hg关于对随州市曾都统筹区城镇居民基本医疗保险实施细则的批复.doc

关于对随州市曾都统筹区城镇居民基本医疗保险实施细则的批复随劳社20088号 关于对随州市曾都统筹区城镇居民基本医疗保险实施细则的批复 曾都区人民政府：你区关于批准随州市曾都统筹区城镇居民基本医疗保险实施细则的请示（曾政文200842号）收悉。经市人民政府批准，现批复如下：同意你区根据市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组办公室审核意见修改上报的城镇居民基本医疗保险实施细则（附后），请即发布实施，并报市政府和市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组办公室备案。希望你区严格执行市政府所批的城镇居民基本医疗保险实施细则，加强对统筹区内的城镇居民基本医疗保险试点工作的领导，认真做好启动实施的各项组织工作，确保年底前城镇居民基本医疗保险参保率达到50%以上，并按规定落实好参保居民的医疗保险待遇。专此批复。 二八年六月二十七日 附：随州市曾都统筹区城镇居民基本医疗保险实施细则第一章 总 则第一条 为进一步建立健全我区医疗保障体系，逐步实现人人享有基本医疗保障目标，根据省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见（鄂政发200825号）和随州市城镇居民基本医疗保险实施办法（随政发200828号）精神，结合曾都统筹区的实际，制定本细则。 第二条 城镇居民基本医疗保险制度，从2008年6月底前启动实施，年底前参保率达到50%以上，2009年参保率达到80%以上，2010年覆盖城镇全体非从业居民。第三条 本细则所称曾都统筹区城镇居民基本医疗保险参保范围和对象是指，随州城区、随州经济开发区、大洪山风景名胜区和曾都区行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民（包括中小学阶段学生、职业高中、中专、技校学生、少年儿童）。在校大学生的医疗保险按照国家和省的有关规定执行。城市规划区域内的被征地农民和在城镇学校就读的农村户口学生，一般可参加城镇居民基本医疗保险。上述农村户口人员参加城镇居民医疗保险后，不再参加新型农村合作医疗。第四条 城镇居民基本医疗保险坚持以大病统筹为主，重点解决住院和大病门诊医疗费用；坚持以收定支、收支平衡、略有结余；坚持以居民家庭（个人）缴费为主，政府给予适当补助；坚持参保人权利与义务相对应，缴费水平与待遇水平相挂钩；坚持个人自愿申请参保；坚持与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、社会医疗救助制度相衔接。第五条 城镇居民基本医疗保险工作，由区政府统一组织领导，各部门协调配合实施。（一）劳动保障部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险工作的组织实施和业务管理。（二）财政部门负责将城镇居民基本医疗保险补助资金和工作经费列入预算并及时拨付，加强基金监督管理等工作；（三）地税部门要本着便民原则，足额征缴医疗保险费；（四）民政部门负责低保人员，低收入家庭中60周岁以上老人的资格认定、名单报送、政策规定范围内资金筹集，重度残疾人的身份确认等工作；（五）公安部门负责提供城镇居民相关基础数据、户口认定等工作；（六）教育部门负责对在校学生进行统一参保登记和申报缴费等工作；（七）卫生部门负责医疗服务机构的监督和管理，为城镇居民提供优质价廉的医疗服务工作；（八）物价部门负责加强医疗服务价格和药品价格管理和监督；（九）区医疗保险局为随州市曾都统筹区城镇居民基本医疗保险的经办机构。城区各办事处（乡镇人民政府，下同）和居委会、社区配合医疗保险经办机构做好有关城镇居民基本医疗保险业务工作；（十）其他相关部门和单位根据各自的职责，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。第六条 统筹规划城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城乡医疗救助制度。积极探索城乡一体化的制度模式，积极稳妥地整合城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险管理资源，逐步实现信息网络互通、医疗资源共享、同一机构经办、基金分别核算的运行模式，形成各项医疗保险制度边界清晰、政策相互衔接、待遇较为均衡、服务便捷高效的多层次医疗保险体系。加强医疗保险管理服务体系建设，根据城镇居民基本医疗保险参保人数、工作量的一定比例，配备经办机构工作人员，人员工资和工作经费纳入同级财政预算；建立健全社区社保服务平台，建设服务完备的城镇居民医疗保险计算机信息网络系统。信息网络系统建设费和运行维护费全额纳入同级财政预算。 第二章 参保登记缴费 第七条 符合参加城镇居民基本医疗保险条件的城镇居民（以下简称参保居民），应当以家庭为单位整体参保，一个保险年度内的医疗保险费一次性缴纳。