急性肾功能衰竭课件_21

,缺血 中毒 原发 过敏 继发 感染 动脉 静脉 大、中、小（炎症、栓塞）,肾性ARF,间质,小管,小球,血管,前述各种引起肾前性ARF的启动因素如不能及时清除，都可以导致肾实质病变而引起ATN,ATN,药物： 抗菌素 造影剂 化疗药 农药,外源性毒物： 重金属 有机溶剂 生物毒素,内源性毒物： 溶血（血红蛋白） 肌溶解（肌红蛋白） 尿酸,药物,ARF,药物与ARF,A I N（抗菌素、NSAIDS） ATN （抗菌素、化疗药、造影剂） 肾血流量 （ACEI、NSAIDS）,肾缺血,上皮细胞坏死脱落、碎片,管型,阻塞管腔,球囊内高压,GFR,小管内液返流,间质水肿,压迫血管,ARF,PGE2 PGI2,TXA2,ET-1,NO,AT-II,+,+,+,细胞丧 失供氧,胞内ATP,钠钾ATP 酶活性,破坏离子梯度和膜电势,胞外钙离子内流,激活旦白酶、磷脂酶,破坏细胞骨架,细胞脱落,形成管型,阻塞肾小管,ATN发病机理（4）,细胞骨架受损,ATN发病机理（5）,其它机制: 1.肾脏缺血后再灌注 2.白细胞整合素 3.多种磷脂酶激活 4.细胞凋亡与修复再生,ATN的病理改变,主要病变部位在肾小管和肾间质 小管变性坏死散在或广泛 肾脏体积增大，皮质苍白，髓质充血 管型阻塞肾小管 小管基底膜可以完整，可以断裂 周围肾间质水肿、充血、炎性细胞浸 肾小球和肾血管无明显改变,临床表现,少尿期 多尿期 恢复期,少尿期症状,水钠潴留 进行性氮质血症 高钾血症 高磷血症与低钙血症 代谢性酸中毒 尿毒症症状,ATN临床表现,尿毒症状,水解质酸硷平衡紊乱,多尿期,与恢复期,少尿型与非少尿型ATN,尿量 病因 病理 表现 预后 少尿型 400 中毒 基膜完整 较轻 较差,高分解状态,血Bun每日升高达10.7m m o l/l 血C r每日升高达176.8m o l/l,实验室检查,尿常规,混浊，色深，蛋白多见+ 尿沉渣多数可见程度不等的血尿和脓尿 肾小管上皮细胞、细胞管型或颗粒管型、细胞碎片 而肾前性ARF尿沉渣改变轻微。,尿指标的改变,尿比重500） 尿钠含量增高，为4060 mmol/l (肾前性20) 滤过钠排泄分数大于1% (肾前性小于1%) 肾衰指数大于2 (肾前性小于1) 尿BUN/血BUN，尿C r/血C r 20 使用利尿剂、脱水剂后，尿指标不再准确反映肾小管重吸收钠的能力，故必须及时留取标本化验,肾影像学检查,泌尿系平片 B超 逆行性肾盂造影 肾血管造影 CT 同位素肾动态显象 MR水成像,肾活检,ARF患者常被过多诊断为ATN，导致治疗方向偏差 多个文献报道，不明原因的ARF患者经肾活检发现有许多原发病是肾小球肾炎、血管炎和小管间质性肾炎 对病因不明，表现不典型，诊断有怀疑的拟诊ATN患者应该尽早予以肾活检明确诊断 ATN患者因常有出血倾向、高血压等情况，肾穿刺的并发症比较多，需要慎重,ATN的诊断,肾缺血和肾中毒的原发病因 急骤进展的氮质血症和少尿 尿毒症症状 尿液检查特点 排除肾前性、肾后性、其它导致ARF的肾性因素 诊断困难时要行肾活检确定,ARF的诊断思路,ATN的鉴别诊断,肾前性ARF 肾后性尿路梗阻 肾小球肾炎 （急进性肾炎、急性链球菌感染后肾小球肾炎、各种继发性肾小球疾病） 急性间质性肾炎,尿比重正常 尿钠正常 尿渗透压正常 