消化道常见症状.ppt

1,消化道常见症状,华山医院消化科 戎兰,2,消化道常见症状的教学目的,熟悉恶心、呕吐、消化道出血、腹痛、腹泻和黄疸的发病机制、病因和临床表现 掌握系统而有针对性的消化系统症状的问诊方法,3,消化道出血（hematemesis and hematochezia）,定义 呕血 各种疾病引起的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。上消化道指屈氏韧带以上的消化器官。 便血 消化道出血，血液由肛门排出。出血部位不同，便血的颜色可分别呈鲜红、暗红、咖啡色、黑色，少量出血不使粪便变色，可经化学方法查出的称为隐血（occult blood）。 出血量50ml/d时出现黑便；250ml/d时可出现呕血,4,呕 血,病因 如能除外咯血，呕血均来自上消化道 消化系疾病 食管疾病：食管曲张静脉破裂、食管炎、食管癌等 胃十二指肠：消化性溃疡（GUDU）、急慢性粘膜炎症、胃癌；胃恒径小动脉破裂（dieulafoy syndrome） 肝、胆、胰疾病：食管胃底曲张静脉破裂出血、肿瘤、肝动脉瘤破裂出血等,5,呕 血,全身疾病 血液系统疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、DIC等 急性传染病：流行性出血热、登革热、急性肝坏死等 结缔组织病：红斑狼疮等 其他：尿毒症、呼吸功能衰竭等 消化系统临近器官：主动脉瘤破裂进入消化道 最常见原因：溃疡、炎症、曲张静脉出血、胃癌,6,呕 血,临床表现 呕血的颜色与数量 呕血量大时，可出现与周围循环量有关的症状； 伴随症状和体征 上腹痛：规律性；规律性变化；老年人腹痛伴消瘦 肝脾肿大、黄疸 皮肤粘膜出血：血液病可能 NSAIDs药物服用及应激情况 体位性低血压：有效血容量不足,7,呕 血,问诊要点 确定是否呕血：需除外呼吸道出血。 呕血的病因和诱因： 呕血的颜色：出血量少且胃内停留时间长正铁血红蛋白 咖啡残渣样棕黑色；量大或/和胃内停留时间短暗 红色或鲜红色。 呕血量 （1）呕吐物量 （2）全身反应：心率、血压（包括体位性低血压）、四 肢、神志、尿量、有无口渴等。,8,便 血,病因 上消化道出血： 黑便 95以上为上消化道来源，原因同呕血。 中消化道出血：小肠疾病 近空肠处出血可呈黑便；近末端回肠出血可 呈咖啡色。 良性：炎症、血管瘤、良性肿瘤等 恶性：肠癌、平滑肌肉瘤、淋巴肉瘤等,9,便 血,下消化道出血： 结肠疾病： 痢疾、血吸虫病缺血性肠炎等；回盲部出血为咖啡色；左半结肠出血呈暗红色。（良、恶性） 直肠肛管疾病：直肠息肉、痔； 大多呈紫红鲜红色。（良、恶性） 肠道血管病变：先天性血管畸形、血管退行性变、遗传性毛细血管扩张症 全身性疾病： 血液病、维生素C和K缺乏症、血友病等,10,便 血,临床表现 便血的颜色及与粪便的关系 鲜红色便 暗红色便 鲜红色与便不混 黑色便：血红蛋白硫化物 硫化亚铁 柏油样便：附有黏液 灰黑色便：铋剂、铁剂、炭粉等 其他：果酱便、洗肉水血便,11,便 血,伴随症状 周围循环变化 伴随症状和体征 腹痛：上腹痛；下腹痛 里急后重：炎症、肿瘤 发热：传染病、肿瘤 全身出血倾向：急性传染病、血液病 皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌；紫癜等 腹部肿块,12,便血,问诊要点 便血的病因与诱因 便血的量（同呕血） 便血的颜色 （1）鲜红色：乙状结肠、直肠和肛管 （2）暗红色、咖啡色：回盲部上下及右半结肠 （3）黑便：上消化道与空肠上部 粪便的关系 （1）排便后滴血：痔或肛裂 （2）附于粪便表面：肛管、直肠和左半结肠 （3）与粪便相混：右半结肠及以上部位 伴随症状和体征,13,恶心与呕吐（nausea and vomiting）,定义 恶心 一种上腹部不适、紧迫欲呕的感觉，往 往是呕吐的前奏，有恶心感觉时，还可伴有皮 肤苍白、出汗、流涎、血压降低和心动过缓等 迷走神经兴奋的症状。 