右美托咪定临床应用.ppt

dexmedetomidine 右美托咪定临床应用,概述 作用机制 临床药理 临床应用 使用方法 不良反应,右美托咪定临床应用,概述,为美托咪定的右旋异构体 高选择性2肾上腺素能受体激动剂 具有中枢性抗交感作用 能产生近似自然睡眠的镇静作用 同时具有一定的镇痛、利尿和抗焦虑作用 呼吸抑制很轻微 具有保护心、肾和脑等器官功能的特性,1948年提出肾上腺素能学说，有和受体之分 1974年Langer根据解剖部位和生理功能将 受体划分为1和2受体,作用机制,一、肾上腺素能受体,作用机制,一、肾上腺素能受体,作用机制,二、受体激动剂,1,2,Norepinephrine（去甲肾） Epinephrine（肾上腺素） Dopamine（多巴胺） Tizanidine（替扎尼定） Clonidine （可乐定） Mivazerol（米伐西醇） Guanfacine（胍法辛） Guanabenz（胍那苄） Medetomidine（美托咪定） Dexmedetomidine（右美托咪定）,2A受体主要集中在脑桥（蓝斑）和延髓、脊髓，参与交感神经信号从中枢向外周的传递，具有镇静、镇痛、抗交感活性等多种作用,作用机制,三、2受体亚型,2B受体分布于血管平滑肌，介导血管收缩，致血压升高,2C受体调节多巴胺能神经传导及多种行为反应，并诱导低温,作用机制,四、2受体激动剂,刺激突触前2AR 通过负反馈机制 调节去甲肾上腺素 的释放。而刺激突 触后2AR，可引起 神经细胞膜超极化,可乐定，右美托嘧啶,作用机制,四、2受体激动剂,可乐定 选择性 2:1 =200:1 三室药代动力学模型 t1/2 10 min t1/2 8 hrs 口服，贴片和硬膜外 抗高血压 辅助镇痛,右美托咪定 选择性2:1=1620:1 三室药代动力学模型 t1/2 6 min t1/2 2 hrs 静脉制剂 镇静镇痛,作用机制,五、作用部位,蓝斑核：镇静、抗焦虑、抑制交感活性 脊髓及外周：镇痛 中枢和外周：抑制交感活性 利尿及抗肌颤：机制不清,一、药代学,临床药理,t1/2= 6 min，t1/2 =2 hr ，蛋白结合率94% 时量相关半衰期（CSHT, t1/2cs）：随着输注时间延长而明显延长。 持续输注10 min，t1/2cs: 4 min； 持续输注8 hr，t1/2cs: 250 min； 提示：长时间输注后清除变得缓慢,起效时间：10 15 min 作用高峰：25 30 min 清除：几乎完全被生物转化，极少以原形从尿和粪便中排出，生物转化包括直接葡萄苷酸化和细胞色素P450介导的代谢。,临床药理,一、药代学,1.镇静、催眠、抗焦虑： 蓝斑核是脑内主要的去甲肾上腺素能神经核团，与调节觉醒、睡眠及伤害性刺激的传导等功能有关 脑内2AR最密集的区域在蓝斑核 右美托咪定作用于蓝斑核内的2AR产生镇静、催眠、抗焦虑、镇痛作用，引发并且维持自然非动眼睡眠,临床药理,二、药理作用,1.镇静、催眠、抗焦虑： 特点：类似正常睡眠的“可唤醒” 的镇静状态 唤醒系统功能依然存在 镇静有明确的量-效关系 唤醒后合作 呼吸抑制轻微,临床药理,二、药理作用,1.镇静、催眠、抗焦虑： 围术期尤其是术后维持正常的睡眠节律，避免睡眠剥夺，可避免认知功能障碍、谵妄及免疫功能异常，还有利于神经元复元与修整,临床药理,二、药理作用,临床药理,二、药理作用,2.镇痛：机制比较复杂 脊髓及脊髓上、甚至外周的2AR及2CR均参与镇痛 通过作用于脊髓背角的2AR，抑制伤害性刺激向脑 内传导 蓝斑也是下行延髓、脊髓去甲肾上腺素能通路的起源， 在伤害性神经递质的调控中起重要作用,临床药理,二、药理作用,2.镇痛：机制比较复杂 镇痛效果，报道不一致 明显的麻醉药/镇痛药的节俭作用 当右美托咪定血药浓度达到0.6 0.8 ng/mL时，可以减少全麻药物40% 继续增加右美托咪定剂量，则最终全麻药物用量可以减少90%,3.心血管作用 在外周，快速输注右美可以激活血管平滑肌的2BR，收缩血管导致一过性高血压 在中枢，右美激动脑干蓝斑核2AR，减少交感神经传出，降低血压和心率（抗交感稳定循环） 对交感神经突触后受体无影响，从而保存了血管活性药物治疗的有效性,临床药理,二、药理作用,3.心血管作用 静脉注射右美，出现两相反应 第一相：血压增高，心率减慢，机制：激动突触前 2B和突触后 1受体，缓慢给药可减轻此种反应 第二相：血压下降，心率减慢，典型的突触前 2受体激动及迷走活性增加反应，血中儿茶酚胺含量降低,临床药理,二、药理作用,4.对呼吸的影响 类似于自然睡眠对呼吸的影响 减少分钟通气量 保持对二氧化碳增高的通气反应 不增强阿片类药物的呼吸抑制 扩张支气管 呼吸中枢驱动力降低,临床药理,二、药理作用,5.心肌保护作用 右美抗交感、降低血压和心率、降低心肌收缩性、减少心肌耗氧量、增加冠脉血流 降低围术期心肌梗死的发生率和围术期总死亡率,临床药理,二、药理作用,6.