新型农村合作医疗定点医疗机构存在的问题与对策探讨.docx

新型农村合作医疗定点医疗机构存在的问题与对策探讨 摘要:新型农村合作医疗制度是关系农民群众切身利益的大事,如何将这一大事办好、办实,需要各级各部门引起重视。通过监督检查发现新型农村合作医疗定点医疗机构在运行中存在一些问题,对问题进行了分析。从强化认识、建章立制、加强督查等三方面提出了规范定点医疗机构管理的对策和措施,对新型农村合作医疗健康、有序运行将有一定的积极意义。 关键词:合作医疗;农村;对策 中图分类号:F320.1文献标志码:A文章编号:1673-291X(2010)15-0039-02 新型农村合作医疗制度是党中央国务院建设社会主义新农村,完善社会保障体系,帮助农民抵御重大疾病风险,缓解农民因病致贫、因病返贫问题,提高农民健康水平的一项重要举措。我县于2007年开始实行新型农村合作医疗制度,自2007年1月至2009年12月的三年中,我县新农合已补偿兑付医药费20.1万人次,补偿金额达10 770.15万元,医疗卫生单位建设和业务也得到了较大的发展,基本达到了“农民得实惠、卫生得发展、政府得民心”的目标。通过监督检查和内部稽查,我们发现在合作医疗运行中,特别是定点医疗机构还存在一些不容忽视的问题,需要引起我们的高度重视,探索规范管理、保证合作医疗安全有序运行的对策和措施。 一、定点医疗机构存在的主要问题 (一)政策认识不到位 部分医疗机构领导和工作人员对新农合政策的重要性、严肃性认识不足,缺乏全局和长远发展观念,管理不到位,制度不完善,责任不明确,没有把新农合当做一项惠民政策来执行,只考虑医院和个人的短期利益,想方设法钻政策的空子,从中获取不正当利益;个别单位甚至以“为农民多报销费用”为幌子,与患者串通套取新农合基金;还有个别医院以稽查拒付为理由,指使病人把矛盾集中上交到县合作医疗经办管理机构。 (二)制度执行不规范 1.住院指征把关不严、将门诊病人改作住院病人和挂床住院现象较普遍。在监督检查中发现,部分定点医疗机构,尤其是乡镇卫生院住院指征把关不严、将门诊病人改作住院病人和挂床住院现象较普遍,造成住院病人数虚高、与实际核定床位数极不相符及病人不在床。如某乡镇卫生院核定床位数为10张,半年住院补偿人次为638人,病床使用率达212.67%,根据群众举报,查实该院存在严重的将门诊病人改作住院病人现象,且多数系医务人员的近亲属、近邻或本院职工。 2.药品以甲代乙现象较突出。部分医院存在严重的药品以甲代乙现象,医嘱、处方与实际用药不相符,有将目录外药品串换成目录内药品、营养药品改为可报药品及处方与医嘱随意变更等现象。 3.病历资料缺项较严重。很多医院尤其是乡镇卫生院的病历书写不完善,缺项较多,缺乏及时、完整和真实性。如某卫生院86份出院病历均无首页、出院记录、三测单、护理记录及医嘱执行单,部分病历医嘱单既无患者床号、姓名,又无医生签名和开医嘱时间,甚至根本没有医嘱单。 4.治疗用药不合理。部分定点医疗机构违反抗菌药物临床应用指导原则,滥用抗生素,抗生素使用档次普遍偏高;或未严格执行“两个目录”,二线药品和目录外药品控制不严;或小病大治,过度治疗、用药;或出院带药超量等。如某医院一例小儿肺炎患者,入院体温正常,无胸片检查结果,医嘱同时使用头孢呋钠、头孢噻肟钠、林可霉素、头孢拉定四联抗菌素,另外还使用了中药及清开灵、双黄连制剂。 5.存在超标收费、收费不服务和开搭车药现象。有的存在超标准收取三大常规检查费和收费未服务现象;有的处方划价未分类标明,且普遍高于核定价格;有的除收取病人注射费外,违规加收一次性耗材费;有的将未住院病人的药品记入住院参合病人的账上,有的还存在增加手术病人费用负担,从而增加基金支出的现象。 6.财务管理不规范。部分乡镇卫生院没有按照财务制度,住院病人未开预交款收据,违反结算和补偿兑付程序;财务核算混乱,门诊和住院收入没有分开,农合住院病人发生的费用没有进行单独核算,导致住院补偿金额不相符和医院财务往来账目不清。 7.病人身份把关不严。