尿常规改变轻,尿比重 尿钠 尿渗透压 尿常规改变重,肾前性ARF,ATN,尿旦白2g/24h 变形红细胞血尿 各种管型,尿比重 尿钠 尿渗透压,肾小球疾病,ATN,AIN,感染,过敏,严重全身感染,严重肾盂肾炎,PG,NSAIDS,EOS I g E 尿嗜酸球 过敏表现,ARF,ATN的治疗,少尿期的治疗,入液量,出血、失水,水钠潴留,脱水,肺水肿 脑水肿,加重肾缺血 血透不稳定,适宜容量：无气促、体重、CVP、 血钠稳定,高钾血症,代谢性酸中毒,ATN患者,旦白质,能量,维生素、微量元素、矿物质,透析者1.2/Kg d 无透析者0.5/Kg d,碳水化合物,脂肪乳剂,30-40Kcal/Kg d,日需能量的来源,必需氨基酸：非必需氨基酸 = 3-4 ：1,碳水化合物：脂肪乳剂 = 6：4 或 5 ：5,肾替代治疗的两个目的,纠正尿毒症，纠正水电解质酸碱平衡失调,保证足够 营养,ATN透析指征,关于ATN患者透析的总体观点,1.CRRT优于IRRT 2.颈内静脉置管优于锁骨下静脉和股静脉置管 3.PD用在有活动性出血倾向和血管通路困难时 4.透析中注意防止低血压 5.首次治疗时不要给予高效的透析方法以防发生失衡综合征 6.某些药物可以通过透析清除 7.高生物相容性的膜可以提高ARF患者存活率,血管活性药物 的应用,多巴胺 多巴胺的血流动力学作用是剂量依赖性的。多巴胺促进肾功能的作用机理是复杂的，包括通过刺激肾上腺受体来提高心排除量，局部扩血管作用和刺激多巴胺受体来提高肾血流量。另外可以促进利尿剂到达远曲小管并且对小管的功能有直接的作用,在术后ARF的病人中使用多巴胺可以增加尿量，如果停止使用多巴胺则这一作用消失，而对GFR的作用没有研究 另一个对照实验中包括了ATN的病人，在轻度或中度肾功能不全的病人中使用1g/kg/min的多巴胺可以改善肾功能 Baldwin报道在一项随机实验中，多巴胺并不能明显地改变肌苷清除率和尿量 感染性休克的病人对多巴胺的反应明显降低,心房利钠肽（ANF） 在肾脏中，ANF可以抑制集合管中钠和水的重吸收，舒张入球小动脉，收缩出球小动脉，所以能提高肾小球滤过率（GFR）而不影响RBF,在一项包括53例缺血性或中毒性ATN的病人的前瞻性研究中，接受ANF的病人较对照组肾功能有改善，并且在停止用药后24小时仍有效。年龄、性别、肌酐清除率及是否用过利尿剂在两组之间没有区别，治疗组对透析的需求减少,最近的一项包括504名病人的随机实验并不支持这一点。两组间对透析的需求没有差异，治疗组有46%的病人出现低血压。仅在120名无尿性ARF的亚组中发现可以减少透析的时间和次数 ANF在ARF中的地位有待于进一步证实 心脏外科手术和器官移植建议使用ANF,一氧化氮（NO） 有关NO的作用仍不是很清楚，因为它在RBF的保持中起着作用，而且一种NO 合成酶的抑制剂可以加重肾小球中血小板的聚集和血栓形成。相反，也观察到NO造成的低血压和过氧亚硝酸盐的形成可能是有毒性的，因为它可以氧化多种分子,内皮素 有关内皮素（ET-1）在肾脏疾病的发病机理中所起的作用已经被广泛地研究。有关它是否是人类ATN的一个原因至今仍不清楚，但将特异性内皮素受体拮抗剂作为一种治疗手段将为揭示它在肾脏疾病和高血压中所起的作用提供机会,ET-1是一种潜在的血管张力调节剂，可以保持肾入球和出球小动脉收缩。