由各镇、办事处、居委会、社区劳动保障服务机构组织所属的城镇居民办理参保登记缴费手续；在校学生由学校统一组织参保缴费。原城镇低保对象医疗保险纳入城镇居民基本医疗保险，实行统一政策、统一管理。第八条 符合条件的城镇居民办理参保缴费手续时，需持居民户口簿（无户口簿提供房产证或居委会开具的相关证明）、身份证和近期免冠一寸照片2张，到居住所在地或户籍所在地镇（办）、社区劳动保障服务机构填报曾都统筹区城镇居民参加医疗保险情况登记表，办理参保缴费手续。城镇低保对象、重度残疾居民、低收入家庭中60周岁以上的居民，必须提供相关有效证件原件和复印件。 第九条 城镇低保对象由民政、劳动保障部门每年核定一次。医疗保险经办机构根据民政部门核实的低保对象办理参保手续。一个保险年度内新增低保对象从次年起纳入政府基本医疗保险全额补贴范围。第十条 医疗保险经办机构要认真审核参保人的资格条件，对符合参保条件的城镇居民在参保缴费后办理城镇居民基本医疗保险证（卡）。第十一条 城镇居民参加基本医疗保险从2008年7月1日起开始缴费。在校学生一个年度的医疗保险时间为每年9月1日至次年8月31日，其中9月1日至10月31日为本年度申报、核定、缴费时间；其他非从业城镇居民一个年度的医疗保险时间为每年元月1日至12月31日，每年的11月1日起至12月31日为下年度申报、核定、缴费时间。 第三章 医疗保险基金筹集第十二条 医疗保险基金包括：参保人员缴纳的医疗保险费、政府财政补助资金、医疗保险基金的利息及相关收入、社会对医疗保险的捐赠以及依法纳入医疗保险基金的其他资金。第十三条 城镇居民基本医疗保险统筹标准：2008年，一般城镇居民基本医疗保险筹资标准按220元筹集，其中个人缴纳130元，财政补助90元；在校学生和未成年人按110元筹集，其中个人缴纳20元，财政补助90元；城镇低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人，由财政全额补助，个人不缴费。经认定的低收入家庭中60周岁以上老人，个人缴纳70元，财政补助150元。大额医疗保险政策和办法，由劳动保障部门另行制定。第十四条 有条件的用人单位，对其职工家属参保可给予适当的补助。第十五条 劳动和社会保障部门可根据经济社会发展水平和城镇居民基本医疗消费情况，适时提出调整城镇居民基本医疗保险缴费标准和待遇水平，报政府批准后公布执行。第四章 医疗保险待遇第十六条 城镇居民基本医疗保险基金，90%用于支付符合政策规定的住院和门诊大病医疗费用。10%用于社区医疗卫生服务机构对参保居民的健康检查和普通门诊就医补助。不建个人账户。第十七条 一个保险年度内，基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为3万元。超过部分由个人负担或按其它政策解决 。第十八条 参保居民住院实行起付线制度。在一级以下定点医疗机构（含一级）住院起付线标准为100元；在二级定点医疗机构住院起付线标准为300元；在三级定点医疗机构住院起付线标准为500元；经批准转省级定点医疗机构住院起付线标准为800元；经批准转省外定点医疗机构住院起付线标准为1000元。三无人员（无赡养对象、无经济来源、无劳动能力）不设起付线。一个保险年度内在本统筹区二级及以上医疗机构住院二次以上的参保患者（含二次），起付线标准降低100元。第十九条 参保居民住院医疗费用在政策规定范围内的，按比例报销。具体标准为：在一级以下定点医疗机构住院发生的医疗费用按65%的比例报销，在二级定点医疗机构住院发生的医疗费用按55%的比例报销，在三级定点医疗机构住院发生的医疗费用按50%的比例报销，经批准转统筹区以外定点医疗机构住院发生的医疗费用按40%的比例报销。低保对象在惠民医院（含惠民窗口）就诊，享受惠民医疗的有关减免待遇政策。第二十条 参保居民缴费每满一年，在享受本细则第十八条规定的报销比例基础上，提高一个百分点，但最高不超过10个百分点。第二十一条 参保居民患有高血压三级、冠心病、型糖尿病、脑血管意外后遗症、重症肌无力、晚期肝硬化者，需要进行特殊慢性疾病门诊治疗的，经医疗保险经办机构鉴定批准后，发给特殊慢性疾病证，享受门诊医疗待遇。标准为：一个保险年度内门诊医疗费用在3000元以内按20%的比例报销，3000元以上部分的费用自理。参保居民在定点医疗机构门诊进行恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全（失代偿期）透析和器官移植术后抗排异、血友病、系统性红斑狼疮抗免疫治疗等特重疾病治疗，一个保险年度的门诊医疗费用，医疗保险基金按50%的比例报销。第二十二条 参保居民申报办理第二十一条规定的特殊慢性病就医手续时，需提供二级以上医疗机构诊断证明及相关病史资料，填报曾都统筹区城镇居民基本医疗保险门诊特殊慢性病或门诊大病就医审批表，经医疗保险经办机构组织有关医疗专家审核批准后，发给曾都统筹区城镇居民基本医疗保险门诊特殊慢性病或门诊大病医疗证。