2012心内膜炎课件

感染性心内膜炎,(Infective endocarditis,IE),概 念,感染性心内膜炎(infective endocardits,IE)是微生物感染心内膜面并伴赘生物的形成。 最常累及心脏瓣膜；也发生于缺损的间隔或腱索或心壁内膜。,特征性病变赘生物，是大小不等、形状不一的血小板和纤维素的团块，其内含有大量的微生物和少量炎症细胞。,分 类,1、急性IE（acute, AIE） 有严重毒血症状，在数天至6周内死亡； 表现为严重毒血症状，在数天至数周内发展为瓣膜破坏 迁移性感染多见 主要由金葡菌引起 2、亚急性IE (subacute,SIE) 病情较轻、中毒症状较少，于6周至6月以上死亡。 发展需数周至几月 迁移感染少见 主要由草绿色链球菌引起,分类,临床分类,1.自体瓣膜心内膜炎 2.人工瓣膜性心内膜炎：发生于人工瓣膜置换术后 3.静脉内药物滥用者心内膜炎：多见于年轻男性,自体瓣膜心内膜炎 Native valve endocarditis,一、病因,链球菌65%和葡萄球菌25%；真菌、立克次体、衣原体少见 急性：金葡萄球菌，肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌 亚急性：草绿色链球菌，D族链球菌（牛链球菌和肠球菌），表皮葡萄球菌和其他细菌,链球菌,葡萄球菌,二、发病机制,感染性心内膜炎的发病原理是一个复杂的过程，必须具备三个重要因素： 可粘附细菌的瓣膜 血流中存在可粘附瓣膜的细菌 粘附于瓣膜的细菌能长期繁殖 另外，免疫机制常在其中起一定的作用,1.亚急性,（1）血流动学因素：主要发生于器质性心脏 心脏瓣膜病（尤其二尖瓣、主A瓣）, 先天性心脏病（室缺、PDA、F4、主A狭窄）,赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口、先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游部位： 压力下降，内膜灌注减少，有利于微生物沉积和生长 局部损伤，易于感染,（2）非细菌性血栓心内膜炎(湍流区) （3）暂时性菌血症(口腔，肠道，皮肤) （4）细菌感染无菌性赘生物 细菌数量， 黏附能力，定居后繁殖能力(纤维蛋白覆盖),2.急性：,机制不明，主要累及正常心瓣膜 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶 循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力 主动脉瓣常受累,三、病理,1.心内感染和局部扩散 2.赘生物碎片脱落致栓塞 3.血源性播散 4.免疫系统激活,1.心内感染和局部扩散 2.赘生物碎片脱落致栓塞 3.血源性播散 4.免疫系统激活,1.心内感染和局部扩 2.赘生物碎片脱落致栓塞 3.血源性播散(迁移性脓肿) 4.免疫系统激活,1.心内感染和局部扩散 2.赘生物碎片脱落致栓塞 3.血源性播散 4.免疫系统激活,四、临床表现,1.症状： 多发热 其它症状： 亚急性：贫血、乏力、食欲不振、体重减轻 急性：高热寒战、全身肌肉关节疼痛,2.体征 1)心脏杂音:原有杂音+新的杂音（主动脉关闭不全） 80-85%可闻及 金葡菌急性期30-45%， 瓣膜损害75-80% 2)周围体征：瘀点、指(趾)下线状出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害,瘀点 petechiae,指和趾甲下线状出血 splinter hemorrhage,Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色,Osler结节 指（趾）垫处红紫色痛性结节,Janeway损害 手掌、足底无痛性出血斑,3)动脉栓塞: 赘生物20-40%， 脑、心、脾、肾、肠系膜、四肢、 肺栓塞 （左向右分流先心） 脑栓塞15-20% 非特异性症状 1）脾大（15-50%） 2）贫血,五、并发症,1.心脏： 心力衰竭（主动脉瓣75%， 二尖瓣50%，三尖瓣19%） 心肌脓肿 瓣环，房室/室内传导阻滞 急性心肌梗死 主动脉感染致冠脉栓塞 化脓性心包炎 少见 急性 心肌炎,2.