心律失常课件_5

心律失常 cardiac arrhythmia,心内科 孙华毅,心脏的正常功能,正常心脏及其电系统,各部自律细胞频率正常范围 窦房结: 60-100bpm 房室交界区: 40-60bpm 心室: 20-40bpm,心动周期以毫秒为单位,1 毫秒 = 1 / 1000 秒,频率与间期的相互换算,频率换算成间期（毫秒）： 60,000/频率（次/分）= 间期（毫秒） 例如：60,000/100 次/分= 600 毫秒 间期换算成频率（次/分）： 60,000/间期（毫秒）= 频率（次/分） 例如：60,000/500 毫秒 = 120 次/分,窦房结中不产生冲动 窦房结产生间歇的、不规则的冲动 窦房结频率适应失调 房室传导阻滞 束支传导阻滞 异位早搏 传导途径异常,有病的心脏组织会：,分类（按 速率和部位）,快速性心律失常 期前收缩(房性.交界性.室性) 2.非折返性房性心动过速 3.非阵发性交界性心动过速 室性 1.室性心动过速 2.尖端扭转性 3.加速性室性自主心律 扑动和颤动(心房和心室) 可引起快速性心律失常的预激综合征,缓慢性心律失常,窦性缓慢性心律失常 窦性心动过缓.窦性停搏.窦房阻滞.SSS 房室交界性逸搏心律 室性逸搏心律 可引起缓慢性心律失常的传导阻滞 房室传导阻滞(一度.二度1-2型.三度) 心室内传导阻滞(RBBB.LBBB.左前.左后分支.双束 支及三分支阻滞等),缓慢性心律失常,窦性缓慢性心律失常 窦性心动过缓.窦性停搏.窦房阻滞.SSS 房室交界性逸搏心律 室性逸搏心律 可引起缓慢性心律失常的传导阻滞 房室传导阻滞(一度.二度1-2型.三度) 心室内传导阻滞(RBBB.LBBB.左前.左后分支.双束 支及三分支阻滞等),心律失常分类（按发病机制）,激动发生异常：窦房结病变 异位起搏点：被动、自动 激动传导异常：传导阻滞 房室间附加途径传导 折返 激动发生异常和传导异常：并行心律 人工起搏器引起的心律失常,心律失常常见症状,脑供血不足: 头晕眼花 眩晕 黑朦 近似晕厥 晕厥 癫痫样抽搐 精神错乱 等,周身供血不足: 心悸 胸闷 气短 疲乏 活动耐量降低 心衰 等,获取心律失常的诊断方法,1、病史 2、体格检查 3、心电图检查 4、Houlter 5、运动试验 6、食道心电图 7、信号平均技术 8、临床心电生理检查,心律失常的病因,1、找不到原因, 老年人有可能是退行性变 2、各种器质性或功能性心脏病 3、心外因素（包括机体各系统原因） 4、物理、化学因素及电解质紊乱 5、医源性因素，尤其是药物更为重要， 另外手术也可导致 6、遗传疾患,房性期前收缩,房性期前收缩,房性心动过速,交界区心动过速,室上性心动过速,阵发性室上速与 非阵发性室上速的鉴别,ECG特点 阵发性(折返性) 非阵发性(自律性增高) P波及方向 多数不可见,或紧接 可见,直立 QRS之后,倒置 RP间期 1/2RR 1导联P波 直立 直立或双向 合并A-VB 否 多见 刺激迷走神经对 不影响心率或终止发作 可增加房室阻滞程度 心动过速的影响 但决不使发作终止 心率 160200次/分 100160次/分,室上速伴室内差异传导与 室性心动过速的鉴别,室上速伴差传 室性心动过速 心室率 多数170次/分 多数0.14秒 QRSv1形态 三相(rsR) 单相或双相(如R或RS) (R/S)V1比例 多1 多1 额面QRS电轴 多正常或右偏 多左偏 室性融合波 无 可有 房室脱节 无 可有,预激综合征 preexcitation syndrome,病因 临床表现 心电图表现,预激综合征,预激综合征,预激综合征,室上性快速心律失常的治疗,一、窦性心动过速 1、寻找并去除病因； 2、首选受体阻滞剂，若不能用可选 用维拉帕米或地尔硫唑。 二、房性期前收缩 1、对无器质性心脏病，去除诱因外一般不需治疗。