社区医生培训躯体疾病所致精神障碍课件

躯体疾病所致 致精神障碍,躯体疾病所致精神障碍 概念,躯体疾病所致的精神障碍是由于除脑以外的躯体疾病直接导致脑功能紊乱而产生的一类精神障碍。是在原发躯体疾病的基础上产生的，以急性精神障碍表现为多见。是原发的躯体疾病的全部症状中一个组成部分。躯体疾病所致的精神障碍，一般不包括精神活性物质所致的精神障碍和脑器质性精神障碍。,躯体疾病所致精神障碍：概念,躯体疾病 CNS功能紊乱 精神障碍,躯体疾病所致精神障碍：概念,包含：一类精神障碍 病因：各种躯体疾病 病理：CNS功能紊乱 表现：躯体疾病临床表现 + 精神障碍 预后：取决于躯体疾病（性质、系统、 严重程度、病程、治疗）,病因,1、躯体疾病 2、个体生物学因素，如遗传因素、性格特征、神经系统机能状态和性别、年龄等因素的影响。 3、心理一社会环境因素，如应激状态、环境因素、缺乏社会支持等因素的作用。,发病机制,毒素 能量供应不足（血、氧） 水电解质代谢、酸碱平衡紊乱 应激反应 神经递质改变 诱发因素,临床表现,躯体疾病 症状、体征、实验室阳性结果 + 精神症状,临床特点,有躯体疾病的依据（有相应躯体疾病的症状、体征、实验室阳性结果）。 精神障碍的发生、发展、严重程度、转归与躯体疾病病程一致 精神症状昼轻夜重 有不典型的功能性精神障碍的症状。,临床综合征,脑衰弱综合征 急性脑综合征 慢性脑综合征 遗忘综合征 类情感综合征 类分裂症症状,脑衰弱综合征,头痛头晕、失眠多梦、注意焕散。 情绪不稳易激动、或焦虑不安。 感觉过敏易紧张。 思维迟钝、理解困难。,*急性脑综合征(acute brain syndrome),表现：急性、一过性、广泛性认知功能障碍 意识障碍为主要特征（谵妄） （清晰度 注意障碍） 病程：起病急、发展快、持续短、可逆,*慢性脑综合征(chronic brain syndrome),表现：慢性、持续性 智能障碍 人格改变 遗忘综合征 病程：起病慢 迁延 不可逆,遗忘综合征(amnestic syndrome) 又称柯萨可夫综合征,进行性遗忘（短时和长时记忆损害） 错构（paramnesia） 虚构（confabulation） 定向障碍,其他,类情感综合征 类分裂症症状,诊 断（CCMD-3）,一、症状：躯体疾病、意识障碍、精神症状 智能障碍、人格改变、遗忘综合征 二、严重程度：社会功能受损 三、病程：精神障碍的发生、发展、病程与 原发躯体疾病相关 四、排除：精神分裂症、情感性精神障碍、 酒药滥用、应激障碍,*治疗原则,病因治疗为主（原发疾病的治疗) 对症治疗为辅（精神症状的治疗） 支持治疗、护理 心理治疗,躯体疾病所致精神障碍 精神药物选用：,精神病性症状 抗精神病药物 抑郁症状 抗抑郁剂 焦虑、睡眠障碍 抗焦虑剂 痴呆 尚无疗效肯定的药物 人格改变 无治疗药物 使用：种类少、剂量小、副作用小、疗程短,躯体疾病所致精神障碍 常见疾病,1躯体感染 2内脏疾病 3内分泌疾病 4营养缺乏 5. 水电解质代谢紊乱 6血液病,躯体感染所致精神障碍,由病毒、细菌、螺旋体、真菌、原虫或其他微生物、寄生虫等所致的全身感染引起的精神障碍。不包括脑部直接感染所致的精神障碍。,病因和发病机理,病因：是由上述各种感染性疾病引起的。还有个体差异（机体的机能状态 、病前性格特点和遗传倾向 ）。 发病机理：（1）致病微生物(细菌、病毒等)对中枢神经系统的直接作用和毒素作用（2）脑循环障碍 （3）机体代谢障碍 （4）高热、衰竭和消耗（5）药物的副作用,病因,各种感染性疾病。 