课件：小儿腹泻的治疗新幻灯片.ppt

主讲人：XXX,小儿腹泻，或称腹泻病， 是一组由多病原、多因素引起的以大便次 数增多和大便性状改变为特点的消化道综 合症。是我国婴幼儿最常见的疾病之一。 6个月2岁婴幼儿发病率高，一岁以内约 占半数，是造成小儿营养不良、生 长发育障碍的主要原因之一。,1、婴幼儿消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏 低，不能适应食物质和量的较大变化； 2、生长发育快，所需营养物质相对较多，且婴儿食物以液体为主，进 入量较多，胃肠道负担重； 3、机体防御功能差 A、婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能 力较弱； B、血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃肠道分泌型 IgA（SIgA）均较低； 4、肠道菌群失调 5、人工喂养 母乳中含有大量体液因子、巨噬细 胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠 道感染作用。家畜乳中虽有上述成份，但在加 热过程中被破坏；,1.感染因素：,1）肠道内感染： A.病毒感染：轮状病毒、星状病毒、杯状病毒、 柯萨奇病毒、埃可病毒、诺沃克病毒等 B.细菌感染:致腹泻大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔 森菌、沙门菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌 C.真菌感染：念珠菌、曲菌、毛霉菌等 D.寄生虫等感染:蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、 隐孢子虫等 2) 肠道外感染： 中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿 系感染、皮肤感染或急性传染病等,2.非感染因素：,1）饮食因素: a.喂养不当 b.过敏性腹泻 c.原发性或继发性双糖酶（主要为乳 糖酶）缺乏或活性降低 2）气候因素： 气候突变，腹部受凉；天气过热， 消化液分泌减少。,渗透性腹泻- 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质 分泌性腹泻- 肠腔内电解质分泌过多 渗出性腹泻- 炎症所致的液体大量渗出 肠道功能异常性腹泻- 肠道运动功能异常,临床上，很多腹泻并非某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下产生,病毒性腹泻发病机制,肠毒素引起的肠炎发病机制,注：ATP三磷酸腺苷 CAMP环磷酸腺苷 GTP三磷酸鸟苷 cGMP环磷酸鸟苷,饮食不当引起的腹泻发病机制,按病程分期：,（1）急性腹泻：病程在2周以内 （2）迁延性腹泻：病程 在2周2个月 （3）慢性腹泻：病程在2个月以上,按病情轻重分类,1.大肠杆菌肠炎：,发病季节：多发于气温较高的季节， 5-8月份为多 易感人群：2岁以下婴幼儿较多 临床症状： 1）产毒性大肠杆菌肠炎： 潜伏期1-2天 轻症：仅大便次数增多， 性状轻微改变，排泄几次稀便后即可痊愈。重症：腹泻频繁，量多， 呈水样或蛋花汤样，显微镜检查可见少量白细胞，常伴呕吐，但多 无发热及全身症状，病程3-7天，亦可较长。 2）致病性大肠杆菌肠炎: 症状与产毒性大肠杆菌肠炎相似。,细 菌 性 肠 炎,3）侵袭性大肠杆菌肠炎： 潜伏期13-24小时，起病急，高热，腹 泻频繁，大便黏冻样含脓血，常伴恶心、 呕吐、腹痛和里急后重。可以出现严重的全 身中毒症状甚至休克。需做大便培养与细菌 性痢疾鉴别。 4）黏附聚集性大肠杆菌肠炎： 症状与产毒性大肠杆菌肠炎相似。 5）出血性大肠杆菌肠炎: 大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味，大便显微镜检查有大量红细胞，常无白细胞。