急性左心衰的诊治课件

急性左心衰的诊治,目录,概念 流行病学 急性左心衰的常见病因 急性左心衰的病理机制 急性左心衰的临床表现 急性左心衰的实验室辅助检查 急性左心衰的严重程度分级 急性左心衰的诊断步骤 非心源性肺水肿和左心衰的鉴别 急性心衰的诊断与评估要点 左心衰的治疗目标 急性左心衰的一般处理 急性左心衰的药物治疗,概念,急性左心衰：急性发作或者加重后左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低，心肌负荷加重，造成急性心排血量急骤下降，肺循环压力突然升高，周围循环阻力增大引起肺循环充血，而出现急性肺淤血、肺水肿，并伴有组织灌注不足和心源性休克的综合症。,流行病学,美国：心衰首诊15%-20%，大部分为原有心衰加重，住院死亡率3%，60天死亡率9.6% 中国：因心衰住院的心血管病患者占16.3-17.9%，平均年龄63-67岁，60岁以上患者为60%，心衰病种主要为：冠心病，风心病，高血压病,急性左心衰的常见病因,慢性心衰急性加重 急性心肌坏死或损伤 ACS 急性重症心肌炎 围生期心肌病 药物致心肌损伤与坏死（抗癌药或中毒）,急性血流动力学障碍 急性瓣膜大量反流或原有反流加重，如细菌性心内膜炎所致，二尖瓣主动脉瓣穿孔，二尖瓣腱索或乳头肌断裂 高血压危象 重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄 主动脉夹层 心包填塞 急性舒张性左心衰（多见高血压控制不良）,急性左心衰的常见病因,急性左心衰的病理机制,急性心肌损伤和坏死 急性心肌梗死 急性心肌缺血 原有慢性心功能不全在缺血发作或其他诱因下出现,血流动力学障碍 心排血量血压相对或者绝对下降，以外周器官灌注不足，导致器官功能障碍和末梢循环障碍休克 左室舒张末压和肺毛细血管楔压（pcwp） 低O2 血症， 代谢性酸中毒，急性肺水肿,急性左心衰的病理机制,神经内分泌激活 交感神经和RAAS长期过度兴奋，使多种内源性神经内分泌和细胞激活，加重心肌损伤心功能下降和血流动力学紊乱，又反过来激活交感神经和RAAS兴奋 心肾综合症 心衰和肾衰常并存，并互为因果，这种状态为心肾综合症,急性左心衰的病理机制,慢性心衰的急性失代偿 稳定的慢性心衰短时间恶化 药物治疗的依存性 心肌缺血 严重感染 各种心律失常 肾功能损伤,急性左心衰的病理机制,急性左心衰的临床表现,基础心血管病史 诱发因素 慢性心衰药物治疗缺乏依存性 心脏容量负荷过重 严重感染 严重颅脑损伤或剧烈精神心理紧张与激动 大手术后 急性心率失常：室速、室颤、房颤、室上速、窦缓等 支气管哮喘发作 高心排血量综合症 负性肌力药物（异搏定、地尔硫卓、-受体阻滞剂） 老年舒张力减退 酗酒 嗜络细胞瘤,早期表现 原心功能正常者出现原因不明的疲乏或运动耐力减退，及心率增加15-20b/min 劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，不能平卧 检查： 左室增大 舒张期奔马律 P2 两肺底湿罗音 可有干湿罗音和哮鸣音,急性左心衰的临床表现,急性肺水肿 起病急骤 突发严重呼吸困难，端坐呼吸 躁动不安及恐慌 呼吸可达到30-50次/min， HR 心尖奔马律，闻肺满布湿罗音及哮鸣音,急性左心衰的临床表现,心源性休克 持续低血压，收缩压降至 110/min 尿量显著减少 20ml/h 或无尿 意识障碍，烦躁，焦虑，频死感，收缩压 70mmHg, 可出现抑制状态，淡漠，反应迟钝 血流动力学障碍 CI 2.2 L/ min m2 pcwp18mmHg 低氧血症和或代谢性酸中毒,急性左心衰的临床表现,急性左心衰的实验室辅助检查,ECG X-ray 超声心动图：心肌结构，有无心梗，有无室壁运动失调，左室射血分数 血气分析,心衰标志物：B型利钠肽及神经末端B型利钠肽原的浓度略高，为心衰的客观指标 临床意义： BNP 400mg/L or N-T-pro BNP 1500mg/L， 心衰可能性阳性率90%以上,急性左心衰的实验室辅助检查,心肌坏死标志物 肌钙蛋白的 I or T: 意义，心肌劳损的特异性和敏感性高，心梗时可增高3-5倍 重症有症状心衰并存心梗，肌钙蛋白NT可持续升高 肌酸磷酸激酶同：心梗发病的3-8h升高，9-30h达高峰，动态升高为急性心梗的确诊指标 