（ppt）晕厥的诊断思路课件

,晕厥的诊断思路,中山大学孙逸仙纪念医院 王景峰,晕厥常常在身边发生,内 容,晕厥的概念、病因及分类 晕厥的危害及预后 晕厥的诊断思路及诊断性试验,晕厥的定义,定义：晕厥是一种症状，为短暂的自限性的意识丧失，常常导致晕倒,发生机制是短暂性的脑缺血，发生较快，随即自动完全恢复,容易混淆的几个概念,晕厥：又称昏厥，是突然发生、短暂的意识 丧失状态 昏迷：昏迷的意识障碍持续较长，恢复较难 眩晕：自身旋转或视物旋转感，一般无意识 障碍 休克：早期意识仍清楚，或仅表现精神迟 钝，周围循环衰竭症状更明显而持久 惊厥：癫痫大发作,晕厥的病因和分类,心脏性晕厥 心律失常性 血流动力学性 非心脏性晕厥 神经介导性晕厥 直立性低血压 脑血管病性 锁骨下动脉窃血综合症 不明原因性晕厥,心脏性晕厥（1）,心律失常性 病态窦房结综合征（包括慢快综合征） 房室阻滞 室上性快速心律失常 VT 长QT综合征 Brugada综合征 与起搏器及ICD有关 药物的致心律失常作用,心脏性晕厥（2）,血流动力学性:由结构性心肺疾病引起 心脏瓣膜病变：如主动脉及主动脉瓣狭窄、肺动脉及肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、人工瓣膜功能障碍 急性心肌梗死和/或缺血 肥厚梗阻性心肌病 心房粘液瘤 急性主动脉夹层 肺栓塞和肺动脉高压,非心脏性晕厥（1）,神经介导性晕厥(NMSS) 血管迷走性晕厥(VVS) 颈动脉窦综合征(CSS) 情景性晕厥:其他反射性晕厥 咳嗽性 吞咽性 排尿性 排便性 吞咽神经和三叉神经痛,非心脏性晕厥（2）,直立性低血压 原发性自主神经功能失调 继发性自主神经功能失调 脑血管病性 锁骨下窃血综合征,内 容,晕厥的概念、病因及分类 晕厥的危害及预后 晕厥的诊断思路及诊断性试验,1Kenny RA, Kapoor WN. In: Benditt D, et al. eds. The Evaluation and Treatment of Syncope. Futura;2003:23-27. 2Kapoor W. Medicine. 1990;69:160-175.,3Brignole M, et al. Europace. 2003;5:293-298. 4 Blanc J-J, et al. Eur Heart J. 2002;23:815-820. 5Campbell A, et al. Age and Ageing. 1981;10:264-270.,40%的人在一生中至少会经历一次晕厥1 占住院率的1-6%2 占每年急诊人次的1%3,4 占老年人跌倒原因的10%5 占严重伤害的6%1 如：骨折、机动车事故 占轻微伤害的29%1 如：撕裂伤、擦伤,晕厥的危害,1Linzer M. J Clin Epidemiol. 1991;44:1037. 2Linzer M. J Gen Int Med. 1994;9:181.,焦虑/ 抑郁,日常活动改变,驾驶受限,改变职业,73%1,71%2,60%2,37%2,Percent of Patients,晕厥的危害：生活质量下降,Rose M, et al. J Clin Epidemiol. 2000;53:1209-1216.,3%,26%,4%,37%,1%,9%,36%,49%,19%,43%,机动性,普通活动,自我照管,疼痛/ 不适,焦虑/ 抑郁,% Prevalence,晕厥的危害：生活质量下降,注：纵轴指某项参数降低的比例,Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002;347(12):878-885. Framingham Study Population,晕厥的危害: 死亡率升高,一些引起晕厥的原因是潜在的致死因素 心源性晕厥患者心脏性猝死风险增加 心源性晕厥6个月的死亡率超过10% 心源性晕厥死亡的危险性是其他晕厥的2倍,晕厥的预后,晕厥的预后与基础心脏病有关而不是晕厥本身 心脏性晕厥的一年死亡率（18%-33%）高于非心 脏性晕厥（0%-12%）或不明原因的晕厥（6%） 心脏性晕厥的一年猝死发生率为24%，其他两组为3%-4% 