国每年活产婴万万，窒息的发病率约为不等 窒息婴儿中发生不同残疾，每年约有万残疾儿童出现，成为危害我国儿童生活质量的重大疾患,病因 Itiology,缺氧是发病的中心环节 导致缺氧的病因主要由各种病因所致的围产期窒息引起,病因 Itiology,缺氧性损伤可发生于围产期各个阶段：宫内，出生时，出生后。前两者占据90%。 宫内缺氧主要表现为胎儿宫内窘迫，严重时使胎儿处于抑制状态，甚至持续至生后。,病因 Itiology,出生时窒息：原因可是宫内窒息的延续，也可由其它原因： 如吸入大量羊水、胎粪，异常分娩等影响气体交换。 出生后缺氧：严重影响氧合状态的疾病如胎粪吸入综合症、肺透明膜病等。,病因 Itiology,导致宫内窘迫的病因主要与孕母全身性疾病、胎盘、脐带异常有关.全身性疾病：如妊高征、严重贫血、心肺疾病，糖尿病，及严重感染等。以上因素影响了胎盘血供和气体交换,发病机制 (Mechanism),HIE的发病机制复杂，是由多种机制综合作用的结果。已有的研究表明，脑组织能量代谢障碍、钙超载、自由基和谷氨酸释放增多参与了缺氧缺血后病理生理学反应的“瀑布式”过程，激发和加重了神经细胞损伤。病理改变的范围和程度与胎龄成熟度、缺氧缺血严重程度及持续时间有关。,发病机制 (Mechanism),缺氧缺血所导致的脑损伤过程中，发病机制复杂，有多种机制参与，并交互作用，使病理生理过程呈“瀑布”式发生，最终致不可逆脑损伤。,发病机制 (Mechanism),脑血流改变 缺氧为不完全性，代偿性血流重新分布，脑血流量上升。严重缺氧持续存在，代偿丧失，脑血流量锐减，大脑皮层受损。 缺氧为完全性，代偿机制缺乏，丘脑、脑干严重缺血性损害。,发病机制 (Mechanism),脑组织生化代谢改变 细胞内钙超载：糖无氧酵解 ，低血糖及酸中毒，使 钠、钙泵功能障碍，钠钙内流 ，细胞内钙超载，导致细胞死亡。 兴奋性氨基酸 ：具有“兴奋毒”作用，神经细胞间隙兴奋性氨基酸大量堆积，触发神经元损伤。,发病机制 (Mechanism),脑组织生化代谢改变 能量代谢障碍：缺氧/缺血使脑细胞能量代谢过程首先受影响。正常85%的葡萄糖通过有氧代谢生成ATP，缺氧使有氧代谢减弱，而通过无氧酵解生成ATP ，正常一分子葡萄糖产生38个分子ATP,糖无氧酵解产生2分子ATP，乳酸大量堆积，最终脑细胞能量衰竭。,发病机制 (Mechanism),脑组织生化代谢改变 氧自由基：在脑组织缺氧/缺血和再灌注时，产生大量氧自由基，对细胞造成过氧化损害。 神经细胞凋亡：神经细胞急性坏死时，上述多种病理机制如氧自由基、Ca超载、兴奋性AA等可触发神经细胞凋亡。,神经病理学改变neuropathology,常见的改变包括： 脑水肿 选择性神经元死亡 出血 脑室周围白质软化 脑梗死、囊腔形成,神经病理学改变neuropathology,病理改变的范围和程度与胎龄成熟度、缺氧缺血严重程度及持续时间有关。 足月儿： 常见有皮质梗死及深部灰质核坏死,可伴有缺氧性颅内出血 早产儿： 常见脑室及脑室周围出血及白质病变（软化）,临床表现 Clinical manifestations,临床表现与脑损伤程度有关 轻度与重度症状有较大差别。 轻度症状较少，轻，持续时间较短，预后好； 重度症状明显，重，持续时间长，预后较差。,临床表现 Clinical manifestations,HIE的主要表现（基本表现）为： 意识障碍：过度兴奋：激惹，颤抖，睁眼过长，凝视；过度抑制：嗜睡，反应迟钝，昏迷； 肌张力异常：增强，减弱，或四肢松软； 原始反射异常：吸吮、拥抱反射轻度者表现活跃，重症减弱或消失；,临床表现 Clinical manifestations,病情严重者出现颅压增高表现如前囟张力增高，颅缝分离；惊厥、昏迷；脑干症状如中枢性呼衰，呼吸不规则，瞳孔改变，眼球震颤等，可有多器官受损的表现，如心肌损害、肾功受损、循环不良或休克、脑室出血所致贫血等。 