个体因素（机体的机能状态 、病前性格特点和遗传倾向 ），相同的感染疾病中，有的发生精神障碍，而另一些则不出现。且感染的程度、速度、数量、时间也有些关系。 应激状态。,临床特点,起病较急，病程发展常起伏不定 。 精神症状通常是与感染有密切的相关性。,临床表现,、意识障碍。 、精神病状态。 3、焦虑抑郁状。 4、神经症综合征。 5、智力减退。 6、人格改变。,诊断注意事项,首先必须是有急性感染史和感染病种。 要详细检查体格、神经系统、精神状态，要观察有无意识障碍和其种类、程度。 要作相应的物理、生化的检验。 如确诊感染原发病后，再确定属于何种精神综合征或意识障碍的种类。再观察感染性疾病和病情与精神障碍是否消长或平行。,治疗原则,原发疾病的治疗 抗精神病药物的应用。 支持疗法:要注意纠正水、电解质平衡等。 护理 :安静、安全的环境和防止意外发生等.,精神药物使用,以原发病为主。但也要观察精神症状是否影响感染疾病的程度。在精神障碍时可用抗焦虑药，如安定，氟安定等。要慎用氯丙嗪、奋乃静等药。但不可用大剂量。避免诱发意识障碍的发生或加重意识障碍的加深，对后期出现遗忘症、痴呆状态或人格改变可采用脑代谢药。,病程和预后,精神障碍的病程和预后，取决于原发病的病种、性质、病情、程度和治疗而定。但一般病程较短。预后多良好，如有重症神经症状可遗留后遗症状。,几种常见的感染性 疾病所致精神障碍,、流行性感冒所致精神障碍,临床特点:早期出现神经衰弱症状如:头痛、失眠、疲乏、注意不集中等。精神症状多见于发热期和退热期，主要表现为：情绪抑郁或意识障碍。,亚急性细菌性心内膜炎,亚急性细菌性心内膜炎最常由链球菌感染引起。很多患者可伴发轻微的精神症状，但极少出现严重的精神错乱或谵妄。若心内膜炎并发蛛网膜下腔出血或脑膜炎，则常会出现激越行为、精神错乱和意识障碍，亦可伴有局灶性的神经系统体征。,小舞蹈病,小舞蹈病又称风湿性舞蹈病(Sydenhamschorea)，是由溶血性链球菌感染引起的自身免疫性疾病。通常在感染后721天内出现症状。本病多发生于儿童与少年，也可发生于妊娠期的妇女。,临床特点,1、早期多为精神症状如易激惹、情绪不稳和冲 动行为等 。 2、后期出现全身不自主的舞蹈样活动渐趋明显，偶可出现木僵和缄默。若不经治疗，舞蹈样动作会持续26个月。若病情复发，可遗留人格改变，并可出现神经衰弱样和类抑郁表现，少数可伴有抽动和不自主发音等残留综合征。,伤寒和副伤寒所致精神障碍,临床特点:以意识障碍常见，表现为：意识模糊、谵妄、甚至昏迷。部分病人可出现幻觉妄想或躁狂抑郁状态。个别病人可先出现精神症状，数日后有发热及伤寒症状，易误诊。,、班疹伤寒和其他立克次体感染所致精神障碍,临床特点:早期为：情感淡漠、沉默少语、闷闷不乐。出疹及发热期以意识障碍为主，以及人格解体或类躁狂抑郁状态。 严重者常有谵妄、幻觉、人格解体等，并可伴有激越行为； 当体温开始下降时，患者表现情绪不稳，缺乏主动性和注意不能集中，偶尔可伴发短时的欣快和虚构。,、病毒性肝炎所致精神障碍,临床特点:常表现为：嗜睡、疲乏无力，情绪低落，个别有自杀观念，焦虑不安，易激惹，严重者可出现谵妄状态。,、疟疾所致精神障碍,恶性疟原虫所致的疟疾伴发的精神障碍最常见且较严重，以脑型疟疾为最。,临床特点:,精神症状可骤起，甚至可早于发热；以意识障碍常见，少数出现紧张症状群，躁狂症态或幻觉妄想。继而病情很快恶化，患者可突然陷入昏迷状态，兼有癫痫发作、谵妄或意识混浊和行为紊乱。