呕吐 胃的放射性强烈收缩，使胃和部分小肠 内容物经食管、口腔急速排出体外的过程。 注意 恶心和呕吐可以互相不伴随,14,恶心与呕吐,发病机理 外源性物质 内源性代谢物质 （吗啡、洋地黄等） （细菌毒素、酮症、尿毒症） chemoreceptor trigger zone，CTZ 恶 迷走神经 消化道 呕 大脑皮层 vomiting center 心 内耳前庭 内脏神经传入支 ( 迷走、交感、体神经、脑神经) 冠状动脉 效应器官 吐 腹肌、膈肌、 胃收缩、食管下 唾液分泌 出汗 肋间肌收缩 端括约肌松弛 胃酸分泌 心动过缓 内容物迅速、猛烈地排出,15,恶心与呕吐,病因 反射性呕吐 咽部刺激: 吸烟、鼻咽部炎症、剧咳等 胃十二指肠疾病：急慢性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张、幽门梗阻、十二指肠雍滞 肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胰腺炎等 肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、腹型过敏性紫癜、急性出血性坏死性肠炎 腹膜及肠系膜疾病：急性腹膜炎 其他疾病：急性肾盂肾炎、肾输尿管结石、急性盆腔炎、心肌梗塞、青光眼、内耳病变等,16,恶心与呕吐,中枢性呕吐 颅内疾病：脑炎和脑膜炎 脑血管疾病：脑出血、脑栓塞、高血压脑病、偏头痛等 颅脑损伤：脑挫裂伤或颅内血肿 癫痫: 特别是持续状态 全身疾病：尿毒症、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒等引起脑水肿,17,恶心与呕吐,药物：药物（抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等）刺激呕吐中枢 中毒：重金属、有机磷农药、乙醇等 神经（精神）性呕吐 神经（精神）性厌食、有心理社会因素的功能性消化不良,18,恶心与呕吐,临床表现 呕吐时间 晨起即吐：妊娠、尿毒症、慢性酒精中毒、鼻窦炎 夜间：幽门梗阻,19,恶心与呕吐,呕吐特点 呕吐后轻松：精神性呕吐、食物中毒、幽门梗阻等 呕吐后不轻松：急性胰腺炎等 不伴有恶心或仅有轻度恶心感：精神性或颅内高压，其中颅内高压病人的呕吐方式呈“ 喷射性”,20,恶心与呕吐,呕吐与进食关系 即呕：精神性呕吐 近期：特别是集体发病者，可能为食物中毒 餐后1小时以上：胃张力下降或排空延迟 数餐后呕吐：即呕吐宿食，要注意有无幽门梗阻,21,恶心与呕吐,呕吐物性质 血性：上消化道出血 腐臭味：呕吐宿食 带粪臭味：低位小肠梗阻 无酸味：食管 贲门狭窄、食管贲门失弛缓,22,恶心与呕吐,伴随症状体征 腹痛、腹泻 右上腹痛、发热、寒战、黄疸 头痛、喷射性呕吐 药物 怀孕 眩晕和眼球震颤,23,恶心与呕吐,问诊要点 呕吐方式：反刍；喷射性 呕吐发生的时间和诱因 呕吐的次数和数量：胃潴留，量少次数多；幽门梗阻，次数少量大；高位小肠梗阻，次数多且剧烈。 