症状明显可用受体阻滞剂； 2、伴有缺血或心衰，应积极控制病因而不主张长期应用抗心律失常药 3、对于可诱发诸如室上速、房颤的房早应给予治疗,三、房性心动过速 1、去除病因、治疗基础疾病； 2、发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率（洋地黄、 受体阻滞剂、胺碘酮等）。对血流动力不稳定者，可采用直流电复律； 3、对反复发作的房速，长期药物治疗的目的是减少发作或控制心室率，以减轻症状； 4、对合并病窦或A-VB者，若必须长期用药，需安置心脏起搏器； 5、对特发性房速，应首选射频消融治疗。,室上性心律失常的治疗,四、室上性心动过速 1、急性发作的处理 对于发作不频繁,虽有症状而无晕厥等严重血液动力学障碍者,治疗目的是当其发作时,静注药物终止发作. 大多不伴有器质性心脏病，射频消融已成为有效的根治方法。 2、防止发作 发作频繁者，应首选射频消融根治，发作不频繁者不必长年服药。,室上性心律失常的治疗,五、加速性交界性自主心律 积极治疗基础疾病仍反复发作并伴有明显症状者，可用受体阻滞剂。如洋地黄过量所致，应停药并给予钾盐、苯妥英钠等。,室上性心律失常的治疗,六、预激综合征 无或偶有心动过速发作但症状轻者,无需治疗.如发作频繁伴明显症状应予治疗. 治疗方法:a.药物: 腺苷.普罗帕酮.胺碘酮等 b.射频消融 c.手术 七、AVN逸搏与心律 一般无需治疗,处理原则为设法提高窦率,改善房室传导.必要时可给予起搏治疗.,心房颤动 atrial fibrillation,临床分型 1.阵发性房颤 2.持续性房颤 3.永久性房颤,心房颤动,首次发现 阵发性AF 持续性AF 永久性 1、阵发性AF 7d;3、永久性AF=转复失败或不宜转复；4、阵发性和持续性均可能反复发作,房颤的临床表现,主要表现: 1.血液动力学障碍 2.血栓栓塞现象 体征: 心音强弱不等 心率绝对不齐 脉搏短绌 ECG表现: P波消失代之为f波 R-R间期绝对不齐(除外特殊情况) QRS为室上性 (除外特殊情况),房扑,心房内存在一个微折返环，使整个心房大范围折返 没有P波，240340bpm、方向相同、间隔匀齐的 F 波 心室率决定于房室传导比例,房扑,房扑,房颤,心房内存在数量不等的微折返环，造成心房、心室完全不整齐搏动 没有P波，350600bpm、大小、形状不同的 f 波 心室率不匀齐,房颤,房颤,治疗房颤的总体策略,首先注意： 1、基础疾患的治疗 2、可逆病因的祛除 3、诱发因素的纠正 4、并存疾患及全身状况的好转,治疗房颤的总体策略,房颤治疗有三个目标： 1、转复房颤并维持窦性节律 2、不能转复并维持窦性节律时控制心室 律 3、预防血栓栓塞,治疗房颤的总体策略,第一种是转复为窦律并尽可能长时间地维持窦 性节律 转复窦律的可能性主要取决于: 1.房颤的持续时间; 2.器质性心脏病的分布情况; 3.左心房大小,治疗房颤的总体策略,第二种是在早期阶段确认永久性房颤并把注意 力集中在适当的控制心率和预防血栓栓 塞上. 三种情况适于控制心率为主的治疗方案： 1、急性发病心室率过快 2、药物维持窦性心律失败或未能转复为窦性 心律 3、老年无症状的患者,治疗房颤的总体策略,心室率控制的程度： 休息时6080次/分 日常中等度体力活动达90115次/分 AFFIRM实验显示： 维持窦性心律与心率控制二者等效 临床处理房颤时仍需个体化治疗,房颤的治疗选择,1.针对引起房颤的各种原发疾病和诱因的治疗; 2.药物疗法：抗心律失常药、抗凝药 转复药物主要有：Propafenone、Amiodarone、Procainamide、Quinidine、Digoxin、Sotalol等 3.非药物疗法: (1).射频消融术 (2).直接心房手术 (3).