已婚育龄妇女计划生育优质服务需求调查问卷.doc

已婚育龄妇女计划生育优质服务需求调查问卷1、出生年月： 年 月2、受教育程度： 1、不识字或很少识字 2、小学 3、初中 4、高中/中专/技校 5、大专及以上3、户口性质： 1、非农业户口 2、农业户口 3、其他4、婚姻状况： 1、初婚 2、再婚 3、离婚 4、丧偶5、您目前从事何种性质的劳动？ 1、农业劳动 2、非农业体力劳动 3、非农业脑力劳动 4、家务劳动 5、未从事任何劳动6、您生育过几个孩子？ 个7、您目前是否采取避孕措施？ 1、采取 2、未采取8、您目前采取哪种避孕措施？ 1、口服避孕药 2、避孕针 3、避孕套 4、外用药 5、皮下埋植 6、宫内节育器 7、女性绝育 8、男性绝育 9、其他避孕措施9、您目前能否方便地获得自己所需要的避孕药具？ 1、能 2、不能10、您通过什么途径获得避孕药具？ 1、计生人员送药具上门 2、到计生服务站免费领取 3、到药具零售点购买 4、到自动售套机购买 5、其他11、您对自己目前采取的避孕措施的副作用或特点了解程度如何？ 1、非常了解 2、比较了解 3、一般了解 4、不太了解 5、完全不了解12、您现在采取的这种避孕措施是由谁决定的？ 1、自己 2、配偶 3、夫妻共同选择 4、其他家庭成员 5、专业技术人员 6、计划生育管理人员 7、其他人员13、您希望获得哪些方面的计划生育生殖健康知识？（复选） 1、计划生育政策法规 2、青春期保健 3、新婚期保健 4、优生优育 5、避孕节育 6、更年期保健 7、常见妇科病防治 8、男性生殖保健 9、性病/艾滋病防治 10、心理健康 11、其他14、您最希望获得哪方面的计划生育生殖健康知识？ 1、宣传图画 2、报刊杂志 3、看电视/VCD 4、听讲座 5、计生人员登门宣传 6、电话咨询 7、面对面咨询 8、网上查询 9、其他15、目前计划生育部门所提供的宣传教育内容能不能满足您的需要？ 1、能满足 2、基本能满足 3、不能满足16、您希望在计划生育生殖健康方面获得哪些服务？（复选） 1、政策法律咨询 2、生殖健康咨询 3、定期健康检查 4、妇科病普查 5、孕情与避孕措施检查 6、产前产后检查与访视 7、儿童计划免疫 8、性病艾滋病防治 9、其他17、您希望到哪些服务机构获得计划生育生殖健康服务？（复选） 1、乡级计生技术服务机构 2、乡级医院 3、县计生技术服务机构 4、县级医院 5、县级妇幼保健中心18、您是否愿意参加单位/社区组织的生殖健康检查？ 1、愿意 2、不愿意 3、无所谓19、你们单位/社区多长时间组织一次生殖健康检查？ 1、三个月 2、半年 3、一年 4、不定期 5、不知道20、您认为多长时间进行一次生殖健康检查较好？ 1、三个月 2、半年 3、一年 4、无所谓21、您去过本乡/镇/社区计生技术服务机构吗？ 1、去过 2、没去过22、您认为本乡/镇/社区计生技术服务机构开展咨询服务的质量如何？ 1、开展得较好 2、开展了但质量不高 3、没开展 4、不了解这方面的情况23、您认为本乡/镇/街道的计生技术服务机构在哪些方面需要改进？（复选） 1、服务态度 2、业务水平 3、检查和治疗设施 4、收费合理性 5、卫生状况 6、其他24、您需要人口学校为您提供下列哪些方面的培训？（复选） 1、计划生育政策法规 2、青春期保健 3、新婚期保健 4、优生优育 5、避孕节育 6、更年期保健 7、常见妇科病防治 8、男性生殖保健 9、性病/艾滋病防治 10、心理健康 11、实用生产生活技术 12、其他25、您喜欢下列哪些培训方式？（复选） 1、老师授课 2、座谈会 3、观看录像带或VCD 4、阅读有关报刊书籍 5、以会代课 6、其他26、您希望由谁来进行培训？ 1、村级人员 2、乡级人员 3、县级人员 4、其他人员27、您希望在什么地点接受培训？ 1、人口学校 2、工作单位 3、其他28、您觉得一天当中什么时间培训比较合适？ 1、上午 2、下午 3、晚上 4、其他29、您觉得多长时间培训一次比较合适？ 1、半年1次 2、3个月一次