呕吐物性状 伴随症状和体征 呕吐对身体的影响：主要指呕吐对人体营养的影响 以往的诊治情况：就诊前已作过的血液和辅助检查，肝肾功能、血糖、内镜检查、B型超声等,24,腹 痛（abdominal pain）,发生机理 腹壁感觉 脊N 脊髓后角 ( 脊髓调控中心，T细胞，I细胞 ) 内脏感觉 内脏N 灰 质 替换N元 脊髓对侧白质 延髓、丘脑、桥脑 大脑皮层 痛觉transmission cell （传送细胞） interneuron（中间神经元）,25,腹 痛（abdominal pain）,发生机理 内脏性腹痛： 疼痛刺激经交感神经传入脊髓 疼痛部位不确切，接近腹中线 疼痛感觉模糊，痉挛、不适、钝痛、灼痛 常伴有出汗、呕吐等其他植物神经兴奋症状,26,腹 痛,躯体性疼痛： 来自腹膜痛觉刺激经体神经传到脊髓神经根，引起相对应的脊髓节段支配的皮肤表现。 定位准确 程度持续而剧烈 局部肌强直 因咳嗽、体位变化加重,27,腹 痛,牵涉痛： 疼痛刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段定位于体表，具有体神经传到特点 多为锐痛，程度剧烈 部位明确 局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏（以急性阑尾炎为例）,28,腹 痛,病因 急性腹痛 又称急腹痛，病情多变、危重 腹腔器官的急性炎症：急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等 空腔脏器的堵塞：肠梗阻、胆道结石、尿路结石、胆道蛔虫症等 脏器扭转或破裂：肠扭转、肠绞窄、卵巢囊肿蒂扭转、肝脾破裂等 腹膜炎：胃肠穿孔、自发性腹膜炎 腹腔内血管病变：缺血性肠病、夹层主动脉瘤等 腹壁疾病：带状疱疹、腹壁脓肿等 胸腔疾病引起的腹部牵涉痛：心肌梗死、肺梗死等 全身性疾病：铅中毒、腹型过敏性紫癜、尿毒症等,29,腹 痛,慢性腹痛 腹腔脏器的慢性炎症：胃食管反流病、慢性胰腺炎、炎症性肠病、结核性腹膜炎等。 空腔脏器的张力变化：胃肠痉挛及动力障碍等 胃十二指肠溃疡 腹腔脏器扭转或梗阻：慢性胃肠扭转、十二指肠壅积等 脏器包膜的牵拉：脂肪肝、肝癌、肝炎等 中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症、血卟啉病等 肿瘤压迫与浸润 胃肠神经功能紊乱：与（2）有交叉,30,腹 痛,临床表现 伴随症状和体征 急性腹痛 发热、寒战 黄疸：肝胆胰系统疾病、溶血性疾病 休克：出血、梗阻、绞窄等 腹胀、呕吐、肛门排气停止：肠梗阻等 便血：肠套叠、急性肠坏死等 有冠状动脉粥样硬化病史：心肌梗死 血尿：尿路结石,31,腹 痛,慢性腹痛 慢性、周期性、节律性上腹部隐痛或不适：消化性溃疡 脓血粘便：肠癌、溃疡性结肠炎等 腹泻：消化、吸收、动力障碍（器质性、功能性、 肿瘤） 呕吐宿食：幽门梗阻,32,腹 痛,部位 腹痛部位一般与病变部位一致 弥漫性腹痛见于腹膜炎、机械性肠梗阻、血卟啉病等 性质 绞痛（多见于空腔脏器的疼痛）、胀痛（多见于实质性脏器的疼痛）、刀割样、烧灼样、钻顶样等 程度 隐痛、剧痛,33,腹 痛,诱发因素 进食史：急性胆道感染、急性胰腺炎 手术史：肠粘连 外伤史：肝、脾破裂 月经史：异位妊娠,34,腹 痛,发作时间 餐后：胃溃疡、急性胆道感染、急性胰腺炎等 饥饿痛：十二指肠球部溃疡 与月经有关：子宫内膜异位、黄体破裂 夜间痛：十二指肠球部溃疡、胰体肿瘤等 体位变化 仰卧加重、俯卧减轻：急性胰腺炎、胰体癌等 左侧卧位减轻：胃粘膜脱垂等 