康复（脊髓损伤康复）课件

脊髓损伤的康复,广州中医药大学 康复教研室,Spinal cord injury rehabilitation,提纲,一、SCI的概述 二、SCI的康复评定 三、SCI的临床康复治疗 四、病例介绍和分析,一、SCI的概述,1、概念 是由于各种不同致病原因引起脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能的障碍，如：运动、感觉、自主神经障碍，使患者丧失部分或全部工作能力、活动能力和生活自理能力。 脊髓损伤分为外伤性和非外伤性，一般所指的脊髓损伤，为外伤性脊髓损伤。,我国截瘫情况分析,以青壮年为主，男女比例为4：1。 原因 车祸：45.4%；暴力：14.6%； 坠落：16.8%；运动：16.3%。,2、临床症状,症状：运动控制、行动、感觉、大小便控制障碍、性功能异常。高位脊髓损伤患者可伴有呼吸困难。 体征：肌力减弱或消失，肌张力异常，腱反射异常，皮肤感觉异常。高位脊髓损伤患者可出现呼吸运动障碍和自主神经反射性功能异常现象。,3、脊髓损伤的分类,(一)根据损伤部位及原因分类 1、部位：颈髓损伤 四肢瘫 胸腰髓损伤 截瘫 2、原因：过伸型损伤 开放性损伤 挥鞭性损伤 非创伤性损伤,（二）根据损伤程度分类 1、完全性脊髓损伤：损伤水平以下的运动、感觉、生理反射和括约肌功能完全丧失。 1）脊髓休克结束后才能确定； 2）鞍区功能作为确定标准。 2、不完全性脊髓损伤：损伤水平以下的运动或感觉功能仍有部分保留。,脊髓休克判断,球海绵体-肛门反射是判断脊髓休克是否结束的指征之一，此反射的消失为休克期，反射的再出现表示脊髓休克结束。 具体检查方法：用戴手套的食指插入肛门，另一手刺激龟头（女性刺激阴蒂），阳性时手指可以明显感觉肛门外括约肌的收缩。 脊髓休克结束的另一指征是损伤水平以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛。,鞍区功能,鞍区功能： 1、肛周浅感觉 2、肛门自主收缩 3、球海绵体-肛门反射,二、SCI的康复评定,1、损伤平面 截瘫 四肢瘫 2、损伤程度 完全性 不完全性,脊髓损伤的神经平面,脊髓具有身体双侧正常感觉和运动功能的最低节段。 左侧感觉节段、左侧运动节段 右侧感觉节段、右侧运动节段,1、脊髓损伤水平主要以运动损伤水平为依据，但T2-L1节段，运动损伤平面难以确定，故主要以感觉损伤平面来确定。 2、运动损伤平面和感觉损伤平面是通过检查关键肌的徒手肌力和感觉关键点的痛觉（针刺）和轻触觉来确定。,脊髓损伤的神经平面,3、确定损伤平面时，该平面关键肌的肌力必须3级，该平面以上关键肌的肌力4级。 4、损伤水平的记录：由于身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时需同时检查身体两侧的运动损伤水平和感觉损伤水平。,脊髓损伤的神经平面,神经平面评估,关键肌(key muscle) 关键点(key point) 采用积分方式-严重程度横向比较,1、感觉平面和关键点,身体两侧各28个感觉关键点 检查：针刺觉和轻触觉 缺失；障碍 (部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏；正常；无法检查。 正常者两侧感觉总积分为224分。,感觉关键点,颈段感觉关键点,2 枕骨粗隆 3 锁骨上窝 4 肩锁关节的顶部 5 肘前窝桡侧 6 拇指 7 中指 8 小指,上胸段感觉关键点,1 肘前窝尺侧 2 腋窝顶部 3 第三肋间锁骨中线 4 第四肋间锁骨中线 5 第五肋间锁骨中线 6 第六肋间(剑突水平),下胸段感觉关键点,7 第七肋间锁骨中线 8 第八肋间锁骨中线 9 第九肋间锁骨中线 10 脐水平锁骨中线 11 第十一肋间(1012之间)锁骨中线 12 腹股沟韧带中点,腰段感觉关键点,1 大腿前方（12 与2 距离的一半） 2 大腿前方中点 3 股骨内侧髁 4 内踝 5 足背第三跖趾关节,骶段感觉关键点,1 足跟外侧 2 腘窝中点 3 坐骨结节 45 肛周区,2、运动损伤平面,肌力为级的关键肌确定运动损伤平面，该平面以上的关键肌肌力必须4级。 每个节段的神经根支配一块以上肌肉，大多数肌肉受一个以上神经节段支配。