中枢神经保护作用 动物试验证实，脑组织短暂缺血后，右美可以改善神经元的生存 神经保护作用的机制: 减少脑组织释放去甲肾上腺素、调节凋亡前蛋白和抗凋亡蛋白的平衡、减少兴奋性神经递质的释放和抑制钙离子内流,临床药理,二、药理作用,7.对内分泌的影响 伤害性刺激（感染、疼痛、失血、休克、缺氧、酸中毒、低温、焦虑恐惧等）通过以下两条主要途径引起机体神经内分泌反应 蓝斑-交感-肾上腺髓质（+） 下丘脑-垂体-肾上腺皮质（+）,临床药理,二、药理作用,7.对内分泌的影响 抑制应激反应 右美可以减弱应激刺激的神经内分泌反应：降低儿茶酚胺、胰岛素、皮质醇、生长激素的水平,临床药理,二、药理作用,8.对胃肠道的影响 唾液分泌减少 肠蠕动减弱,临床药理,二、药理作用,9.其他作用 止涎、抗寒颤和利尿等 研究表明，靶血浆浓度为0. 4 ng/mL的右美托咪啶,能够使寒战阈值降低2。术中静脉给予1gkg- 1右美托咪啶，可明显降低术后寒战的发生率(15% vs 55% ),临床药理,二、药理作用,一、适应症,临床应用,FDA,USA 1999:ICU 气管插管机械通气患者 24 hrs 镇静 2008:非插管患者术前和术中或检查时镇静 新晨制药 2009：用于行全身麻醉的手术患者气管插管和 机械通气时的镇静,二、麻醉中应用 抑制应激，稳定循环 辅助麻醉，减少麻醉药用量 有助于拔管的平稳 抗寒战 开颅术中唤醒,临床应用,二、麻醉中应用 1.术前：给与负荷剂量 0.5-1 g/kg（10 15min） 作为术前用药减轻焦虑，提供镇静 预防喉镜及支气管镜检查引起心律失常和心肌缺血 抑制气管插管引起的交感反应 困难气道的镇静 减少诱导药用量,临床应用,二、麻醉中应用 2.术中：持续泵注 0.2 0.4 gkg-1h-1 降低吸入麻醉药的 MAC 减少麻醉药（吸入和静脉）用量 减少有害刺激引起的交感兴奋和血流动力学改变 防止苏醒期的心动过速和高血压 预防寒颤 降低苏醒期躁动和谵妄的发生率,临床应用,二、麻醉中应用 3.全麻苏醒阶段，预防苏醒期躁动 如术中持续静脉泵注，手术结束前40 60分钟停药 术中未持续泵注，手术结束前40分钟给予负荷剂量：0.8 g/kg,临床应用,二、麻醉中应用 4.区域阻滞时镇静 持续泵注 0.2 0.7 gkg-1h-1 5.有创检查镇静 负荷剂量 1g/kg 维持剂量 0.2 0.7 gkg-1h-1,临床应用,二、麻醉中应用 6.术后镇痛、镇静 PCIA：镇痛泵100ml中加入右美200-400 ug 维持量：2ml/h bolus:0.5ml，锁定时间15 min,临床应用,三、 ICU中应用 镇静催眠 辅助拔管 持续泵注 0.2 0.7 gkg-1h-1，通常 0.4 gkg-1h-1 使用时间不超过72小时 无论是否机械通气或拔管后自主呼吸,临床应用,四、特殊人群或手术应用 困难插管、清醒插管和纤支镜检查时镇静 功能神经外科手术麻醉维持期用药 心血管手术麻醉中应用 孕产妇：不推荐使用 小儿：说明书以外的使用 阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药综合征患者 术后谵妄的老年患者,临床应用,四、特殊人群或手术应用 明显缩短老年患者术后谵妄的持续时间、减轻临床症状 负荷剂量：0.5 1 g/kg 0.2 0.7 g/kg/hr持续静脉输注 最大用药量不超过1.5 g/kg/hr 术中持续静脉输注右美托咪定可预防老年痴呆病人术后躁动,临床应用,五、以下病人慎用右美 高龄病人 低血容量、休克 心脏传导阻滞 肝肾功能不全 糖尿病或慢性高血压 使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物 小儿和孕妇（缺乏研究资料）,临床应用,本品2ml必须用0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液稀释至50ml，即4 g/ml 推荐使用微量注射泵泵注，根据临床疗效个体化地调整输注剂量，禁止静脉推注！ 本品不应与血液或血浆通过同一管路同时给予，本品与两性霉素B和地西泮不相容,使用方法,负荷量的计算 例如50kg病人，预以0.7ug/kg负荷量，如何设置注射泵？ 500.7=35 ug， 354=8.75 ml 输注时间15min 注射泵设置为35ml/h 例如70kg病人，负荷量0.6ug/kg 输注15min 注射泵应设置为？ml/h,使用方法,维持量的计算 60kg的病人，持续输注右美0.4ug/kg/h，注射泵应设置为？ml/h（600.44） 75kg的病人，持续输注0.3ug/kg/h，注射泵应设置为？/h（750.34）,使用方法,1.低血压、心动过缓、口干 处理： 减少或停止本品输注 加快补液 抬高下肢 使用升压药 阿托品治疗此种心动过缓多有效,不良反应,2.暂时性高血压 主要发生在给负荷剂量期间 通常不需要治疗 降低负荷输注速度即可,不良反应,右美托咪定是高选择性的2受体激动剂 可产生类似自然