前曲时明显、直立时减轻：胃食管反流病,35,腹 痛,问诊要点 急性或慢性发病和腹痛的伴随症状和体征（provocative-palliative factors) 疼痛的性质（guality) 疼痛部位(region) 疼痛严重度(severity) 腹痛发作的时间及与进食关系(temporal characterisitics) 小结：PQRST,36,腹泻和便秘（diarrhrea andconstipation),定义 腹泻 1 排便次数变化（每日大于3次） 2 粪便的性状变化或/和含异常成分（脓、血），粪便总量大于200g,水分含量大于80 3 腹泻时间2月，慢性腹泻 便秘 排便频率减少，每周小于23次 排便困难，粪便干结,37,腹泻,发病机制 分泌性：细菌毒素（霍乱、大肠杆菌毒素）、肠道激素（胃泌素、VIP、5-HT）、内源性或外源性导泻物 （胆酸重吸收障碍、过量脂肪酸等） 渗透性：摄入的物质不消化（食物或药物）、 渗出性：粘膜炎症（感染；非感染，如放射性肠病）、溃疡、浸润性病变（肿瘤破坏） 动力性：内分泌性疾病（甲状腺功能亢进、糖尿病）功能性（如肠激惹综合症IBS）。 吸收不良性：小肠微绒毛萎缩引起的吸收面积减少，脂肪泻（ celiac disease ） 具体病例多涉及多种原因,38,腹泻,病因 急性腹泻 可分为炎性和非炎性两大类。 肠道疾病：感染性和非感染性 急性中毒：有机磷、毒蕈等 全身性感染：败血症、钩端螺旋体病等 其他：过敏、药物等,39,腹泻,病因 慢性腹泻 消化系统疾病：胃源性、肠源性（炎性和非炎性）、 肝胆源性、胰源性（慢性胰腺炎）。 全身性疾病：内分泌及代谢障碍（糖尿病和甲亢）、其他系统性疾病（硬皮病等）、药物不良反应（利血平、洋地黄类等）、神经功能紊乱（IBS、神经功能性）,40,腹泻,临床表现 伴随症状和体征 发热 里急后重：乙状结肠直肠病变（炎症和肿瘤） 明显消瘦：吸收不良及消耗过多（结核、肿瘤） 皮疹或皮下出血：败血症、过敏性紫癜等 关节肿痛：自身免疫病（IBD、SLE） 腹部肿块：肿瘤、结核、crohn病等 重度失水：霍乱、细菌性食物中毒等,41,腹泻,临床表现 起病及病程 急性起病、短病程，多为感染 慢性起病、反复发作或长病程，多为非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤,42,腹泻,临床表现 腹泻次数、数量和粪便性质 次数和数量：小肠源性腹泻次数较少但量大；结肠源性腹泻次数较多但量少；分泌性腹泻粪便量1L/d；渗透性腹泻粪便量1L/d。 性质：脓血粘便（痢疾、溃疡性结肠炎、肿瘤等）；果酱样便（阿米巴痢疾）；仅带粘液（IBS）。 腹泻与腹痛及腹痛部位的关系：小肠源性的以脐周为主，便后腹痛缓解不明显；结肠源性的以下腹为主，便后腹痛可缓解,43,腹泻,问诊要点 起病病因或诱因：要关注同食者的起病情况。 腹泻次数和数量 粪便的性状及臭味 伴随症状和体征 与腹泻加重或缓解有关的因素：过敏物、药物等 病后一般情况变化：大概是指有无体重的变化,44,便秘,发病机制 排便过程包括：神经系统、肠平滑肌、肛门括约肌 摄入食物或纤维素过少 肠道内肌肉张力减低或蠕动 肠蠕动受阻（肠梗阻） 排便过程中神经和肌肉活动障碍,45,便秘,病因 功能性便秘 摄入食物或纤维素过少 结肠运动功能障碍 生活环境改变（水土不服） 滥用泻药 盆地肌和腹肌张力不足 结肠冗长 使用肠肌松弛药物（吗啡类、抗胆碱能药、镇静剂、抗抑郁药等）,46,便秘,器质性便秘 直肠和肛门病变，排便疼痛（痔疮、肛裂、肛周脓肿等） 结肠肿瘤、肠粘连、先天性巨结肠 腹腔和盆腔肿瘤压迫 全身性疾病，肠肌松弛（甲减、糖尿病、尿毒症等）,47,便秘,临床表现 呕吐、腹胀、肠绞痛 腹块 便秘和腹泻交替 生活环境改变、精神紧张,48,便秘,问诊要点 是否便秘 起病和病程 是否服用泻药 是否手术 其它伴随症状 其它疾病,49,黄疸,定义 血清中胆红素浓度升高使皮肤、粘膜、巩膜和 某些体液发黄的现象，称为黄疸。 