心房起搏,房颤复发并不等于治疗失败 复发危险因素： 年龄、性别、高血压、是否预防性药物治疗、基础心脏病等,室性心律失常,房、室性期前收缩,室性期前收缩,室性期前收缩,室性心动过速,室性心动过速,尖端扭转性室性心动过速,加速性室性逸搏心律,室性心律失常分类与治疗,1.良性心律失常 经心脏相关检查找不到器质性心脏病的依据. 因其预后良好, 治疗的目的在于缓解症状,无症状的无需治疗. 治疗效果的评价应以症状减轻或消失为判断标准. 不宜反复给病人做Holter或经常自己触摸脉搏.射频消融应慎重.,室性心律失常分类与治疗,2.有预后意义的室性心律失常 发生于有明确器质性心脏病的基础之上,最常见的包括AMI和心肌病的病人.心律失常可为室早或短阵非持续性室性心动过速. 治疗目的主要针对预后的改善. 尤以应注意病因和诱因的寻找与纠正. 药物首选B受体阻滞剂或胺碘酮.,3.恶性室性心律失常 常见的有: (1). 无梗塞依据的院外猝死复苏存活者,大多为冠 心病,猝死多由室颤或持续性室速所致. (2).心肌梗塞或扩张性心肌病合并的单形性持续性室性心动过速. (3).特发性心室颤动. 治疗:这类病人如有条件应做埋藏式心脏自动转复除 颤器,同时给予药物维持,首选胺碘酮,维持量大.,重视情况,1、有器质性心脏病基础。 2、心脏功能状况：心脏扩大、 左室射血 分数（LVEF）40%或心力衰竭。 3、临床症状，如黑朦、眩晕或晕厥先兆等。 4、心电图表现，如室早多源、成对、连续3个 以上、在AMI或QT延长基础上发生RonT 现象。,重视情况,5、具潜在危险性的室速： （1）多起自器质量性心脏病尤其心功能不全者； （2）室速发作伴有症状，血压偏低； （3）有恶化成室颤倾向，但处理适当和及时治疗可以纠正。,重视情况,6、恶性室速：此指预后严重而言，而不是指 一种单独类型的室速。包括： （1）室速率230次/分； （2）发作时伴严重血液动力学障碍，表现休 克、左心衰； （3）无论持续性或非持续性室速，甚至数个 室早均易恶化成室颤者。,Lown分级,等级 定义 0 无室性早搏 1. 室性早搏30个/小时 3. 多形性室性早搏 4a. 成对室早 4b. 3个连发的室性早搏 5. RonT现象,抗心律失常治疗的必要性,1.防止猝死 2.改善血液循环状态 3.减轻或消除症状 抗心律失常的危害性 1.一般的毒副作用 2.致心律失常作用 3.对传导功能的影响 4.负性肌力作用,加重充血性心力衰竭,抗心律失常药物致心律失常标准,1.出现服药前没有的新的快速心律失常,并能除外其他因素引起者. 用药存在的心律失常在用药后发生如下变化: A.室性早搏的频率增加. 用药前平均次数/小时 诊断致心律失常增加倍数 1-50 10 51-100 5 101-300 4 301 3,B. 室性心律失常的速率明显增加. C. 快速性室性心律失常的类型恶化,诸如由非持续性室性心动过速转为持续性,单形性持续性室速转为尖端扭转性室速,或室性心动过速恶化为心室颤动. D. 室性快速心律失常在用药后终止比用药前显著困难或诱发显著容易.,抗心律失常药的 Vaughan Williams分类,I类：Na+通道阻滞剂 IA类：适度阻Na+ 也抑制K+、Ca 2+通道 膜稳定作用 APD、复极、ERP 0期v中抑 IB类：轻度阻Na+ APD、复极、 ERP 0期v轻抑 IC类：重度阻Na+ 复极、 ERP无改变 ， 0期v重抑,II类： 受体阻滞剂 III类： 选择性延长复极的药物 抑制动作电位3相K+的外流 APD、ERP IV类： 钙通道阻滞剂,心律失常的药物治疗,I 类：Ia：奎尼丁 主治室上性心律失常， 副作用：晕厥 Ib：美心律 Lidocaine等 Ic: 普罗帕酮 II 类：B受体阻滞剂 美托洛尔 III类：延长动作电位 胺碘酮 IV类: 钙拮抗剂 维拉帕米,1类抗心律失常药,CAST等实验结论:尽管药物抑制了自发性室性心律失常,但总死亡率却明显增加,其原因可能是促心律失常反应.,2类抗心律失常药,受体阻滞剂已公认为可有效降低MI后患者的总死亡率和猝死率，但此类药物对恶性室性心律失常高危人群的治疗效果，研究资料尚不多。