我们可以理解某一块肌肉在丧失一个神经节段支配但仍有另一个神经节段支配时，即可引起该肌力减弱。,关键肌,神经定位 可在仰卧位检查 运动平面积分：增加评估可比性 采用MMT法测定肌力，每一块肌肉的得分与测得的肌力级别相同，为05分，然后将所得的分值相加，正常者两侧总积分为100分。,ASIA关键肌,C5 屈肘肌,C6桡侧伸腕肌,C7 伸肘肌,C8第3指深屈肌,T1 小指外展肌,L2髂腰肌,L3股四头肌,L4胫前肌,L5踇长伸肌,S1小腿三头肌,马尾N,上肢关键肌,C5 屈肘肌(肱二头肌、旋前圆肌) C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌) C7 伸肘肌(肱三头肌) C8 中指屈指肌(指深屈肌) T1 小指外展肌(小指外展肌),下肢关键肌,L2 屈髋肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四头肌) L4 踝背伸肌(胫前肌) L5 踇长伸肌(踇长伸肌) S1 踝跖屈肌(小腿三头肌),3、腱反射与脊髓节段相应的反射弧,C5：肱二头肌反射 C6：旋后肌反射 C7：三头肌反射 L3：股四头肌反射 S1：腓肠肌反射 S24：球海绵体肛门反射,4、SCI损伤程度评判标准(ASIA),不完全损伤,存在骶段保留：脊髓骶段保留部分感觉和(或)运动功能。 骶部感觉-肛门粘膜皮肤连接处和深部肛门感觉 运动功能-肛门外括约肌自主收缩,完全损伤,无骶段保留- 肛门和会阴部无感觉、无运动,部分保留区,完全脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下13个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能，脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段称为脊髓功能部分保留区。 本术语只用于完全性损伤。,5、ADL评定,1）改良Barthel指数 2）四肢瘫功能指数：由转移、梳洗、洗澡、进食等10项内容按不同权重方法得出总分。,C1-3 存活率低，依靠呼吸机维持生命 C4 可自主呼吸，利用环境控制系统/电动轮椅 C5、6 借助辅助具进食穿衣，可完成部分转移 C7-T2 转移独立，ADL轮椅上独立 T3-12 治疗性站立/步行 L1-2 家庭功能性步行 L3及以下 社区功能性步行,6、功能恢复预测,SCI的康复治疗,早期康复 早期是指脊髓损伤发生后到骨科情况容许患者伤区脊柱适当负重以采取垂直体位的一段时间。一般为发病后68周。 中后期康复 早期后，为812周。,早期康复,时间：生命体征平稳、脊柱稳定后。 地点：床边进行治疗。 目的：防止肌肉萎缩、骨质疏松、关 节挛缩等。 内容 1.呼吸训练及咳嗽运动和其他排痰手法,早期康复,2.正确的体位摆放,早期康复,3.关节活动度训练（PROM训练） 4.仰卧及俯卧的转移（体位变换每两小时一次） 5.直立适应性训练 6.膀胱和直肠功能训练 7.心理治疗,治疗性站立的治疗作用,心理支撑 促进循环 促进排泄 预防压疮 预防骨质疏松 抑制肌痉挛 维持肌肉关节功能,中后期康复,病情稳定 加强残存肌力和全身耐力训练，进行站立和步行训练及轮椅使用训练。,内 容,肌力训练 肌肉与关节牵伸训练 坐位训练 转移训练 步行训练 轮椅训练 辅助器械的使用训练 ADL训练 回归社会生活,平衡训练,床上 轮椅上 地上,位置的转移,由床到轮椅 由轮椅到床 由轮椅到椅子 由轮椅到洗手间,RGO,KAFO,下肢矫形器,T2C型,步行训练,T4A型,C6A型,T10A型,马尾损伤,轮椅训练,轮椅训练,轮椅的选择、操作 截瘫轮椅,ADL训练,OT-ADL,职业模拟训练,提供日常生活和职业的建议，使病人再次回归社会。 作最后的评估和适当的环境改造。,OT,病人的自我护理,健康宣教，让病人了解病情 自我锻炼 預防压疮和关节僵硬 发挥残余能力,体 位 护 理 和 膀 胱 训 练,并发症的处理,脊髓损伤后主要的致死并发症为褥疮并发败血症、尿路感染、呼吸系统感染等，也有痉挛、深静脉血栓、性功能障碍、异位骨化等。 并发症处理不当会影响到患者的功能康复，甚至危及生命。,深静脉血栓,下肢深静脉血栓是脊柱损伤的常见并