正常浓度：34.2mol/L(2.0mg/dl),50,黄疸,发病机制 血红蛋白胆红素（250mg) 非结合胆红素（间接胆红素) 进入肾脏 骨髓幼红细胞 （1030mg) 肝内亚铁血红素蛋白质 葡萄糖醛酸 结合胆红素（直接胆红素） 进入肾脏排出 （尿胆红素） 排入肠道 入血 经肾脏排出（尿胆原） 排入肠道 入肝 尿胆原 尿胆素 粪胆原经粪便排出,51,黄疸,分类 按病因分：溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性、先天性 按部位分：肝前性、肝性、肝后性 按升高的胆红素性质分：以间接升高为主、以直接升 高为主。 不同分类之间的关系：溶血性黄疸为肝前性黄疸，以间接胆红素升高为主；肝细胞性为肝性黄疸，间接和直接胆红素均升高；胆汁淤积性黄疸多为肝后性黄疸，以直接胆红素升高为主；先天性非溶血性黄疸根据升高胆红素性质又可分为以间接升高为主和以直接升高为主两类。,52,黄疸,溶血性黄疸 亮黄色 病因和发病机制 病因：先天性（遗传性球形红细胞增多症）、后天性（自身免疫性、蚕豆病、蛇毒等） 发病机制：胆红素大量产生肝细胞缺血、缺氧使非结合胆红素大量潴留；结合胆红素绝对量增加，尿胆原增加。 临床表现 急性溶血表现（发热、寒战、贫血） 慢性贫血表现（贫血、脾肿大）,53,黄疸,肝细胞性黄疸 病因和发病机制 病因：病毒、中毒、酒精、严重感染等。 发病机制：反流梗阻使直接胆红素和间接胆红素均升高 临床表现 肝功能损害的表现、黄疸,54,黄疸,胆汁淤积性黄疸 暗黄色 病因和发病机制 病因：肝内性（肝内阻塞性淤胆、肝内胆汁淤积）； 肝外性（结石、炎症、肿瘤）。 发病机制：排出障碍；直接胆红素入血直接通过肾脏排出增加，尿胆红素增加，尿胆原阴性。 临床表现 原发病表现；尿色加深，粪便颜色变淡或白陶土色。,55,黄疸,先天性非溶血性黄疸 以间接胆红素升高为主 Gilbert综合症：肝细胞胆红素摄取障碍和葡萄糖转移酶不足 Crigler-Najjar综合症：葡萄糖转移酶缺乏 以直接胆红素升高为主 Dubin-Johnson综合症：肝细胞向毛细胆管排泌障碍 直接和间接胆红素均高 Rotor综合症：肝细胞对胆红素摄取障碍和直接胆红素排泌障碍,56,黄疸,三种黄疸实验室检查的区别 项 目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性 TSB SB/TSB 50% 尿胆红素 尿胆原 轻度 ALT、AST ALP ,57,黄疸,辅助检查 B超：肝、胆囊和胆道、胰腺、脾脏 X线：腹部平片、胆道造影 ERCP或MRCP： PTC： CT和MR： 放射性核素检查：198金或99锝 肝穿刺活检和腹腔镜检查： 染料试验：BSP（四溴磺肽钠）和ICG（靛青绿）,58,黄疸,伴随症状和体征 发热：炎症（细菌感染或病毒感染）、溶血。 腹痛：上腹部剧痛；右上腹剧痛、寒战、高热；持续性右上腹胀痛、钝痛 肝肿大：轻中度肿大、质地软或实、光滑；明显肿大、质地坚硬、表面不光滑；肝脏缩小、质地较硬、表面有小结节感 胆囊肿大：胆总管梗阻 脾肿大：