患者凭曾都统筹区城镇居民基本医疗保险门诊特殊慢性病或门诊大病医疗证到指定的医疗机构就医。患者就医疗后，在规定的时间内到医疗保险经办机构，按政策规定报销有关医疗费用。第二十三条 参保居民住院和门诊大病医疗实行定点医疗制度。参保居民因病住院和门诊大病医疗，须持随州市曾都统筹区城镇居民医疗保险证（卡），低保对象持低保对象医疗保险证，在劳动和社会保障部门确认的定点医疗机构、定点社区医疗卫生服务机构就诊（以下简称定点医疗机构）。第二十四条 参保居民住院医疗费的结算。参保居民在统筹区内定点医疗机构住院的,属于医疗保险基金支付内的医疗费用，由医疗保险经办机构直接与定点医疗机构结算；城镇居民只支付按规定属于个人负担部分的医疗费用。经批准转统筹地区以外的定点医疗机构住院的，住院医疗费用先由个人垫付，出院后到医疗保险经办机构报销，报销时需提供出院小结、费用清单明细、有效票据以及转诊转院手续。门诊大病医疗费用报销时需提供处方和收据。 第二十五条 参保居民因病在定点医疗机构就医时，急需转往统筹区内的上级定点医疗机构住院治疗的，定点医疗机构应及时安排病人到具备条件的上级定点医疗机构住院治疗，三日内由参保居民或其家属再补办有关转院审批手续。第二十六条 参保居民在统筹区内二级以上内定点医疗机构就诊时，需转往省级医疗机构就诊的，填写曾都统筹区城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表，医疗机构相关科主任签字同意，并出具疾病证明书，经医院医保办审核，报医疗保险经办机构批准后方可转院就诊。 第二十七条 参保居民突发疾病，需施行紧急抢救住院治疗的，可就近选择医疗机构就医，不受转院转诊手续的限制，在入院五日内向统筹区医疗保险经办机构报告，待病情稳定后转入统筹区内定点医疗机构继续治疗。所发生的住院医疗费用视同转当地以外医疗机构就诊，纳入城镇居民基本医疗保险基金按政策报销。第二十八条 异地居住的城镇居民达一年以上的，决定在外居住以前须到医疗保险经办机构填写“异地居住登记表”，并在居住地选择不同级别的1-2家当地定点医疗机构，作为异地定点诊治医疗机构。因病住院五日之内必须向参保地医疗保险经办机构申报住院情况。报销时需携带住院发票、住院电脑费用明细、出院小结，并在每年十二月底或次年元月初将其票据带回报销。住院费用报销标准实行年度定额包干制（即根据当年随州市曾都统筹区城镇居民平均住院费用为标准）。第二十九条 城镇居民医疗保险基金不予支付的范围为：起付线标准以下部分；在定点医疗机构外发生的医疗费用；未经批准到统筹区外医疗机构发生的医疗费用；医疗保险三大目录外的医疗费用；有其他赔偿责任发生的医疗费用；自杀、自残（精神病人、重度残疾人除外）和违规、违法所致伤害发生的医疗费用；出国、出境期间发生的医疗费用；整形、整容发生的医疗费用；计划生育、婚检发生的医疗费用和按政策规定不应支付的其他有关费用。 第三十条 参保居民应连续缴费，首次参保的城镇居民，从缴费次月起开始享受基本医疗保险待遇，中途不得断保。间断缴费时间不能超过1年，在1年内接续并补缴医疗保险费的，可从接续补缴下月起享受相应的医疗保险待遇，间断补缴期间不能享受财政补助，补缴时按当年的统筹标准，由个人全额缴纳，补缴时间计算连续缴费年限，补缴期间发生的医疗费用医疗保险基金不予支付；超过1年接续参保的，按城镇居民首次参保重新计算缴费年限，3个月后享受相应的有关医疗保险待遇。第三十一条 参保居民就业后，应及时随单位参加城镇职工基本医疗保险，并从享受城镇职工基本医疗保险待遇当月起，不再享受城镇居民基本医疗保险规定的相应待遇。第五章 管理与监督第三十二条 各定点医疗机构要建立与城镇居民基本医疗保险相适应的管理组织和管理制度，要为参保城镇居民门诊就医建立减免制度，加强医德医风建设，不断提高医疗技术水平，提供高效优质的医疗服务。 第三十三条 各定点医疗机构要严格执行国家物价政策，对主要服务项目和药品价格应在醒目位置公示，主动接受社会和群众监督，坚决杜绝乱收费。坚持验证诊治制度，切实做到证与人、人与病、病与药、药与量、量与钱五相符，采取有效措施防止冒名住院、挂床住院等欺诈行为的发生。切实维护参保城镇居民的合法权益，做到临床处置中，建立基本医疗保险不予支付的项目和药品告知制度，减轻参保城镇居民自付项目和自付药品负担。第三十四条 定点医疗机构应尊重患者或其亲属的知情权，在使用自费的药品、耗材、诊疗项目或部分支付费用项目及特殊医疗材料时，应书面告知并征得患者或其亲属签字同意，并主动提供每日费用明细清单，以便患者或其亲属了解费用开支情况，否则参保患者的有医疗费用，由医疗机构负担。 第三十五条 医疗保险经办机构应每年与定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算等内容的管理服务协议，明确双方的责任、权利和义务，并按照协议和曾都区医疗保险定点医疗机构考核暂行办法进行年度考核，评定信用等级，对考核不合格的由劳动和社会保障行政部门取消医疗保险定点医疗机构资格。 第三十六条 医疗保险经办