胆管结石胆肠吻合进展课件

胆肠吻合治疗胆管结石进展,东莞市人民医院普外科 蒋基令 主任医师,胆管结石特点,复发性 多发性 病因未明：胆道畸形、梗阻、感染、个体因素（结石体质）,1.胆肠吻合发展史 （1）（Choledochojejunostomy，CJ),1882年Von Winiwarterzui最早将胆囊与空肠吻合 1888 Riedel首次开展了胆总管与十二指肠吻合 1893 Roux最早将胃与空肠进行吻合，后来被应用于胆道，从而出现Roux-Y（Roux-en-Y）CJ吻合 1969 Grassi首创空肠间置胆肠吻合,1.胆肠吻合发展史（2）,国内对于CJ进行了很多改进，如：人工乳突、抗返流瓣、半轴（周）同步等等；在半个多世纪的探索中，效果不佳的被淘汰，效果较好的被保留下来了(1-2)，但至今为止在适应症、方法、疗效和并发症的防治方法方面仍然存在争议，仍然在探索之中。,2. CJ适应症（1）：,2.1 胆总管结石CJ适应症： 复发胆总管结石并有胆总管扩张，直径在2.5cm以上（？有争议） 胆总管结石合并胆总管下端瘢痕性狭窄,2. CJ适应症（2）：,2.2 肝内胆管结石CJ适应症： 反复复发肝内胆管结石 肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄,3CJ术式（1）,3.1 胆管十二指肠吻合：是比较古老的方法，该方法操作简单，但是逆行感染发生率高（据报道约75%）(3)，容易发生盲袋综合症（Bind loop syndrome），再手术率高（据报道约49.4%）(4) ，基本上被淘汰了；,3CJ术式（2-1）,3.2 空肠间置胆肠吻合术 （jejunal interposed choledochoduodenostomy,JICD）， 1969年 Grassi首创 1980年 施维锦首先引入国内,3CJ术式（2-2）,优点：符合生理，降低了溃疡发生率 缺点：手术操作复杂，吻合口多，逆行感染发生率高，加抗返流装置如人工乳头后，近期效果好，但是容易疤痕化，远期效果不满意，如果降低逆行感染发生率，要加长肠袢长度，对生理又产生影响，现在大多数医生不愿意做。,3CJ术式（3-1）,3.3 Roux-Y CJ（Roux-en-Y CJ）： 优点： 空肠肠袢活动度大，易于操作，应用范围广 容易制作抗返流装置 如果横断胆总管（原则上要求），减少了盲端综合症,3CJ术式（3-2）,缺点： 不符合生理，容易发生溃疡，综合国外报道达到20%，但国内这方面报道不多，也没有那么高的发生率 有可能影响消化 但据作者完成的病例观察到，术后大多数病人食欲改善，体重增加!,Roux-y 的改良术式 （1-1）,盆式引流术：吴金术90年代首先命名并规范化，后来得到较为广泛推广，他总结：“清除结石、矫正畸形、解除梗阻、切除病变、通畅引流”的20字原则；手术技巧是：边缝、边切，手术由胆管盆、桥袢、抗返流装置3部分组成。 适应症： 反复复发的肝内胆管结石合并一级（中央区位）胆管真性狭窄 肝内胆管结石合并肝叶肥大,yu,Roux-y 的改良术式 （1-2）,优点：手术彻底、近期效果较好、目前报道 认为：中远期效果也不错 缺点：手术复杂、操作难度较大、手术时间长,Roux-y 的改良术式 （2）, Roux-Y CJ皮下空肠盲袢：不得已的方法，但是对于容易复发的胆石症病人，确实能够起到一定的作用，但是仍然需要切开皮肤、纤维胆道镜操作，只是切口变小了,Roux-y 的改良术式 （3）,longmair手术： 适应症：肝内胆管结石合并肝叶萎缩，需要切除肝叶并肝门部胆管狭窄者,4. CJ的并发症,近期并发症除胆漏外，与其他手术相似，在这里主要讨论远期并发症,4. CJ的并发症（1）,4.1 结石残余与结石复发： 残余结石：肝内胆管结石手术残石率，过去报道达到72%,在对手术进行改进后，现在大约下降到约17% (5)。 结石复发：其实并不算手术的并发症，而是疾病本身的延续，不管那种术式，都不可避免有结石的复发。有些情况因为术后没有及时复查，没有办法区分是结石残余还是复发。,而在接受了CJ后，不同程度延长了结石复发的时间，同时还降低了结石复发带来的一系列症状的发生率，如：梗阻、感染等等。即使发生感染，其威胁性明显降低！,4. CJ的并发症（2）,4.2 逆行感染： 这是CJ美中不足的地方，虽然多年来，国内外肝胆专家动了很多脑筋，尝试了多种方法，但是到现在为止，没有一种方法是被公认的可以完全不会发生逆行感染的。 在控制逆行感染方面，下面的研究结果可供参考：,目前常见的抗返流方法有： 保证桥袢的长度：有人专门研究认为必须在35cm以上(6)，通常30-50cm，作者一般取40cm。 抗返流装置： 人工乳突：短期效果可以，长期效果都不理想； 抗返流瓣：应该是理论上的，据报道，长期效果也不理想；,生理性抗返流装置：半轴（周）同步，是利用近端肠管电位高于远端肠道的生理特性，Y 形肠袢的近端分别向远端蠕动，带动同步段运动，从而起到抗返流作用，是目前比较理想的方法之一。,4. CJ的并发症（3）,4.3 盲端综合症：原则上在进行CJ时，要求横断胆总管，但是，在大多数没有横断胆总管的病人，该并发症的发生率并不高,究其原因，可能是肠管本身是由近端向远端蠕动的，可以产生一定负压，从而有引流作用。我们在做过胆肠吻合的病人中，基本上留置T管，术后早期在肠蠕动恢复后，如果没有远端的肠道吻合口梗阻，基本上没有胆汁流出,4.4 吻合口梗阻:发生率约3-6%,原因为多方面的,如感染疤痕狭窄、缝合保留口径过小等等，多需要再次手术； 位置1：胆管空肠吻合口狭窄,病例1,秦某某，男，74岁，患者因反复右上腹疼痛、发热、身目黄染数年，近年来伴有全身浮肿，尿少。 10年前在广州某大医院做过胆石症手术，具体手术名称和方法不详。 肌酐波动于780-1200 CT：肝内胆管结石、扩张、胆汁性肝硬化。双侧胸腔积液。,诊断： 肝内胆管结石并感染（胆肠吻合术后） 胆汁性肝硬化（Child C） 慢性肾功能不全尿毒症期（肝肾综合症） 双侧胸腔积液 高血压病（极高危）,手术所见：肝硬化、已行CJ，打开吻合口远端空肠，发现吻合口基本上闭塞，止血钳尖无法通过。 手术方法：切开吻合口、扩大胆管开口，重新吻合,病例2,位置2 肠肠吻合口狭窄并结（粪）石梗阻 谢某某，女，50岁，6年前因胆石症行胆管空肠Roux-Y手术，近年来反复右上腹疼痛、发热、但无明显身目黄染