器质性心脏病是晕厥患者猝死和总死亡率最主要的预测因子 在进行性心衰、平均EF20%的患者中，有晕厥的一年猝死率为45%，明显高于无晕厥者（1年为12%）,预后差的晕厥患者,主动脉狭窄伴晕厥的患者，若不换瓣，平均存活期为2年 肥厚梗阻性心肌病，年青、晕厥史、严重呼吸困难及猝死家族史，是猝死的最好预测指标 致心律失常性右室心肌病(ARVC) 室性快速心律失常的患者死亡率和猝死率均高，但明显增高的死亡率与基础心脏病有关 严重心室功能衰竭预后最差,预后好的晕厥患者,无器质性心脏病、心电图正常的年轻患者（45岁） 神经介导性晕厥：大多数患者无器质性心脏病 直立性低血压：其死亡率取决于引起自主神经功能失调的原因，多数诱因是暂时的，经治疗后无长期后果。老年患者的预后，很大程度上取决于伴随的疾病 不明原因的晕厥：其死亡率取决于基础病变，但此类患者有外伤的危险，并且影响生活质量 有些心脏原因引起的晕厥，如大多数室上性心动过速和病窦综合征,内 容,晕厥的概念、病因及分类 晕厥的危害及预后 晕厥的诊断思路及诊断性试验,鉴别真正晕厥和类似晕厥 判断是否存在心脏疾病，并进行危险分层 建立晕厥原因与充分证据的关系 准确评估患者的预后 开始给予有效的治疗,诊断思路及目标,诊断思路,鉴别真正晕厥和类似晕厥 是否为完全性意识丧失（LOC）？ LOC是否为一过性，伴快速起病及短暂持续？ 患者晕厥是否为自发性、完全恢复且不留后遗症？ 患者是否丧失肌张力？,类似晕厥,急性中毒 (如：酒精) 癫痫 睡眠障碍 躯体化疾病 (精神性假晕厥) 脑外伤/震荡 低血糖 换气过度,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,诊断思路,判断是否存在心脏疾病 当初步评估后尚无法明确晕厥原因时，要求立即对患者的主要心血管事件及SCD的风险进行评估 可能的病因： 严重的器质性心脏病或冠心病(心衰、LVEF降低或陈旧性心梗)， 非持续性VT，Brugada综合征，QT间期延长或缩短 有家族性SCD家族史等 其他可能由心律失常引起的晕厥,近期事件的情况 目击者对事件的描述 事件发生时的征兆 结果 药物处理 早期事件的情况 伴随的疾病，特别是心脏疾病 相关的家族史 心脏疾病 猝死 代谢紊乱 过去的病史 神经性病史 晕厥,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,初始评估：详尽的患者病史,初始评估：全面体检,生命迹象 心率 直立引起的血压变化 心血管测试：是否有心脏疾病？ ECG：长QT，预激，传导系统疾病 超声：LV 功能，瓣膜情况，肥厚性心肌病 神经学测试 颈动脉窦按摩 在合适的临床条件下进行，在进行直立倾斜试验时更合适 同时检测ECG和血压,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,通过初步评估获得诊断 （2009ESC指南）,心律失常相关性晕厥：可通过如下心电图标准诊断（证据级别及水平C） 清醒状态下持续性窦性心动过缓40次/分或反复发作窦房传导阻滞或窦性停搏3 s 莫氏型或度房室传导阻滞 交替性LBBB和RBBB VT或快速型阵发性SVT 非持续性多形性VT及长QT或短QT综合征 起搏器或ICD功能障碍伴心脏停搏 心脏缺血相关性晕厥：晕厥时有急性心肌缺血的心电图表现伴或不伴有 心梗（证据级别及水平C） 心血管性晕厥：晕厥发生在伴有心房粘液瘤,重度主动脉狭窄,肺动脉高 压,肺栓塞,或急性主动脉夹层患者（证据级别及水平C）,注: SVT=室上性心动过速, ICD=埋藏式心脏转复除颤器,通过初步评估获得诊断 （2009ESC指南）,血管迷走性晕厥：由突然的精神刺激或直立所引起, 或伴随典型的晕厥先兆（证据级别及水平C） 情景性晕厥：发生在特殊触发事件之时或之后迅速 发生的晕厥（证据级别及水平C） 直立性晕厥：由站立诱发的晕厥且既往有OH病史 （证据级别及水平C）,提示特异性晕厥的临床特点,血管迷走性晕厥与 颈动脉窦综合征的区别,晕厥的诊断性试验,主动性直立激发试验 颈动脉窦按摩 倾斜试验 心电监测 心内电生理检查 超声心动图和其它影像学技术 运动试验 ATP试验 心导管和冠状动脉造影检查 神经系统及精神病学评估,主动性直立激发试验,指征 当初步怀疑存在直立性低血压（OH）时，则应进行该检查,用血压计分别手测平卧位时和站立3 min后的血压（证据级别） 可疑患者应用持续性无创血压监测（证据级别b） 诊断标准 若出现症状性血压下降：与基线值相比收缩压下降20 mmHg,或舒张压下降10 mmHg,或收缩压降至90 mmHg以下,则为阳性（证据级别） 若出现无症状性血压下降：收缩压与基线值相比下降20 mmHg,或舒张压下降10 mmHg,或收缩压降至90 mmHg以下,则考虑为阳性结果（证据级别a）,颈动脉窦按摩,颈动脉窦按摩适用于经初步评估原因不明的晕厥患者，年龄在40岁以上。