伴腹痛。个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。,2.空肠弯曲菌肠炎：,发病季节：多发于夏季 易感人群：6个月2岁婴幼儿发病率高 传播途径：经口感染，可由动物或人直接 感染人，或通过污染的水、食物传播。 临床症状：与痢疾相似，患儿可有发热、全身不适、恶心、呕吐、头痛和肢体疼痛等症状，大便次数多，一般每日少于10次，初为水样，迅速转变为粘液性或脓血便，有恶臭。腹痛剧烈或伴血便者，易误诊为阑尾炎或肠套叠，可通过腹平片、腹部CT、腹部B超鉴别。 辅助检查：大便显微镜检查可见大量白细胞和数量不等的红细胞。,3.鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：,发病季节：全年发病，以6月-9月发病最高 易感人群：年龄多在2岁以下，易在新生儿室流行。 传播途径：常由污染的水、牛奶和食物经口感染。 临床症状：发热、腹泻。病情轻重不等，年龄越小，病情越重，并发症越多。大便次数多为每日610次，重者1020次，大便性状多变可为黄绿色稀便，水样便，粘液便或脓血便。部分新生儿间隙排出白色胶冻样便，多为重症。重者可出现中毒症状，脱水，酸中毒，甚至休克。少数出现败血症的症状，合并肺炎和其他化脓病灶。 辅助检查：大便显微镜检查为多量白细胞及数量不等的红细胞。,4. 耶尔森菌小肠结肠炎：,发病季节：多发生于冬季和早春 易感人群：年龄多在5岁以下 传播途径：动物是重要的感染源，以粪-口途 径感染为主，由动物或人直接传染或通过污染的 水、食物传播 临床症状：腹泻或腹痛，大便为水样、粘液样或脓血便。多半发热、头痛、全身不适、呕吐和腹痛。此外可引起咽炎和颈淋巴结炎。重症 病例可出现肠穿孔和腹膜炎。 辅助检查：大便显微镜检查有大量白细胞及数量不等的红细胞,5. 细菌性痢疾：,发病季节：夏秋季多发 易感人群：多见于27岁儿童 传播途径：经粪-口传播。痢疾杆菌随患者或 带菌者的粪便排出，通过污染的手，日常生活 接触，污染食物或水源，或借苍蝇传播，经口传染给易感者。 临床症状： 普通型：发热、头痛、恶心呕吐、粪便中有脓血、粘液，量少，里急后重。 中毒型菌痢：起病急骤，突然高热，体温可很快升至39.0度以上，可伴头痛、畏寒，肠道症状往往在数小时或十数小时后出现。,分 型： 1.休克型（皮肤内脏微循环障碍型）: 初起面色灰白，唇周青灰，皮肤发花， 四肢冷，脉细速，心率增快；后期出现青紫， 心音低钝，脉细弱，尿量减少，无尿，血压下 降。重者心率减慢，心音微弱，血压测不出。 2.脑型（脑微循环障碍型）：初起患儿烦躁或萎靡、嗜睡，严重者出现惊厥，惊厥可反复发作，开始发作前后神志清楚，继而转入谵妄昏迷，并可在持续惊厥后呼吸突然停止。 3.肺型（肺微循环障碍型）：主要表现为呼吸窘迫综合征。病情为重，病死率高。 辅助检查：大便镜检见较多红细胞、白细胞；大便培养可见痢疾杆菌,基本治疗要点： 1.抗感染：氨基糖苷类：庆大霉素，丁胺卡那霉素、阿米卡星等 喹诺酮类：诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星 头孢菌素：头孢曲松、头孢噻肟 大环内酯类：阿奇霉素、红霉素 磺胺类：复方新诺明 2.抗毒素：糖皮质激素 3.肠粘膜保护剂：蒙脱石散 4.调整肠道菌群：微生态制剂 5.补液、维持水电解质平衡 6.积极控制并发症 注意：细菌性肠炎避免使用止泻药：如洛哌丁胺，复方苯乙哌啶，因为此类药物抑制肠道蠕动，可以增加细菌繁殖和毒素的吸收。,1.轮状病毒性肠炎：,发病季节：轮状病毒为小儿秋冬季腹泻最常见的病源 易感人群：多发生在6-24个月婴幼儿，4岁以上者少 见，呈散发或小流行。 传播途径：经粪-口途径传播，也可通过呼吸道感染 临床症状：潜伏期1-3天，起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状。