,、流行性出血热所致精神障碍,临床特点:以意识障碍常见，少数出现类分裂症样症状或躁狂症态。,8.艾滋病所致精神障碍,人类免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)感染是一种慢性传染病和致死性疾病。 临床特点:1、带毒期出现应激障碍。 2、抑郁、焦虑症状群 3、AIDS痴呆综合征（10-20%） 4、谵妄 5、血液学检查：淋巴细胞绝 对值下降，细胞免疫功能明显下降。,9、肺炎所致精神障碍,临床特点:以意识障碍常见，少数在退热后出现紧张症状群，或躁狂症态。,内分泌疾患所致精神障碍,*甲状腺功能亢进(hyperthyroidism),甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)是由于甲状腺激素分泌过多所致。女性多于男性，以2030岁的女性多见。其他病因包括中年或老年人的毒性小结节性甲状腺肿和青壮年期的甲状腺炎，后者可见于约5的产褥期妇女。,症状和体征：,心悸、房颤、多汗、细颤、食欲亢进、排便次数增多、月经紊乱、肌无力、体重减轻、怕热、眼球突出、瞬目减少、眼睑退缩。甲状腺危象，可表现为发热、谵妄甚至昏迷。,精神症状,易激惹、抑郁、烦躁以及疲劳、失眠、话多，严重者可有幻视、幻听和被害妄想。 “淡漠型甲状腺功能亢进” 表现为淡漠、迟滞性抑郁、体重下降、食欲降低，注意力不集中和记忆力减退等。,实验室检查：T3、T4、PBI。,鉴别诊断：,、焦虑症。 、精神分裂症。 、躁郁症,诊断：,有甲亢证据。 精神症状的发生和病程与甲亢的严重程度相关。,治疗：,甲亢的治疗包括药物治疗、手术治疗、放射性碘治疗 。 精神症状治疗。,*甲状腺功能减退(hypothyroidism),临床型甲状腺功能减退(hyp。Ibyroidism) ：甲状腺激素浓度低于正常，伴TSH升高，病人的症状明显；亚临床型甲状腺功能减退的病人甲状腺激素浓度正常，但TSH水平升高。甲状腺功能减退可继发于垂体或下丘脑的损害，多见于女性。,躯体症状（1）,昏睡、肌肉痉挛、怕冷、便秘、体重增加、部分性耳聋、声音嘶哑、脱发 女性月经不调，男性阳萎,躯体症状（2）,非凹陷性粘液性水肿，在面部、手、足背和锁骨上窝明显 心动过缓、心肌肥大、低体温、正常红细胞型正常色素性贫血,精神症状,抑郁综合征（情绪低落、思维迟缓、反应迟钝 记忆减退、注意不集中） 情感平淡或淡漠 智能障碍退缩、痴呆 粘液水肿性精神失常综合征：妄想和幻觉 粘液水肿性昏迷 亚临床型甲状腺功能减退可出现抑郁和认知功能损害症状。,实验室检查,T3，T4，PBI，甲状腺摄取131I率。,鉴别诊断：,、精神分裂症。 、抑郁症。,诊断：,有甲低证据。 精神症状的发生和病程与甲低的严重程度相关。,治疗：,以替代疗法为主，可辅助抗精神病药及抗抑郁药。,甲状旁腺功能亢进,甲状旁腺功能亢进症(hyperparathyroidism)常由良性甲状旁腺腺瘤引起，可引起高钙血症而出现多种临床症状。,临床特点：,、躯体症状和体征：主要以高血钙症状群为主，消化道症状：厌食、恶心、腹胀、便秘等，泌尿系统症状：多尿、口渴、尿道结石。 、精神症状：最常见为脑衰弱综合征如：抑郁、精力不足、呆滞、主动性差等。重者为：智能减退、意识障碍、甚至昏迷。 、 “甲状旁腺危象”可导致急性器质性精神障碍，伴有意识混浊、幻觉、偏执和攻击行为。 4、实验室检查：血Ca2+, p3+，X线：肾多发性结石，骨皮质吸收、脱钙，病理性骨折、骨骼畸形,鉴别诊断：、抑郁症。