有颈动脉疾病和卒中危险的患者应避免做颈动脉窦按摩 诊断：能诱发出症状且在按摩过程中出现心脏停搏持续3秒和（或）收缩压下降50mmHg者视为阳性，对于无其他原因可以解释的颈动脉都按摩试验阳性的晕厥患者可以诊断为颈动脉窦过敏性晕厥,直立倾斜试验（HUT）,Carlos Morillo, MD, FRCPC Professor, Faculty of Health Sciences McMaster University, Hamilton Ontario,Click once on image to play video.,直立倾斜试验,诊断价值 无器质性心脏病的患者，倾斜试验诱发出自发性晕厥时可以做出诊断，无需做进一步检查（I类） 有器质性心脏病的患者，在考虑倾斜试验阳性所致的神经介导性晕厥之前应首先排除心律失常或其他心源性晕厥（ I类） 倾斜试验中出现非晕厥的其他异常反应的临床意义目前尚不清楚（类）,心电监测,诊断价值 ECG监测发现晕厥与心电异常（缓慢性或快速性心律失常）相关，即可诊断（I类） ECG监测过程中发现晕厥发作时为正常窦性心律可以排除心律失常性晕厥（I类） 晕厥发作时未发现心电改变推荐进行其他检查，但已有以下情况除外（I类） 清醒状态下心室停搏3秒 清醒状态下发现莫氏型或三度房室传导阻滞 快速阵发性室性心动过速(VT) 先兆晕厥不能准确诊断晕厥，因此不能依据先兆晕厥进行治疗（类）,心电检测方法,普通心电图 Holter 监测 事件记录 间歇型 vs. 循环型 植入性循环记录仪 远程遥感监测,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,植入性循环记录仪,事件记录仪,Holter检测,普通ECG,2 天,7-30 天,Up to 14 Months,10 秒,可选方法,时间（月）,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,心电检测方法,植入式心电记录仪,ILR 是一种植入式、可由患者或自动激活的监测系统，用于记录皮下 ECG 和下列情况的识别： 患者有临床综合症或情况，心律失常风险增高 患者出现过短暂症状，可能需考虑心律失常,植入式心电记录仪,植入式心电记录仪（ILR）,植入式心电记录仪典型植入位置,CASE: 65 岁男性，晕厥伴随短暂的逆行性遗忘,Medtronic data on file.,CASE: 56 岁女性，难控性晕厥伴随癫痫,ILR呈现症状-节律的相关性,晕厥随机评估试验(RAST),Results: 首选的评估策略结合交叉评估，ILR 的检出率是43% vs. 传统方法检出率20%1 费用比传统诊断降低 26%2,1Krahn AD, et al. Circ. 2001;104:46-51. 2Krahn AD, et al. JACC. 2003;42:495-501.,RAST 确诊,病人数,Krahn A, Klein GJ, Skanes Y. Circulation 2001; 104:46-51.,心内电生理检查(EPS),电生理检查在下列情况下具有诊断意义，无需进行其他检查 窦性心动过缓和窦房结恢复时间明显延长 双束支阻滞伴有以下情况者 基础HV间期100ms 心房频率递增刺激时出现二度和三度房室传导阻滞；如果基础电生理检查不能明确诊断，可以进一步行普鲁卡因胺或丙吡胺药物试验，出现高度希氏束-蒲肯野纤维阻滞；诱发出持续性单行性室性心动过速；诱发出导致低血压和自发性晕厥的快速性室上性心律失常,超声心动图和其它影像学技术,超声心动图：诊断器质性心脏病 食管超声心动图、