肌红蛋白：心肌损伤约5-12h达高峰，做为早期整段优于CK-MB, 特异性差,急性左心衰的实验室辅助检查,急性左心衰严重程度分析,Killip 法（用于心梗）,急性左心衰的临床程度分级,急性左心衰严重程度分析,急性左心衰的诊断步骤,非心源性肺水肿和左心衰的鉴别,急性心衰的诊断及评估要点,根据基础心血管病诱因、临床表现以及各种检查做出急性心衰的诊断，并作出临床评估 常见的临床表现是急性心衰所致的呼吸困难和由于肺淤血，严重者可出现肺水肿和心源性休克 BNP/NT-Pro BNP做心衰的标志物，对急性左心衰竭诊断和鉴别诊断有肯定的价值 急性左心衰的严重程度有不同的分法，killip适用于基础心脏病因 及心肌梗死者,左心衰的治疗目标,控制基础病因和矫治导致心衰的诱因 缓解各种严重症状 低氧血症和呼吸困难 胸痛和焦虑 - 应用吗啡 呼吸道痉挛 - 支气管扩张剂 淤血症状 - 利尿剂的应用,稳定血流动力学状态，使收缩压大于90mmHg 纠正水电解质紊乱和酸碱平衡 保护主要器官 降低死亡危险,左心衰的治疗目标,急性左心衰的一般处理,体位：半卧位或者端坐位，双腿下垂 降前负荷 四肢交替加压 降前负荷，减轻肺淤血 吸氧 开放两条静脉 出入量管理，限制饮水量和静脉滴注量和速度,急性心衰的药物治疗 镇静剂,吗啡 2.5-5 mg 静脉缓推或皮下注射 但不宜大量应用 内源性组织胺释放 血管扩张 BP CO2 储留者不宜应用 - 抑制呼吸 伴明显持续性低血压，休克，意识障碍， copd 禁用 杜冷丁 50-100mg im,氨茶碱 0.125 0.25 以GS稀释后静推（10min） 4 6 h可重复，或 0.25 0.5 mg/kgh 二羟丙基茶碱 0.25 0.5g 静滴， 25 50 mg/h 此药不宜用于冠心病，和急性心梗，或不稳定性心绞痛所致的心衰，不可用于伴有心动过速或者心律失常患者,急性心衰的药物治疗 支气管解痉剂,应用指征：适用于急性心衰伴肺循环和体循环明显淤血及容量负荷过重者。 首选用药：呋塞米；保钾利尿剂；阿米洛利；螺内酯仅作袢性利尿剂的辅助利尿或替代用药。 呋塞米：先静推 20 40mg, 继以静滴5 40mg/h, 总剂量初6h不大于80mg 氢氯噻嗪： 25 50mg首次，或螺内酯 20 40mg/日,急性心衰的药物治疗 利尿剂,注意事项： 伴低血压（收缩压 90mmHg）严重低血钾或者酸中毒不应用 大剂量长期应用可导致低血容量和低血钾、低血钠，且增加ACEi; ARB或者血管扩张剂引起的低血压的可能性,急性心衰的药物治疗 利尿剂,利尿剂的剂量（口服）和副作用,应用指征：急性左心衰早期防治 收缩压 110mmHg -安全使用 收缩压 90 110 mmHg -慎用 收缩压 90 mmHg -禁用 作用机制 降低左右心室充盈压和全身血管阻力 SBP 降低前负荷-缓解呼吸困难 急性心衰合并ACS者 在缓解肺淤血、肺水肿的同时，不影响心排血量也不增加心肌耗氧量,急性心衰的药物治疗 血管扩张剂,种类 硝酸甘油 5mg + 5% GS 250ml (20 200vg/min) 硝普钠 50mg + 5% GS 250ml (0.3 0.5 vg/Kg min) 乌拉地尔：具有中枢及外周双重扩血管的药物,急性心衰的药物治疗 血管扩张剂,种类 奈西立肽 (rh-BNP) nesilitide 作用 扩张动脉、静脉（冠状动脉）减轻前后负荷 促排钠利尿作用 抑制 RAAS 阻止心衰恶性循环 用法 先给负荷量 1.500vg/kg 静推 继以0.00750.0150 vg/kg min,急性心衰的药物治疗 血管扩张剂,指征 在急性心衰中应用有争议。急性心衰的急性期病情尚未稳定，不宜应用 急性心梗的急性期可适用，但不能静脉应用 口服剂量起始要剂量小 禁用 SBP 90mmHg， 尤以肾功能不全者 严重阻塞性瓣膜后患者（二尖瓣窄，主动脉瓣窄）,急性心衰的药物治疗 血管转换酶抑制剂 ACEi,急性心衰的药物治疗 血管转换酶抑制剂 ACEi,应用指征 低心排血量综合征，可伴有症状的低血压或者CO降低伴有循环淤血等外周低灌注表现。,急性心衰的药物治疗 正性肌力药物,正性肌力药物及用法 洋地黄 西地兰 0.2 0.4 mg 静推， 2h后可重复一次 多巴胺 3 5vg/kg min 静滴 米力农 25 70vg 缓慢静