森林综合保险理赔规程.doc

森林综合保险项目理赔操作规程（草稿）第1章 总则 第一条 为了扎实推进森林综合保险工作，根据相关保险方案、保费补贴、操作细则等规定，结合森林综合保险标的实际情况，制定本规程。 第二条 森林综合保险项目相关工作适用本规程。 第2章 保险条件 第三条 保险人在收取保险费的同时，应履行相关保险责任和服务义务。1、保险标的：凡生长和管理正常的商品林和公益林。2、保险金额：以亩为单位，每亩保险金额按保险林木再植及管护至郁闭成林的平均成本确定。总保险金额等于投保林地面积乘以每亩保险金额。3、保险费率。4、保险期限：一年。5、保险责任：在保险期间内，由于条款中载明的保险责任造成保险林木死亡或推定死亡的。 在保险期间内,为了防止和减少保险责任直接对保险标的的危害，采取必要的、合理的施救措施而导致的保险标的死亡或推定死亡的，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。第3章 理赔工作要求和流程第四条 理赔工作原则：理赔工作坚持主动、迅速、科学、合理的工作原则，做到“定损到户、理赔到户”，严格按照保险条款履行赔偿责任，诚实守信，实事求是，操作便捷，及时主动的提供优质、高效、快速的理赔服务。第五条 出险报案保险人应公布统一的报案电话，全年365天24小时接受报案；在接到客户出险报案后，通过保单号码或被保险人（分户）名称等信息查询出保单信息，询问并记录出险原因、出险时间、出险地点、出险经过、报损数量（亩）、报损金额、报案人姓名、身份、联系电话等报案信息，在业务系统中生成报案记录和报案服务单，同时告知被保险人保护好现场、并及时通知或调度查勘管理岗安排现场查勘。第六条 查勘定损查勘人员应第一时间对保险信息进行审核，包括保单信息、出险日期是否在保险期间、出险原因是否属于保险责任范围、是否已交费等等，确认后应携带必备的查勘工具赴出险位置进行现场查勘。由于保险人保险责任损失认定的专业技术和力量不足，保险人可以委托国家相关技术部门为森林保险事故发生后查勘受灾面积和确定损失程度的技术参考部门，保险人协助被保险人做好收集事故现场的影像资料及有关实物证据等工作。保险人与被保险人双方对保险责任、查勘技术、损失面积、损失程度和估损金额有异议无法达成一致的，双方可协商共同委托第三方公估机构予以认定，公估费用由保险人支付。保险标的在保险期间内发生灾害事故，一时难以确定是否死亡的，保险人与被保险人双方协商设立观察期，观察期的时间由承保公司与林业等技术部门协商确定，但最长不超过8个月。观察期结束后进行二次查勘，以观察期后的定损结论为依据计算赔偿。第七条 收集单证被保险人索赔需提交完整的索赔单证，保险人应一次性告知被保险人所需单证项目，并要求被保险人在告知单签字确认，所需单证包括： （一）保险单正本、投保清单、保险凭证；（二）出险通知书和损失清单；（三）其它相关技术资料；（四）投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；（五）保险标的遭受损失后，法律、行政法规对受损的保险标的的处理有规定的，还应提供受损保险标的已依法处理的证据或证明材料。索赔单证中，森林火灾索赔应提供政府相关部门开具的火灾证明，森林有害生物造成的灾害索赔应提供森林病虫害防治检疫部门开具的灾害证明，其他自然灾害索赔应提供当地气象部门开具的灾害证明。第八条 单证审核赔案资料由保险人收集、审核。在被保险人按照约定的索赔清单提交索赔资料5个工作日内，保险人还需被保险人提供相关证明资料的，须向被保险人提出补充资料清单。超过期限视为索赔资料齐全，保险人不得以索赔单证不全为由拒赔或延长理赔期限。对不属于保险责任的，保险人应在接到被保险人赔偿申请后5个工作日内向其发出拒赔通知书。第九条 预付赔款 发生重大保险事故后（定损金额超过100万元），经查勘属于保险责任的，但暂无法确定树木死亡比例的，由被保险人书面申请，经政府林业部门确认后，保险人根据估计保险损失金额的50%预付赔款。第十条 赔款支付案件核赔通过后，保险公司应及时进行赔款支付相关工作。在取得被保险人签字确认后，涉及多个农户损失的，应在取得经被保险人签字认可的分户理算清单后，在10 日内支付赔款，确保赔款及时、足额支付到户。如由他人代签，应告知被保险人本人，注明“（代）”，不得模仿他人签字。杜绝通过虚假赔案退回代缴保费或返还财政保费补贴资金，杜绝任何形式的截留、挪用农业保险赔款的行为。第十一条 保险公司确保理赔结果公开，赔款及时、足额支付。对于理赔支付结果，应该在被保险人所在地进行公示，公示内容包括所属林业局、保险标的、投保数量、损失数量、损失程度和赔款金额以及保险公司联系电话等信息，公示期不少于 7日。赔款公示后，如有被保险人反馈不同意见，保险公司应积极进行核实，并将核实的结果告知被保险人；经核查情况属实的，应对理算结果进行相应调整。公示现场进行拍照或录像。第十二条 理赔回访。省级公司客服部门在支付赔款后一个月内，应对一定比例的被保险人（原则上不低于获得保险赔款被保险人的 3%）集中进行回访。（一）回访内容。受访人姓名、受访人与被保险人的关系、联系电话号码、被保险人今年是否得到森林保险的理赔款了、被保险人今年的赔款总额是多少、理赔是否公示、理赔款确认表是否签字确认、被保险人是否提供卡折信息等内容。（二）对一些特殊情况以及大户应该现场回访，对一些林户代表以及基层林业组织反应的情况及时处理。对于回访中，客户反应的问题应分类处理，给予详细解答；对于客户反应的问题属实的，应给予解决处理；对于存在虚假理赔、骗取理赔款、截留挪用的，要追回理赔款。涉嫌犯罪的，依法移交司法机关处理。（三）省级公司根据回访电话接通率、农户知情率、赔款准确度、农户满意率等指标作为评价、考核各地市级公司的依据。第十三条 归档案件结束后，保险人