医学保健]心力衰竭与心肌能量代谢.ppt

精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 /jn-lxh /lianer2012 / / /,医学精品课件,最权威的课件资料，免费在线阅 读分享，下载后可以编辑修改。,心力衰竭与心肌能量代谢,心力衰竭HEART FAILURE,心肌收缩能力或舒张性能的原发性或继发性降低 心脏泵血功能严重障碍 心输出量绝对或相对减少 不能满足组织代谢需求,心肌能量代谢,心肌收缩与舒张是一个主动耗能的过程 ATP是心肌唯一可利用的能量形式 Ca2+的转运和肌丝滑动都需要ATP,ATP来源,2、糖酵解（极少）,1、线粒体氧化代谢,心肌能量代谢,葡萄糖氧化,glucose 丙酮酸 丙酮酸脱氢酶(PDH)：催化丙酮酸为乙酰CoA，活性受脂肪酸代谢水平影响 乙酰CoA 三羧酸循环,糖酵解,脂肪酸代谢,游离脂肪酸（FA）活化成脂酰CoA 长链脂酰CoA 不能直接透过线粒体内膜 肉碱脂酰转移酶-1 (CPT-1) 丙二酰CoA 抑制调节CPT-1活性 线粒体内氧化得到乙酰CoA,游离脂肪酸作为能量来源不如葡萄糖有效 需要多消耗10%的氧才能产生等量的ATP,能量代谢间的关系,FA代谢增强使心肌细胞柠檬酸含量增加，后者可以抑制磷酸果糖激酶1(PFK1)活性 FA代谢可以增加线粒体水平乙酰辅酶A 和还原型辅酶I(NADH)水平,抑制PDH活性， 抑制葡萄糖酵解反应,心肌能量代谢,能量代谢间的关系,血浆中葡萄糖或乳酸浓度增加，或者血胰岛素水平增加能够促进乙酰CoA的合成，进一步刺激丙二酰CoA的生成，抑制脂肪酸氧化代谢。,心肌能量代谢,心肌能量代谢障碍(Impaired Energy Metabolism),主要介绍心力衰竭下心肌的代谢性重构（Metabolic Remodeling）。,心肌收缩力降低,产生ATP 的能力下降,ATP利用活性受损,代谢性重构（METABOLIC REMODELING）,由心肌细胞糖类和脂肪等物质代谢紊乱引起心脏能量代谢途径改变，导致细胞结构和功能异常的现象,1、心脏底物利用的变化,2、线粒体机能障碍,3、心肌高能磷酸盐的改变,主要表现：,底物利用的变化,由优先利用FA 变为优先利用葡萄糖 短时的缺血/ 缺氧、左心室负荷增加、葡萄糖摄取增加以代偿心肌的能量需求 HF 早期，受体兴奋，ATP 减少；ADP、AMP 及Pi 增加使心肌中糖原分解及葡萄糖摄取增加；已糖激酶，磷酸果糖激酶1，丙酮酸激酶等糖酵解限速酶表达及活性上调时糖酵解作用增强，以代偿由于有氧氧化受抑而导致的ATP 水平下降。,同等耗氧量下，葡萄糖产生的能量多于脂肪酸氧化,底物利用的变化,缺血、缺氧、心肌能量需求增加，心肌负荷（压力、容量）增加，心肌组织中PCr/ Cr比例下降， AMP/ ATP 比例增加，均可使磷酸腺苷活化蛋白激酶（AMPK）活性上调。 AMPK 激活可以通过增加GLUT 而增加葡萄糖的摄取，通过激活磷酸果糖激酶2（PFK2）增加糖异生的作用。 虽然糖酵解作用可增强维持一定水平的ATP 浓度，但随着HF 的进一步发展，尤其是终末期HF，糖酵解的表达下降，其作用下降，使原已存在的心肌能量饥饿进一步恶化。,线粒体机能障碍,线粒体结构：肿胀、嵴膜增厚、嵴皱减少、嵴膜间融合 线粒体能效降低： 由于线粒体解耦联蛋白（UCPs）的增加 使消耗每分子氧所产生的ATP减少 细胞核和线粒体转录改变，线粒体tRNA 基因的病理性突变增加。可影响线粒体蛋白的合成及呼吸链相关复合体（PGC-1/PPAR）的活性，导致线粒体功能异常和心衰的发展,线粒体机能障碍,氧化磷酸化障碍 线粒体呼吸链复合体-的组织含量和活力都减低 活性氧通过攻击线粒体DNA 和线粒体蛋白引起线粒体损伤，使线粒体有氧代谢能力受损，线粒体呼吸链机能障碍也会使活性氧产生增加，如此形成恶性循环,心肌高能磷酸盐的改变,HF时PCr含量减少 在正常细胞中，PCr与ATP 比值约为2：1，无论伴或不伴随ATP 含量的减少，PCr 的含量都是减少的，结果导致作为能量储备指数的PCr/ ATP 比值降低。 PCr 含量减少伴随CK活性降低会减少CK 通量率，后者会降低衰竭心脏对收缩性刺激的反应能力,总结,心衰缺能 代偿：底物改变，ATP增加 失代偿：FA 氧化减少并不能完全被葡萄糖氧化增强所代偿，衰竭心肌ATP 再生率全面减少，心肌ATP含量减少，线粒体功能障碍。 心肌存在着进行性能量衰竭，最终导致心脏功能的降低。,急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。 急性肾小球肾炎治疗：本病治疗以休息及对症为主，少数急性肾功能衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜用激素及细胞毒素药物。 一、一般治疗 肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息。予低盐（3g/d）饮食，尤其有水肿及高血压时。肾功能正常者蛋白质入量应保持正常（每日每公斤体重1g），但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并予高质量蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）。仅明显少尿的急性肾功能衰竭病例才限制液体入量。 二、治疗感染灶 首选青霉素（过敏者更换为对革兰氏阳性菌高度敏感的大环内酯类、头孢第一代抗生素）800万单位静脉滴注，1014天，但其必需性现有争议。反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定后（尿蛋白小于（+），尿沉渣红细胞少于10个/高倍视野）可作扁桃体摘除，术前、后两周需注射青霉素。 三、对症治疗 利尿、消肿、降血压。常用噻嗪类利尿剂（如双氢氯噻嗪25mg,每日23次），必要时才予利尿剂如呋塞米2060mg/d,注射或分次口服。利尿后高血压值仍不满意时，可加用钙通道阻滞剂如硝苯啶2040mg/d,分次口服或血管扩张药如肼酞嗪25mg,每日3次。但保钾利尿药（如氨苯蝶啶及安体舒通）及血管紧张素转化酶抑制剂，少尿时应慎用，以防诱发高血钾。 慢性肾炎 图书 四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。 五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈倾向，