细菌性动脉瘤 3-5% 亚急性， 近主动脉-脑-内脏-四肢 晚期 无症状 搏动性肿块 深组织破裂 3.转移性脓肿 亚急性 肝-脾-骨髓-神经系统,近端主动脉,4.神经系统：1/3 脑栓塞1/2、大脑中动脉 脑出血 脑细菌性动脉瘤破裂 中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎(急性，金葡菌) 5.肾脏：大多数 肾动脉栓塞和肾梗死(急性) 继发性肾小球肾炎(亚急性) 肾脓肿(少见),六、检查,1.常规检查 (1)血液：贫血、白细胞正常或升高、血沉升高(2)尿液：血尿、蛋白尿、管形尿 2.免疫学检查：25%高丙种球蛋白血症、 80%患者循环中出现免疫复合物、类风湿因子阳性(6w 50%)、血清补体降低(弥漫性肾小球肾炎) 3.血培养：是诊断菌血症最重要的方法 (95%) 应及早、多次培养 未用抗菌素：h3， 次日重复 已用抗菌素：停-d 急性: 3h内 1h3 10-20ml静脉血:需氧/厌氧菌培养 3w,4.X线检查：肺栓塞、肺炎、肺淤血、主动脉瘤 5.心电图：心梗，传导阻滞 6.超声心动图： 经胸壁超声可检查出50-75%赘生物、瓣叶异常、脓肿、动脉瘤、心包积液 当赘生物10mm 易动脉栓塞 TEE 5mm赘生物,Aorta root abscess in TEE study,Vegetation,七、诊断和鉴别诊断,有器质性心脏病，发热一周以上。血培养阳性 病理标准：微生物、病理灶,Duke诊断标准 确定诊断： 临床标准：2项主要/ 1项主要和3项次要/5项次要 主要标准：1.血培养阳性两次病原一致，典型 2.超声心动图发现赘生物或新的瓣膜关闭不全 次要标准： 1. 基础心脏病或静脉滥用药物史 2. 发热，体温 38度 3. 血管现象 栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及Janeway损害 4. 免疫反应 肾小球肾炎、Roth斑、Osler结节、RF阳性 5. 血培养阳性,但不符合主要标准 6. 超声发现感染性心内膜炎，但不符合主要标准,鉴别诊断：风湿热、SLE、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病、败血症,八、治疗,1.抗微生物药物治疗 1)原则 早期，充分（大剂量、长疗程），静脉用药为主，选用杀菌剂，测定最小抑菌浓度（MIC） 2)经验治疗: 急性 萘呋西林+氨苄西林+庆大霉素 亚急性 青霉素+庆大霉素,3)已知致病微生物时的治疗 对青霉素敏感的: 草绿色链球菌 青霉素-头孢三嗪-万古霉素 至少4周 对青霉素耐药的 青霉素4周+庆大霉素 2周； 万古霉素4周 肠球菌 青霉素+庆大霉素 氨苄西林 万古霉素 金葡萄球菌和表皮葡萄球菌 萘呋西林4w+庆大霉素3-5d 头孢唑啉4-6w+庆大霉素3-5d 万古霉素4-6w 其他细菌 真菌 两性霉素B,2.外科治疗：人工瓣膜置换术,死亡率10-50% 人工瓣膜置换术适应证 1.严重反流致心衰 2.真菌性心内膜炎 3.充分抗菌反复发作，血培养阳性 4.充分抗菌仍反复大动脉栓塞，赘生物10mm 5.主动脉受累-房室传导阻滞，心肌或瓣环脓肿需引流,九、预后,1.未治疗的急性患者几乎均在 4 周内死亡 2.亚急性者自然史一般大于等于 6 个月 3.预后不良因素：心力衰竭、其它 死亡原因为：心衰、肾衰、栓塞、瘤破裂等 4.大多获细菌学可治，病死率高 ，5年存活60-70%,十、预防,口腔、上呼吸道手术和操作：预防针对草绿色链球菌 沁尿、生殖和消化道手术和操作：预防针对肠球菌,人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎,一、人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis) 早期：60天内，1/2葡萄球菌（表皮)-G(-)-真菌 晚期：60天后，草绿色链球菌-表皮葡萄球菌 难以治愈 疗程延长6-8w，+庆大霉素 瓣膜再置换: 重度心衰，真菌，菌血症，急性瓣膜阻塞，人工瓣不稳定，新发传导阻滞,二、静脉药瘾者心内膜炎(endocardotis in intravenous drug a