2015中国急性肺栓塞诊治指南_（1）课件

2015中国急性肺栓塞诊治指南,基本概念 易患因素 自然病程 病理生理 临床表现 实验室检查 诊断 治疗,2015指南,一、基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分枝所致疾病，以肺循环或呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所指的PE即指PTE。,一、基本概念,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。DVT多发于下肢或者骨盆深静脉。PTE常为DVT的合并症。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段的临床表现， 统称为VTE。,二、静脉血栓栓塞易患因素,易患因素 OR= odds ratio，相对危险度 强易患因素（OR10） 下肢骨折（髋部或腿） 3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院 髋或膝关节置换术 严重创伤 3个月内发生过心肌梗死 既往VTE 脊髓损伤 弱易患因素（OR2） 卧床3天 糖尿病 高血压 久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行） 年龄增长 腹腔镜手术（如胆囊切除术） 肥胖 妊娠 静脉曲张,中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术 自身免疫疾病 输血 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 应用促红细胞生成因子 激素替代治疗 体外受精 感染 炎症性肠道疾病 肿瘤 口服避孕药 卒中 产后 浅静脉血栓 遗传性血栓形成倾向,三、肺栓塞的自然病程,PE /VTE患者全因死亡率：30天911%，3个月8.617%。 VTE早期复发 VTE晚期复发 2周 2% 1年 13% 3个月 6.4% 5年 23% 6个月 8% 10年 30 前2周最高，活动期肿瘤和抗凝剂未快速达标是复发风险增高的独立预测因素。 有VTE复发史的患者更易反复发作，无明显诱因的VTE较有暂时性危险因素的VTE更易复发。 抗凝治疗期间或停药后D二聚体水平升高者复发风险增高。,四、肺栓塞的病理生理,血流动力学改变：肺循环阻力增加， 肺动脉压升高。 右心功能：右心功能不全。 心室间相互作用：左心舒张早期充盈受损，左心回心血量减少，体循环低血压和血流动力学 不稳定。 呼吸功能：由于心输出量降低，通气血流 比例失调，右向左分流，导致低氧血症。,五、肺栓塞的临床表现,症状 呼吸困难 50 胸痛 39 咳嗽 23 胸骨后疼痛 15% 发热 10 咯血 8 晕厥 6 单侧肢体疼痛 6% 单侧肢体肿胀 24%,体征 呼吸频率20次/分 心动加快 90次/分 血压下降 发绀 DVT体征 右心衰竭体征,六、肺栓塞的实验室检查,动脉血气分析：PO2、PCO2，呼碱。 D二聚体：可以排除畸形PE或DVT。 心电图：无特异性。SQT，不完全性或完全性右束支传导阻滞。 超声心动图：直接征象肺动脉近端或右心腔血栓；间接征象右心室负荷过重。 胸部X线平片：肺缺血征象，或尖端指向肺门的楔形阴影。,七、肺栓塞的实验室检查,CT肺动脉造影：直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，远端血管不显影。 放射性核素扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。 磁共振肺动脉造影 肺动脉造影：是诊断PE的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%98%。 下肢深静脉检查,八、肺栓塞诊断方法,三步走策略： 1、临床可能性评估 2、初始危险分层 3、逐级选择检查手段,8.1 临床可能性评估,8.2 初始危险分层,寻找其他引起血流 PE特异性治疗 寻找其他引起血流 动力学不稳定的原因 直接再灌注 动力学不稳定的原因,初始危险分层,九、肺栓塞的治疗,肺栓塞严重指数（pulmonary embolism severity index，PESI），或其简化版本sPESI,注：PESI分级方法： 65分为I级，66-85分为级，86-105分为级，106-125分为IV级，125分为级。,PE急性期治疗,血流动力学和呼吸支持 抗凝 溶栓治疗 外科血栓清除术 肺动脉血栓摘除术 经皮导管介入治疗 静脉滤器,仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者,9.1血流动力学和呼吸支持,急性右心衰及其导致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。 积极扩容不仅无益，反而有可能因过度机械牵张或反射机制抑制心肌收缩力而恶化右心功能。 对心脏指数低、血压正常的PE患者，给予适度的液体冲击（500mL），有助于增加心输出量。 升压药：去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素。 血管扩张剂：左西孟旦在扩张肺动脉的同时增加右心室收缩力，有助于恢复急性PE患者的右心室-肺动脉耦联。 呼吸支持：呼气末正压要慎用。应给予较低的潮气量（约6 mL /kg去脂体重），以保持吸气末平台压力30cmH2O。,9.2抗凝,急性PE患者推荐抗凝治疗，目的在于预防早期死亡和VTE复发。 