根据全国新生儿会议制定的标准，足月儿 HIE 的临床分度分为轻度、中度和重度。,临床分度 HIE的神经系统症状在出生后逐渐出现和进展，轻症病例在生后24小时左右最明显，3天内逐渐消失，重症发展至72小时时达最重程度，故对3天内的神经症状应做细致地观察，并进行分度。足月新生儿HIE的临床分度如下。,轻度 意识过度兴奋，表现为激惹、肢体颤动、睁眼时间过长、凝视等，肌张力正常，拥抱反射稍活跃，吸吮反射正常，无惊厥及呼吸衰竭，无瞳孔改变及囟门张力增高。兴奋症状24小时左右最明显，3天内逐渐消失，预后好。,中度 意识反应迟钝或嗜睡，肌张力减低，拥抱反射和吸吮反射减弱，常伴有惊厥，无呼吸衰竭或较轻，瞳孔无改变或缩小，囟门张力正常或稍丰满，神经症状大多在一周末消失，10天后仍不消失者，可能有后遗症。,重度 意识障碍明显，昏迷，肢体肌张力极低、松软或阵性伸肌张力增高，拥抱反射和吸吮反射消失，惊厥多见或持续惊厥，常有中枢性呼吸衰竭及瞳孔改变如瞳孔不对称或扩大，对光反应消失，囟门张力增高，紧张饱满。此型病死率高，死亡多发生在一周内，存活者症状可持续数周，神经系统后遗症发生率高。,缺氧缺血性脑病的临床分度,项目 轻度 中度 重度,意识,过度兴奋,迟钝嗜睡,昏迷,肌张力 正常,松软,减低,拥抱反射 稍活跃 减弱 消失 吮吸反谢 正常 减弱 消失,缺氧缺血性脑病的临床分度,项目 轻度 中度 重度 惊 厥 无 常有 多见或持续 中枢性呼衰 无 无或轻度 常有 瞳孔改变 无 缩小 不对称，扩大 或光反射消失 前囟张力 正常 正常稍丰满 丰满，紧张,2019/4/24,31,可编辑,缺氧缺血性脑病的临床分度,项目 轻度 中度 重度 病程 及预后 24h内症状明显 2448h内症状 72h内症状明 多3天内消失， 一周内可恢复 明显，多7天末消失 大多周内可恢复 大多时间较长, 死亡率高，存活 预后好 可能有后遗症 者多有后遗症,早产儿,I级：单或双侧室管膜下胚胎生发层基质出血； II级：室管膜下胚胎生发层基质出血破入脑室，引起IVH； III级：IVH伴脑室扩张； IV级：III级IVH伴脑室周围髓静脉出血性梗死 （I级和II级为轻度，III级和IV级为重度）,早产儿,临床表现与出血部位和出血量有关，症状变化不一，轻者可无症状，重者以死胎娩出，或者生后病情急剧恶化。 常见症状：大脑皮层兴奋性增高或抑制症状，如烦躁不安、易激惹、脑性尖叫、肌震颤、惊厥、眼球颤动、瞳孔对光反射消失或双侧不等大，或肌张力降低、嗜睡、生理反射减弱或消失、昏迷等；也可出现呼吸改变，增快或减慢，不规则或暂停，以及不明原因的苍白、贫血和黄疸。一般症状由兴奋转为抑制，呼吸暂停或不规则是严重出血的征象。,早产儿,临床上，一般情况下如不伴有IVH者，常无明显的特征性的神经系统症状及体征，常是在常规的颅脑超声检查时才发现PVL。 有时PVL可出现严重的持续呼吸暂停和心动过缓。,诊 断Diagnosis,该病临床表现无特异性，主要诊断依据： 病史、临床表现，结合辅助检查,诊 断Diagnosis,病史 临床表现 辅助检查,诊 断Diagnosis,病 史：明确的围产期缺氧病史：如胎儿宫内窘迫史，Apgar评分1分钟3；5分钟分；胎心减慢；或脐动脉血pH 症状及体征：异常神经系统症状多在生后12小时内出现：意识、肌张力、原始反射改变，或有惊厥、瞳孔改变、中枢性呼衰等,诊 断Diagnosis,辅助检查 头颅超声检查 头颅CT检查 核磁共振成象（MRI） 脑电图 血生化检测,诊 断Diagnosis,头颅超声检查：床旁进行，方便。 