,3类抗心律失常药,ESVEM. SSSD. SWORD等实验表明: 可明显降低心律失常的发生率,总死亡率也有所下降,其抑制室性心动过速或室颤仍不如AICD更有效.,4类抗心律失常药,至今尚无钙通道阻滞剂治疗室性心动过速的前瞻性研究.总的讲,钙通道阻滞剂在治疗室性心律失常方面并无重要性.(DAVIT-2. MDPIT等实验),缓慢性心律失常,常见心动过缓种类：,窦房结功能障碍 (病窦综合征) 房室传导阻滞 其它: 急性心肌梗塞后，肥厚梗阻型心肌病, 扩张性心脏病, 长QT 综合征，等,房性心律失常,窦性心动过缓 窦性静止 窦性停搏(SA block) 快慢综合征 约占SSS患者的50% 窦房结变时性功能不全 房扑 房颤,窦房结功能障碍(病窦综合征),病态窦房结综合征 sick sinus syndrome,病因 临床表现 心电图特点 心电生理检查 治疗,窦房结功能障碍 - 窦性心动过缓,窦房结频率持续缓慢，此波形上的参数包括： P波频率在60 bpm以下 PR 间期在0.12s以上,窦房结功能障碍 - 窦性停搏,窦房结不能发放冲动 导致一段时间内心房无除极和周期性心室无搏动 频率 = 75 bpm PR 间期 = 180 毫秒（0.18 秒） 2.8 秒停搏,2.8 秒停搏,窦房结功能障碍 - 窦性停搏,窦房结功能障碍 - 窦性停搏,窦房结功能障碍 - 窦房阻滞,窦房结冲动的短暂阻滞 频率 = 52 bpm PR 间期 = 180 毫秒（0.18 秒） 2.1 秒间歇,2.1 秒间歇,窦房结功能障碍 -快慢综合征,在窦性心动过缓中，有阵发性心房颤动、心房扑动、房性心动过速、交界性或室性心动过速,窦房结功能障碍 -快慢综合征,窦房结功能障碍 -快慢综合征,窦房结功能障碍 交界区逸搏心律,心率的作用,心脏每搏排血量的储备可使心输出量增加达 50% 心率储备能适应新陈代谢的要求将总心输出量增加到300%！,日常活动的频率变化,窦房结变时性功能不全,最大,静止,心率,时间,开始活动,停止活动,快,不稳,慢,正常变化,不正常变化,变时功能不全的定义和诊断,运动时最大心率80%最大心率估计值 最大心率估计值 = 220 - 年龄 运动时最大心率120次/分 轻 100次/分 重 问题：极量运动试验的可行性 年龄、运动训练、心肺疾病的影响,房室传导阻滞 atrioventricular block,病因 临床表现 心电图分类及特点 检查与治疗,房室传导阻滞,I 房室传导阻滞 II 房室传导阻滞 I（文氏）型 II（莫氏） 型 III 房室传导阻滞 双束支和三束支阻滞,I 房室传导阻滞,房室传导延迟，而且 PR 间期延长（ 200 毫秒 或 0.2 秒） 心房率正常，心室率正常，节律规则 QRS正常 P波存在 PR 间期异常,340 毫秒,I 房室传导阻滞,II I 型房室传导阻滞 - Wenckebach型 （文氏现象）,PR 间期逐渐延长直到心室搏动脱落 心室率不规律，心房率正常 心房节律规则，心室节律不规则 QRS正常 P存在 PR 间期 = 逐渐延长直到 P 波不能下传导,200 360 400 毫秒 毫秒 毫秒,无 QRS,PR 间期逐渐延长直到心室搏动脱落,II II 型房室传导阻滞 - Mobitz型 （莫氏型）,有规律的心室跳动的脱落 2 : 1 阻滞（2 个 P 波至 1 个 QRS 复合波） 心房率 : 心室率 = 2 : 1 或 3 : 1 心室节律、心房节律规则 QRS形态正常、QRS有阻滞 PR正常,P P QRS,II II 型房室传导阻滞,III 房室传导阻滞,心房冲动不能传导到心室 心室率2040bpm 心房率可能正常 节律规则 QRS宽度120ms P波存在 PR 间期不确定,III 房室传导阻滞,束支阻滞,心