、脑器质性精神病。 诊断：有甲旁亢证据，精神症状的发生和病程与甲旁亢的严重程度相关。 治疗：病因治疗：甲状旁腺腺瘤切除。对症治疗 ：对严重抑郁症的病人，应给予抗抑郁剂治疗。,甲状旁腺功能减退,甲状旁腺功能减退症(hypoparathyroidism)通常是由于甲状腺手术时误切或损伤了甲状旁腺所致，偶为特发性。甲状旁腺激素缺乏造成血清钙降低、血清磷升高。而在“假性甲状旁腺功能减退症”中，甲状旁腺功能属正常，但组织对激素产生抵抗而出现血清钙降低和血清磷升高的现象 。,临床特点,、躯体症状：神经肌肉兴奋性增高：手足抽搦常见，轻症常为面部麻木，口角抽动，四肢肌肉发紧疼痛。典型为四肢肌肉强直性痉挛。白内障，皮肤粗糙、脱屑。 、精神症状：智力障碍及意识障碍。也可表现为：神经质、易激惹、社会退缩等，以及类分裂样、躁郁症状。 、实验室检查：血Ca2+，P。CT基底节部位有钙化斑。EEG：慢波阵发或棘波。,鉴别诊断：精神发育迟滞、AD、神经症、癫痫、脑肿瘤。 诊断：有甲旁低证据，精神症状的发生和病程与甲旁低的严重程度相关。 治疗：对症治疗。,肾上腺皮质醇增多症 （柯兴氏病 ）,系糖皮质激素分泌过多，并伴有盐皮质激素与雄性激素分泌增加，主要机制是ACTH分泌过多导致双侧肾上腺皮质增生和肾上腺皮质瘤。,临床特点,、躯体症状和体征：向心性肥胖、满月脸、水牛背、腹部及大腿皮肤紫纹是普遍存在的征象。还可伴有高血压、骨质疏松以及性功能障碍。 、精神症状：抑郁最常见，其次为智能减退，躁狂症状或精神病性症状：幻觉、妄想等症状。 、实验室检查：皮质醇测定为最可靠的方法。血浆ACTH测定。,鉴别诊断：抑郁症、精神分裂症。 诊断：症状和体征精神症状实验室检查。 治疗： 原则首先是治疗原发病：手术治疗、放射治疗、药物治疗。类固醇制剂引起的需缓慢减量。 精神症状治疗：抗精神病药物和锂盐 。,肾上腺皮质功能减退 （阿狄森氏病）,肾上腺皮质功能减退症(adrenocortical insufficiency)是由于肾上腺的三种类固醇激素(糖皮质激素、盐皮质激素和雄性激素)分泌不足所致。以破坏肾上腺的原发性损害最为常见(如自身免疫性疾病、败血症期间的出血性梗塞、结核感染、转移瘤等)，也可继发于垂体或下丘脑功能不足。,临床特点,、躯体症状和体征：皮肤色素沉着，低血压，低血糖，体重下降，性功能减退。严重病例可出现谵妄和癫痢发作。 、精神症状：抑郁、违拗、淡漠、记忆困难、倦怠失眠、意识障碍等，幻觉、妄想少见。 、实验室检查：水电解质紊乱：Na+, Cl-, K+。血浆皮质醇。ACTH。,鉴别诊断：抑郁症、AD。 诊断：症状和体征精神症状实验室检查。 治疗：、对症治疗。、激素替代治疗：替代疗法可快速缓解躯体和精神症状。对原发性肾上腺皮质功能减退，应同时给予强的松和盐皮质激素制剂治疗。,垂体前叶功能亢进 （巨人症，肢端肥大症）,临床特点 、躯体症状和体征：骨骼及软组织增生，肥大，皮肤变厚，舌、唇、耳均肥大。内分泌紊乱。部份病人伴有糖尿病。 、精神症状：人格改变：早期为淡漠和始动性差，或表现为情绪不稳、急躁易怒，焦虑不安。晚期表现为抑郁状态及智能减退。 、实验室检查：GH，CT检查。,鉴别诊断：抑郁症。 诊断：症状和体征精神症状实验室检查。 治疗：、放射治疗。、手术治疗。、药物治疗。、精神症状治疗。,垂体前叶功能减退 （席汉氏病）,临床特点 、躯体症状和体征：症状的取决于特征促激素的衰减情况和相应周围靶腺的萎缩程度。常见有女性闭经，男性阳萎，阴毛、腋毛脱落，头发、眉毛稀疏。