病初1-2天先发生呕吐，随后出现腹泻，大便次数多，每天多在10次以内，少数达数十次，黄色或淡黄色，粪便含水分多，呈水样或蛋花样，无腥臭味。常并发脱水、酸中毒、电解质紊乱。本病为自限性疾病，数日后呕吐渐停，不喂乳类的患儿恢复更快，自然病程约3-8天。近年报道，轮状病毒可侵犯多个脏器，产生神经系统症状，50%患儿出现心肌受累。 辅助检查：大便镜检偶有少量白细胞，1-3天即有大量病毒自大便中排出，病毒检测在3天内阳性率较高，目前多采用ELISA法检测病毒抗原，或PCR及核酸探针技术检测病毒抗原。,病 毒 性 肠 炎,2.诺沃克病毒性肠炎：,发病季节：9月至次年4月 易感人群：多发生在110岁，多见于年长儿。 传播途径：经粪-口途径传播或人人之间传播 临床症状：潜伏期1-2天，起病急慢不一，可有发热和呼吸道症状，表现为轻重不等的腹泻和呕吐，伴有腹痛，大便量中等，为稀便和水样便。病情重者体温较高，伴有乏力、头痛及肌肉痛等症状。本病为自限性疾病，症状持续13天。 辅助检查：病初12天大便排出的病毒最多，发病三天后不易测出病毒。粪便及周围血象检查一般无特殊发现。,基本治疗要点： 1.绝对不用抗生素：在明显合并感染时，应先控制腹泻，然后选用对肠道菌群影响较小的抗生素。 2.抗病毒治疗：利巴韦林，阿昔洛韦，干扰素等 3.抑制肠道蠕动：复方苯乙哌啶片 用量:（患儿体重-1）片分成12顿，如患儿8kg， 7片分为12顿口服 4.减少肠道分泌：消旋卡多曲 1.5mg/kg 5.调整肠道菌群：四联活菌片、乳酸菌素片、金双歧、米雅、妈咪爱 6.保护肠道粘膜：蒙脱石散 7.收敛止泻药：次碳酸铋片 用量：6月 1/2片 日3次 6月-1岁 1片 日3次 1岁-2岁 1片-1片半 日3次 2岁以上 2片 日3次 8.补液，维持水电解质平衡 9.部分静脉营养：氨基酸2-2.5g/kg，脂肪乳2-3g/kg 补充机体营养，减轻患儿饥饿感，从而减少肠道蠕动 10.积极控制并发症,复方苯乙哌啶片 8片 次 苍 片 0.312片 叶 酸 片 5mg12片 鞣酸蛋白片 0.312片 乳酸菌素片 0.412片 多 酶 片 12片 以上药物混均分12包， 一次1包 一日三次 口服 消旋卡多曲颗粒 10mg 一日三次 口服 蒙脱石散 1/2或2/3包 一日三次 口服 （与以上药物间隔1-2小时）,秋季腹泻经验方: 假设患儿10个月，体重9kg,2019/4/24,22,可编辑,1、金黄色葡萄球菌肠炎：继发于使用大量抗生素后，表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度的中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至发生休克。典型大便为暗绿色，量多，带粘液，少数为血便，大便镜检有大量脓细胞和革兰阳性球菌，培养有葡萄球菌生长。 2、伪膜性小肠结肠炎：由难辨梭状芽孢杆菌引起，除万古霉素和氨基糖甙类抗生素外，几乎各种抗生素都可诱发，表现为腹泻，轻症大便每日数次，停用抗生素后很快 痊愈。重症频繁腹泻，黄绿色水样便，可有伪膜 排出，可伴有腹痛、腹胀及全身中毒症状， 3、真菌性肠炎：多为白色念珠菌所致， 两岁以下婴儿多见，病情迁延常伴鹅口疮。 大便次数增多，多为黄色稀便，泡沫较多带 粘液，有时可见豆腐渣样细块。,抗生素诱发的肠炎,治疗要点： 1.立即停用抗生素 2.恢复肠道正常菌群 3. 有真菌感染时应用抗真菌药物,病因:感染、营养物质过敏、 酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、 先天畸形均可引起，以急性腹泻 治疗不彻底或治疗不当，迁延不 愈最为常见，人工喂养、营养不 良患儿患病率高。 治疗:调理饮食，调整肠道菌群，营养支持,迁延性和慢性腹泻,1.生理性腹泻：多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响正常发育。添加辅食后大便逐渐转为正常。 2.