它发挥作用时类似于细胞因子。在败血症、使用环孢霉素及放射对比物质的过程中，血管收缩时间过长可能会导致肾缺血。在实验模型中，紧急应用拮抗剂可以阻断或减弱肾血管的收缩及肾小球功能的下降。研究认为ET-1受体阻断剂也许可以逆转急性肾缺血,但是，因为ARF是一个包括ATP下降、细胞内钙离子超负荷及产生反应性氧化物质的多因素过程，所以对这一疾病的治疗也应该是包括多种治疗手段的综合方案,血管活性药物 多巴胺对已经确诊的缺血性ATN患者作用有限 心房利钠肽大宗的随机试验尚未证实 钙离子拮抗剂在人类ATN中的使用结果尚有矛盾 抗ET-1抗体可能有一定作用 结论：血管活性药物在ATN治疗中的应用尚未成熟，使用中要注意副作用，如多巴胺导致心律失常、指端缺血，ANP导致低血压,前列腺素（PGE2）在ATN治疗中的应用,急性肾功能衰竭患者19例，观察2周后结果：处理组治愈率及好转率明显高于对照组。结论：应用前列腺素治疗急性肾功能衰竭，可以明显地缩短急性肾功能衰竭的疗程,应用前列腺素治疗后，患者急性肾衰肾功能恢复的时间缩短了，这可能是因为前列腺素经代谢转化后使血液中PGI2/TXB2的比例得到改善，导致肾内血管扩张，抑制血小板聚集，改善血流速度及肾脏微循环，使肾组织灌流增加,茶碱 茶碱是一种竞争性腺苷脱氨酶受体抑制剂，并且可以阻止放射对比性物质导致的GFR的下降。尽管在新生儿已经报道了满意的结果，但在人类将茶碱作为一种保护性药物还没有被证实,ARF中的生长因子 缺血性肾损伤可以导致肾小管的损伤，特别是在S3期。存活的细胞在缺血后会发生再分化和有丝分裂。可能对有丝分裂起重要作用的生长因子有：表皮生长因子（EGF），转化生长因子（TGF），胰岛素样生长因子（IGF-1）和肝细胞生长因子（HGF），在肾脏上皮细胞中发现了这些因子的抗体，将来对生长因子的使用可能会对ARF的治疗有所帮助,胰岛素样生长因子（IGF-1） IGF-1在急性肾缺血的动物模型中可以加速肾功能的恢复和近曲小管的再生，有一项在人类ARF中使用IGF-1安慰剂对照研究正在进行。Kopple等的研究了在与手术、高血压、药物或败血症有关的ARF病人中使用IGF-1和安慰剂的作用。当年龄、性别、ARF的原因、初始的GFR和APACHE评分匹配的情况下，治疗组和安慰剂组没有明显的差别。治疗开始后14-28天，IGF-1并不能降低死亡率，也不能明显提高GFR或血清肌酐水平。出现这些阴性结果的原因可能是疾病太严重和开始IGF-1治疗太晚了,表皮生长因子（EGF） 在动物模型和人类的ARF病人中，均发现尿道EGF分泌的减少。外源性EGF的使用可以加速缺血性和中毒性ATN的恢复。在人类中使用EGF还没有被展开,肝细胞生长因子（HGF） HGF可以通过介导小管细胞中DNA的合成来促进肾功能的恢复。在注射HgCl2后的小鼠的ARF模型中，注射重组人类HGF有良性作用,生长因子 表皮生长因子（ EGF） 转化生长因子（ TGF） 胰岛素样生长因子（ IGF） 肝细胞生长因子（ HGF） 这些物质在受损肾小管细胞的再生修复中起重要作用，可以促进小管功能恢复，但实际应用尚无定论，有待深入研究,ARF治疗中的其它倾向 腹内减压 腹内高压（IAH）会导致肾脏和其他内脏的血流减少，特别是在腹部手术后。通过向膀胱内打水后来测量腹内压可以估计IAH的程度，这对指导降低腹内压有帮助。 