精神不振，畏寒乏力，贫血，血压偏低，消瘦。 、精神症状：淡漠、嗜睡、疲乏无力，呆滞，记忆减退。抑郁状态也较常见。重症可出现谵亡或昏迷等。 、实验室检查：TSH测定，ACTH试验。,鉴别诊断：脑器质性精神病 诊断：症状和体征精神症状实验室 检查。 治疗：、加强营养及护理。 、药物治疗：肾上腺皮质激素，甲状腺素，性腺激素。 、精神症状的治疗。,性腺功能异常所致精神障碍,是指由于生理和病理的原因引起性腺激素平衡失调，以致性腺功能异常引发的精神障碍。包括：月经期精神障碍、妊娠期精神障碍、产后精神障碍、更年期综合征、周期性精神病。,月经期精神障碍,是指行经的同时出现的情绪障碍和行为改变。 原因：孕酮减少、雌激素增多。 临床表现：情绪障碍，兴奋状态。 治疗：雌激素、甲状腺素。,产后精神病,是指产后4周内发生的精神障碍。,病因和发病机理,性腺内分泌改变：皮质醇、雌激素、孕酮下降。 心理因素。 感染、出血、疲劳等。,临床表现,严重失眠、早醒、情绪变化无常。 意识障碍 幻觉或妄想状态。 躁狂或抑郁状态。 癔病样发作。,治疗,预防感染 避免各类负性生活事件。 心理治疗 精神障碍处理：抗精神病药、抗抑郁药、ECT等。,更年期综合征,女性大约在45-55岁左右，以月经不规则为开始至完全闭经的2-3年时间内，期间内分泌系统发生异常波动而产生以多种植物神经症状为特征的全身综合症。,病因和发病机理,生物学因素：性腺功能减退 心理社会因素,临床表现,生理症状：感觉异常、全身多处疼痛、植物神经症状。 精神症状：头痛、失眠、记性差、抑郁焦虑。 更年期情绪障碍 更年期偏执状态,治疗,激素疗法：雌激素及雄激素单独或联合使用。 心理治疗 精神障碍处理：可使用抗抑郁、抗焦虑、抗精神病药物。,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤(phaeochromocytoma)能产生过量的肾上腺素和去甲肾上腺素。肿瘤常位于肾上腺髓质，也可见于主动脉周围的交感神经节或颈、胸交感神经干。,临床特点,躯体症状 ：高血压，可致头痛、脑血管意外、癫痫发作或心肌梗死。 植物神经功能亢进症状：心悸、心动过速、面红、出汗、头晕、手震颤以及恶心呕吐等， 精神症状：濒死感和极度焦虑，偶可出现意识混浊 。,鉴别诊断,广泛性焦虑、惊恐障碍、 颞叶癫痫、 酒精戒断综合征、 甲状腺功能亢进、 低血糖 发作性心律失常等。,诊断：症状和体征 精神症状 实验室检查：儿荼酚胺测定、B超 CT。 治疗：、控制血压。、手术治疗。、控制嗜铬细胞瘤药物。、精神症状治疗,结缔组织疾病所致精神障碍,类风湿性关节炎,类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis) 是一种常见的能引起严重畸形的慢性全身结缔组织疾病，除累及关节外，还可侵犯全身各处的结缔组织，反复发作，最后造成关节畸形、强直和功能丧失多发生于青壮年，女性的发病率约为男性的23倍； 。,临床特点,躯体症状：关节畸形、强直和功能丧失。 精神症状：焦虑、抑郁常见。 诊断依据： 两个以上关节肿胀疼痛； 同一关节有2次以上发作；有贫血、低热、纳差、乏力、体重下降、全身不适等症状及阳性化验结果。,治疗,原发病的治疗。 心理治疗 ：可改善精神症状、增加对治疗的依从性、缓解疼痛和改善心理社会功能 。 精神药物治疗。