某卫生院因经治医生、工作人员和村支两委把关不严,导致一未参合病人借用参合农民的医疗证在该院住院治疗,违规套取补偿金。 8.网上录入人数与实际不相符。一些定点医疗机构网上录入病人数与实际住院病人数不符,其原因一是参合病人身份录入不准确与住院通知单录入不及时;二是结算兑付不及时。 二、存在问题的原因 一是经济利益的驱动。部分定点医疗机构,尤其是个别医务人员只考虑医院和个人的短期利益,想方设法钻政策的空子,从中获取不正当利益,把新农合当做医院搞活和个人致富的手段。二是经办机构经费不足。由于对农合经办机构的工作经费、特别是基本建设经费预算不足,影响了工作正常开展,农合经办机构只好通过审批后向定点医疗机构收取一定的赞助费,造成监管乏力。三是处理不严。由于新农合设在卫生部门管理,且农合经办机构无处罚权利,在发现医疗单位违规行为时,因怕自揭家丑而带来后患,很多是实行内部处理。加之目前没有一部成文规定或法律对新农合定点医疗机构和农民套取基金行为作出规定及约束,法律的“真空”导致对合作医疗基金监管缺乏刚性。 三、规范管理的对策与措施 为了进一步规范定点医疗机构管理,切实维护参合农民的健康权益,强化工作责任,严肃工作纪律,确保农民救命钱安全及新农合健康、有序运行,有必要采取相应的对策和措施。 (一)强化认识,提高定点医疗机构政策与管理水平 实施新农村合作医疗是事关亿万农民切身利益的重要民生问题,20072009年连续三年都被省委、省政府列为民办实事工程。各定点医疗机构要提高认识,把新农合作为医院工作的大事来抓。院长是新农合管理的第一责任人,要制定切实可行的内部管理措施,要求院方与医师、科室负责人签订管理协议,明确医务人员行为规范和准则,重点限制超目录用药,过度用药、检查、治疗及超标收费;要加强住院部病房与病人管理,并强化院、科两级工作责任制,实行医院内部晚班查房制度;要针对存在的问题与不足,认真进行剖析,提出整改措施;要以深入开展乡镇卫生院医院管理年活动为契机,加强医院领导及工作人员对新农合政策与规定的学习,进一步提高认识,把握政策,规范管理,确保新农合工作健康、有序、可持续发展。 (二)建章立制,规范新农合运行机制 1.严格控制住院指征。按照上级卫生行政部门的指导意见,出台新型农村合作医疗不予住院补偿病种目录,作为各级定点医疗机构控制住院指征的依据。 2.控制住院病人请假率。根据各定点医疗机构住院病人管理不严,医疗安全意识不强,存在随意请假、造假请假条的现象,要严格控制住院病人请假率,严禁危重病人请假,对超标和违规者不予补偿。 3.推行新农合目录药品最高限价。鉴于定点医疗机构农合药品价格较贵,导致次均住院费用偏高,为切实减轻农民群众医疗费用负担,要以国家基本药物制度实施为契机,实行新农合药品集中议价采购。 4.全面规范定点医疗机构财务管理。为了从源头上堵塞漏洞,确保基金安全,要求所有定点医院新农合财务一律实行统收统支,门诊收入和住院收入全额入账,及时开出农合住院病人预缴款收,各项收费统一使用财政监制的正规票据,票面金额与账面金额必须相符,严禁弄虚作假,否则按情节作相应的处罚。 5.加强费用控制与审核、调查把关。严格控制各定点医疗机构“次均日费用、次均总费用、次均住院天数、自费药品比例”四项指标和单病种费用,对超标和违规者一律按规定进行处罚兑现和核减。 6.建立网上实时监控平台。新农合经办机构和各定点医疗机构要加强新农合信息化建设,建立定点医疗机构医院管理系统与新农合信息系统实进无缝接口和网上费用监控平台,实现数据交换、在线费用审核和实时监控,切实提高监审的实时性和有效性,提升新农合科学管理水平。 7.加大财政投入力度。要加大对新农合的经费投入,让经办机构有钱办事,确保各项日常工作正常运转,尽量避免与定点医疗机构发生经济利益关系,有利于进行日常监管。 (三)加强督查,完善新农合监管措施 1.加大稽查与查处力度。成立由卫生部门纪检、监察、计财及合作医疗管理经办机构等部门负责人组成的督查组,同时加强新农合经办机构稽查队伍能力建设,对定点医疗机构进行不定期稽查,对存在违纪违规行为的单位和个人,发现一起,查处一起,通报一起。 2.强化驻乡镇医审干事工