Ulinastatin（乌司他丁） Ulinastatin是一种从人的尿中提取的尿胰蛋白酶抑制剂，已经在人类ARF中使用，并且可能有效，可以促进肾脏的恢复；在一项志愿者实验中，几乎没有病人需要透析。其机理还不清楚。,ARF治疗中的其它倾向 RGD三肽 精氨酸甘氨酸天冬氨酸（RGD）序列是一个普遍存在的位点，它可以作为整合素的受体的识别位点，并且在脱落细胞导致的小管阻塞中起作用。在肾缺血模型中，环状RGD肽段可以通过阻断整合素的受体促进肾功能的恢复 抗ICAM1分子 与粒细胞的粘附是这些分子进入缺血的组织的关键的一步。在接受同种异体移植的病人中已经发现抗体可以直接阻止分子1（ICAM1）的粘附，而且没有副作用,乌司他丁的作用机制,乌司他丁是从人尿中提取纯化的糖旦白，分子量约67000D，有两个活性功能区，是一种广谱的水解酶抑制剂，对胰旦白酶、弹性旦白酶、磷脂酶A2等多种旦白酶、脂和多糖水解酶有很强的抑制作用。研究表明，乌司他丁是人体一种内源性的保护物质，对水解酶亢进和炎性介质的过度升高导致的一些临床症状有较好的治疗作用,乌司他丁给药后在肾小管上皮细胞内产生较高的药物浓度，通过对肾小管上皮细胞溶酶体膜的稳定及对多种损害组织的酶 的抑制，从而对肾小管坏死的进程有明显的抑制作用,细胞丧 失供氧,胞内ATP,钠钾ATP 酶活性,破坏离子梯度和膜电势,胞外钙离子内流,激活旦白酶、磷脂酶,破坏细胞骨架,细胞脱落,形成管型,阻塞肾小管,最好的一个报道：5例少尿型急性肾衰竭，经乌司他丁治疗后4例避免了血液透析 Nephron1998 其它尚有大量的研究表明其对急性肾衰竭的保护作用，包括有在手术后、体外循环、顺铂化疗等情况下的肾保护作用,ATN的预防,首先要注意维持体液容量平衡，给予扩容治疗以纠正低血容量状态 同时还要处理心功能不全，以维持肾的灌注血量,临床证据表明，给予水化治疗可以预防造影剂、二性霉素B、顺铂引起的ATN,在肿瘤病人化疗之前，应给予一定的水负荷、别嘌呤醇和碳酸氢钠，以防止肾衰,临床上容量负荷状态有时难以判断，故对于危重病人要提高警惕，建立有效的补液通路，必要时需进行侵入性血流动力学监测 感染性休克也是诱发ATN的主要原因之一，故要积极控制感染，同时采取各种措施维持血压稳定 对于原有肾功能损害的患者要慎用造影剂和其它肾毒性药物,小剂量多巴胺、甘露醇、袢利尿剂、心钠素、钙拮抗剂、腺苷拮抗剂、氧自由基清除剂和生长因子等药物，在实验研究和尚不完善的临床观察中提示可能有利于ATN的预防,结论： 目前尚无好的预防方法，以下三点是最重要的 积极治疗原发病 维持容量平衡 稳定血压,ATN的预后,人工肾是治疗肾衰竭技术上的突破，然而此项技术应用数十年来，ARF病人的死亡率却仍高达50%，有人认为其原因是老年病人增多和基础疾病更加严重,ATN病人的预后主要与原发病和并发症的严重性有关 创伤和手术者死亡率50%以上 内科疾病30% 、产科疾病15%的患者死亡 少尿型ARF比非少尿型ARF患者的死亡率要高 医院获得性ARF比社会获得性ARF患者的死亡率要高 合并有多器官功能衰竭的所谓“复杂性”ARF比“单纯性”ARF患者的死亡率要高,多器官功能衰竭的预后不仅仅取决于肾衰的严重性，更主要取决于多器官衰竭的数量和程度，故近年来人们发展出多种评估在ICU抢救的危重病人严重程度的指标，如AP