,红斑狼疮所致精神障碍(SLE),系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种病因不明、反复发作的结缔组织病，常有多器官受累，包括皮肤、关节、肾脏、血管和中枢神经系统等。通常认为，SLE是由于机体免疫系统功能紊乱而产生自身抗体，使免疫复合物与补体沉积导致炎症。,临床特点 、躯体症状和体征：、一般症状：疲乏、低热、关节痛。 、多系统损害：皮肤粘膜、心、肝、肾、肺、胃肠道、神经系统等脏器 的损害。,3、精神症状：（）、急性脑病综合征。（）、慢性脑病综合征。（）、情感综合征。（）、分裂样症状。 4、实验室检查：抗核抗体阳性，抗双链DNA阳性，抗Sm抗体阳性，补体（C3）下降。,鉴别诊断：SLE一般使用皮质激素治疗，在治疗时出现精神症状时，需要与激素所致精神障碍鉴别。主要根据如下鉴别： 、激素治疗前有否精神症状。 、疾病是否处于活动期。 、激素剂量是否较大。 、激素减量后精神症状是否减轻。,诊断：症状和体征精神症状实验室检查。 治疗：、激素治疗。 、免疫抑制剂治疗。 、血浆交换疗法。 4、精神症状的治疗。,内脏器官疾病所致精神障碍,肝脏疾病 呼吸系统疾病 肾脏疾病,Wilson病,Wilson病又称肝豆状核变性，是一种铜代谢障碍的隐性遗传性疾病。主要的病理生理变化是血浆铜蓝蛋白减少，导致铜沉积于豆状核、肝脏、角膜和肾脏。,发病机理,胆道排铜障碍 细胞异常蛋白质的存在 溶酶体缺损 铜蓝蛋白合成障碍,临床特点,躯体症状及体症：锥体外系症状、肝损害（肝硬化）、角膜色素环(Kayser-Fleischer ring，K-F环)三主征。 精神症状 ： 症状呈多样性，早期有情绪不稳或人格改变，也可出现情感症状、精神病性症状，晚期可发展为痴呆。,诊断,躯体症状及体症：三主征。 实验室检查： 尿铜增高（50ug)。 血清铜氧化酶吸光度检查。 CT、MRI,治疗,护肝治疗 驱铜治疗：D-青酶胺、二硫基丙醇 精神药物治疗 饮食治疗 外科治疗,肝昏迷（肝性脑病 ）,是指原发性肝疾病引起肝实质细胞损害而导致的急性或慢性严重肝功能不全，招致重症的精神障碍的一组疾病,病因和发病机理,多由于急、慢性肝炎和肝硬化、肝癌等病因。其机理：氨代谢障碍说：血氨浓度增高。神经递质说：来自肠道的环形氨酸代谢产物，随体循环入脑内。其他氨基酸代谢、脂酸代谢和胺代谢等。,临床表现,精神症状：意识障碍：嗜睡、谵妄或错乱、昏迷等状态。抑制状态。兴奋状态。智力障碍。 神经症状：言语不清、朴翼样震颤、眼球震颤、肌痉挛等。,诊断：主要根据严重肝病的病史精神、神经症状实验室检查：在已确诊严重肝病和肝功异常；如发现抑制状态；或兴奋状态，或昏睡、谵妄向昏迷移行时，血氨增高时排除引起精神障碍的其他病因后，就可作为肝性脑病的诊断。 治疗：、饮食。、抗生素。、清除血氨。、纠正水、电解质和酸碱平衡失调。、其他治疗。、精神症状的治疗。,慢性阻塞性呼吸系统疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD),几乎所有严重的呼吸系统疾病都可产生精神症状。,发病机理,低氧血症： 高碳酸血症：,临床特点,焦虑症状：常见，发生率约为8-24，且多数是惊恐障碍。 抑郁症状 智能障碍与意识障碍,治疗,病因治疗 精神症状的治疗：要注意药物的副作用,肺性脑病,是指由于慢性肺部疾病引起肺功能不全和重症呼吸功能障碍，招致精神障碍的一组疾病。,病因和发病机理,（1）病因：由于慢性肺气肿、慢性支气管炎、肺结核等脊椎侧弯、后弯、肌萎缩侧索硬化症，重症肌无力症等引起的。 （2）发病机理：是