吸收不良综合征：导致小肠 消化吸收功能障碍各种疾病，如乳 糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不 良、失氯性腹泻、短肠综合征、谷 蛋白肠病、及食物过敏性腹泻,- 腹泻的补液疗法 -,儿童每日水的生理需要量: 年龄（岁） 需水量（ml/kg） 1岁 120-160 1岁-4岁 100-140 4岁以上 70-110 10-14岁 50-90,1.口服补液（ORS）：用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水, 呕吐不严重的患儿。 轻度脱水：50-80ml/kg 中度脱水：80-100ml/kg 要求频频喂给，（每5-10分钟喂一次，每次10-20ml），于8-10小时补足累积损失量 2.静脉补液：用于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿。 第一天： 总量：生理需要量+累积损失量+继续损失量 轻度脱水： 90-120ml/kg 中度脱水： 120-150ml/kg 重度脱水： 150-180ml/kg,腹泻的补液疗法:,重度脱水补液的三大阶段,第二天及以后的补液： 入液量： 生理需要量 + 继续损失量 （1/3-1/5张含钠液） （1/2-1/3张含钠液） 继续损失量的原则：丢多少补多少，随时丢随时补 注意：继续补钾，纠正酸中毒,一、酸中毒： 临床表现：精神萎靡或烦 躁不安，呼吸深大，口唇樱桃红， 腹痛，呕吐，昏睡，昏迷等 辅助检查：血气分析：PH7.3 治疗：碳酸氢钠： 有条件检测血气时，用量： |BE|体重/4或 |BE|0.3体重，首次给予 计算量的1/2，根据治疗后情况决定是否继续 应用。 无法检测血气时，用量:1-2ml/kg,定义：有多种原因引起的重要生命器官的微循环灌流量不足、细胞组织缺血缺氧、代谢紊乱和脏器功能障碍的临床综合征。 临床表现： 休克早期：精神萎靡，面色、皮肤苍白或发花， 口唇甲床轻度发绀，心率加快，呼吸频率增加，出 冷汗，脉搏细速，血压可正常，尿量减少。 休克中期：患者烦躁或嗜睡，意识不清，呼吸 表浅或深大，四肢温度下降，心音低钝，脉细数而 弱，血压进行性降低，皮肤湿冷发花，毛细血管再 充盈时间延长，2秒,尿少或无尿。 休克晚期：表现为DIC和多器官功能衰竭 治 疗： 1.扩充血容量:腹泻引起的休克多为低血容量性休克，扩容是最基本和最有效的措施，以尽可能保证组织和器官的有效灌注，改善微循环，阻止休克的进展。首批快速扩容以生理盐水1020ml/kg计，在2030分钟内快速输入，之后重新评估。晶体液之后可选择胶体液，如低分子右旋糖酐液，白蛋白、新鲜冰冻血浆。 2.血管活性物质应用:多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明、肾上腺素、莨菪类药物、米力农等。 3.其他治疗：控制感染，纠正酸中毒等。,肠套叠： 病因：在腹泻时，炎症、毒素刺激肠道产生痉挛，使肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动，而引起肠套叠。 发病人群：1岁以内多见，以410个月婴儿为多，男女之比:2-3:1. 临床表现： a.阵发性哭闹不安：患儿突然阵发性有规律的哭闹，持续约10-20分钟，伴手足乱动，面色苍白，拒食，异常痛苦等表现，然后有510分钟的安静，如此反复发作。哭闹间期与肠蠕动间期一致。一部分体质较弱，或全身中毒症状较重的患儿，哭闹不明显，而表现为烦躁不安。 b.呕吐：初为奶汁或乳块或其他食物，以后转为胆汁样物，12天后转为带臭味的肠内容物。 c.腹部包块：在2次哭闹的间歇期触诊， 可在右上腹肝下触及腊肠样、有弹性、稍活动并 有轻压痛的包块，右下腹有空虚感，肿块可沿结 肠移动，有时在横结肠，或左侧中下腹触及马蹄 样肿块。 d.果酱样血便：婴儿肠套叠发生便血者 达80%，多在发病后612小时排血便，早者发病 后34小时即可出现。,诊断：在临床上，同时具有以上典型表现的患儿极少，尤其是婴儿，大多数仅表现为阵发性