2012年医疗质量与患者安全管理方案.doc

2012年医院质量与患者安全管理方案为持续提升我院医疗服务质量，规范医务人员诊疗行为，重点强化基础质量、环节质量和终末质量管理。建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，根据医院质量与安全管理总体计划，结合医疗日常质量与安全管理工作，特制定2012年医疗质量与患者安全管理方案。 一、落实患者安全目标回顾并修订患者安全目标管理制度，重点加强手术安全核查、特殊药物管理、临床危急值管理、医疗不良事件报告与防范管理等内容。针对督导检查中反馈的问题进行持续改进，落实各项安全目标。 二、 规范诊疗行为，积极推进临床路径根据卫生部临床路径管理指导原则（试行），在医院层面成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，在试点科室成立临床路径实施小组，并设立个案管理员。在卫生部公布的已经制定临床路径推荐参考文本的112个病种中选择我院相关病种。重点考虑我院就诊病人相对较多的常见病、多发病，且所选择病种治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。继续将26个病种临床路径管理做实、做好。医院信息系统中建立实时检测平台，对临床路径管理实施监控。三、加强单病种管理工作认真贯彻落实卫生部单病种质量控制试点有关文件的精神，始终坚持患者与服务对象至上。逐步实施我院相关病种的单病种管理工作，探索建立适合我院的单病种管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，更好地为临床工作服务；及时总结试点工作经验。 四、狠抓医疗安全核心制度的落实 1.核心制度内容：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、不良事件报告制度。 2.对核心制度进行全员培训，加强员工的知晓度和执行力。医务科、质控办、科主任定期检查核心制度情况，及时发现医疗质量和安全隐患，并对存在和潜在的问题采取有效措施实施改进。 五、加强手术风险管理对手术科室加强医疗风险管理，严格执行手术分级管理制度，重点回顾并进一步完善手术资格准入规范。定期检查手术风险评估、手术部位标记、手术安全核查等关键环节管理措施的执行情况，严格实施监督，保障落实。建立“非计划再次手术”的检测、原因分析、反馈、整改和控制体系。手术并发症的预防措施与控制指标作为医疗质量与安全评价的重要内容。六、加强临床检验、病理、影像等医技管理严格执行卫生部病原微生物实验室生物安全管理条例、放射诊疗管理规定等相关规定；按照规定开展室内质控、参加室间质控，严格执行审核制度，保证质量，并落实科室服务承诺，提高患者、临床医护人员满意度。七、加强对药品管理和合理用药的监督认真贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法（试行）等有关规定，管理规范，合理用药，为患者提供安全、及时、人性化的服务；加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。 八、持续改进输血安全管理工作加强对临床用血的管理和监督，落实好临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定，落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度，完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度；掌握输血适应证，科学、合理用血。 九、以“三甲复审”为依托，继续落实好病历质控工作重点加强运行病历的检查，严格乙级病历复评制度、追踪制度及各级医务人员责任追究制度，提高病历书写质量；加强病案统计室服务能力建设，为临床、教学、科研、患者及其代理人和其他相关部门提供优质服务；完善业务统计报表，准确、客观的体现医院的医疗活动，为医院科室考核和决策提供参考。 十、完善考核制度，健全激励机制 加强季考核及年度考核工作制度，包括工作量、工作效率与质量及医疗安全等各方面，对医院考核机制实施改革，逐步建立更为完善的医疗考核评价制度，涵盖医疗安全奖考核、工作量、平均住院日及医疗质控考核、手术量、病历质量的专项考核、年度医疗质量与安全综合评价。实施年度医疗安全先进科室及个人、年度质控先进科室及个人的评选办法等，进一步提高临床各科医务人员参与医疗质量与安全管理的积极性。 十一、 加强不良事件的管理督促各类医疗不良事件报告，对不良事件、手术并发症、输血不良反应分析、药物不良反应进行定期的分析和处理，采取有效的改进措施，减少不良事件的发生率。 十二、完善科室质量管理督促各医疗医技科室质量管理小组，履行质量管理职责。开展核心制度检查、病历检查、科室质量监控指标分析、质量与安全培训、实施改进项目。 十三、持续开展质量与安全培训 充分重视医务人员临床技能的培养，形成新职工岗前抢救技能培训、院内临床专题讲座、科室专科培训及各类专项操作培训等为内容培训体系。新职工均需完成包括心肺复苏、气道管理、除颤等抢救技能及处方权与麻醉药品管理的培训与考核后方可上岗；院内实用临床专题讲座每月实施；根据我院医师专科培训方案，制定各科室专科培训计划。此外，