显示脑室变窄或消失、边界模糊，提示脑水肿； 脑实质不同程度回声增强，严重时可见脑血管搏动减弱，脑正常解剖结构消失； 脑室周围和脑室出血及脑室周围白质软化的征象；,诊 断Diagnosis,头颅CT检查 脑室变窄； 双侧大脑半球呈局灶性或弥漫性低密度影； 灰白质界限模糊； 颅内出血：蛛膜下腔出血、脑室及脑室周围出血、脑实质出血等,新生儿正常脑CT,新生儿正常脑CT,脑CT（轻症）,新生儿正常脑CT,脑CT（重症）,颅内出血(CT),诊 断Diagnosis,核磁共振成象（MRI） MRI对HIE病变性质与程度评价方面优于CT，有条件时可进行检查。可见中央前后回及顶枕部皮层有条状和点状高信号病灶，严重者整个皮层内呈雪花状高信号。深部白质、基底核、丘脑等部位呈不均匀高信号，发生水肿或软化时可表现为低信号。磁共振弥散成像(DWI)所需时间短，更敏感，尤其是在生后第1天即可显示病灶为高信号，对早期脑动脉梗死查出也更为敏感。,诊 断Diagnosis,脑电图（EEG）：可反应脑损伤的程度，了解惊厥，对判断预后有助。 脑电图异常程度与临床分度基本一致。 表现为脑电活动延迟(落后于实际胎龄)，背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主)。有条件时，可于出生早期进行振幅整合脑电图连续监测，与常规脑电图相比，具有经济、简便、有效和可连续监测等优点。,诊 断 Diagnosis,生化检查：可做诊断时的参考： 血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BB） 神经元特异性烯醇化酶（NSE） 脑损伤时增高,鉴别诊断 Differential diagnosis,与以下疾病鉴别： 先天性感染 遗传代谢性疾病 脑发育上异常等,治 疗 Treatment,窒息缺氧不仅导致神经系统损伤，常引起机体多脏器的受损，故在治疗上需强调综合治疗。 对患儿应制订阶段性的治疗方案。 疾病极期应全面维护机体内环境稳定和器官功能，并尽早开始治疗。生后头几天和10天内主要采用支持和对症治疗，维持机体内环境稳定，适当使用脑细胞代谢的治疗。新生儿后期和婴儿期的治疗，强调早期干预和继续治疗，促进脑细胞的恢复，改善脑功能，减少神经系统后遗症。,治 疗 Treatment,急性期： 强调综合治疗：全面维持机体内环境稳定，维护各器官功能，包括支持治疗、对症治疗及改善脑血流和代谢治疗；,治 疗 Treatment,支持疗法 供 氧，维持良好通气 维持良好灌注 保持血糖正常 纠正代谢紊乱 止血措施 补液：控制总量和速度,治 疗 Treatment,支持疗法 供 氧：维持良好通气和氧合，采用鼻导管、面罩、头罩或机械通气供氧，保持 a,aC,pH在正常范围 ； 维持脑和全身良好血液灌注，纠正低血压，用多巴胺或多巴酚丁胺；,治 疗 Treatment,支持疗法 纠正低血糖，保持血糖在正常的高值，保证脑组织能量需求； 纠正酸中毒和电解质紊乱； 适当补液：控制总量和速度；,治 疗 Treatment,止血： ，； 补充凝血因子,治 疗 Treatment,控制惊厥 苯巴比妥钠 首选,负荷量15-20mg/Kg ， 12小时后用维持量，5mg/Kg/d，分2次，IV缓推； 必要时加用10%水合氯醛灌肠或苯妥英钠； 安定：必要时加用；,治 疗 Treatment,治疗脑水肿，降颅压 速尿0.5-1mg/Kg,IV，2-3剂； 甘露醇：颅压增高明显者。0.25-0.5g/kg,IV,4-6-8h一次，争取2-3天内使颅压明显下降；,治 疗 Treatment,治疗脑水肿，降颅压 亚低温： 能降低脑组织代谢率和耗氧量，减轻脑水肿，保护缺氧缺血后损伤的脑细胞；国内亚低温用于动物模型已有很多研究，多中心临床研究目前正在进行；,治 疗 Treatment