9.2.1肠外抗凝剂 肠外抗凝剂：普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。 初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症(HIT)的风险也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效应容易监测、可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全（肌酐清除率30mL/min），或重度肥胖者。,根据APTT调整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 首剂负荷量30005000U或80IU/kg, 随后18IU/(kg.h)维持 90 3.0 停药1h,随后减量 3IU/(kg.h)继续给药,低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案,药物 剂量 间隔时间 low molecular heparin 0.6-1.0IU/mL 每12 h一次 （低分子肝素） or 1.0-2.0IU/mL 每天一次 Fondaparinux 2.5mg 皮下 每天一次 （磺达肝素） 体重50 kg的患者慎用，肌酐清除率 30mL/min禁用，肌酐清除率30-50mL/min减量50。,9.2.2口服抗凝剂,华法林：华法林是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依赖维生素K凝血因子(、)的合成而发挥抗凝作用。推荐初始剂量为13 mg，为达到快速抗凝目的，华法林应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5天以上，当INR达到目标范围（2.03.0）并持续2天以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。 达比加群：达比加群是直接凝血酶抑制剂。150mg，每日2次，与华法林的有效率相当，出血事件更少。,9.2.2口服抗凝剂,利伐沙班：为直接Xa因子抑制剂。单药口服治疗15mg，每日2次，3周；继以20mg，每日1次。不劣于依诺肝素/华法林的标准治疗，两者主要安全性事件（大出血或临床相关的非大出血）发生率相当，而利伐沙班大出血发生率更低 阿哌沙班：是直接Xa因子抑制剂。阿哌沙班单药口服治疗（10mg，每日2次，7天； 继以5mg，每天2次） 依度沙班：是直接Xa因子抑制剂。,9.2.3抗凝治疗时程,1. 诱发型PE ：VTE可被一些暂时性或可逆性危险因素，如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗所诱发，称为诱发型PE。对于此类PE患者，如果暂时性危险因素已经去除，推荐口服抗凝治疗3个月（I，B）。 2. 无诱因PE ：无诱因PE患者的复发风险高于诱发型PE，应给予口服抗凝治疗至少3个月（I，A）。此后，根据复发和出血风险决定抗凝治疗的时程。可根据以下列情况鉴别患者是否具有长期的高复发风险：（1）既往有1次以上的VTE发作；（2）抗磷脂抗体综合征；（3）遗传性血栓形成倾向；（4）近端静脉残余血栓；（5）出院时超声心动图检查存在持续性右心室功能障碍。此外，VKA停用1月后D二聚体阴性是VTE复发的保护性因素。,9.3溶栓,心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。 对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。,9.3.1溶栓治疗时间窗,在急性PE起病48小时内即开始行溶栓治疗,能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的急性PE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用。,9.3.2溶栓药物及溶栓方案,尿激酶： 20000 IU/kg/2h静脉滴注（欧洲：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时；或快速给药：300万IU静点2小时） rt-PA ： 50100 mg持续静脉滴注2h，体重 65kg的患者给药总剂量不应超过1.5mg/kg。 （欧洲： 100mg，2h内静脉给予；或者按0.6 mg/kg给药，静脉注射15min。）,使用尿激酶溶栓期间勿同时使用普通肝素，rt-PA溶栓时是否停用普通肝素无特殊要求，输注过程中可继续应用。 栓治疗后的数小时继续给予普通肝素，然后可切换成低分子量肝素或者磺达肝癸钠。,9.3.3急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证,绝对禁忌证 出血性卒中 6个月内缺血性卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 近3周内重大外伤、手术或者头部损伤 一月内消化道出血 已知的出血高风险患者,相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药 妊娠或分娩后1周 不能压迫止血部位的血管穿刺 近期曾行心肺复苏 难治性高血压(收缩压180 mmHg) 严重肝素功能不全 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡,9.4外科血栓清除术,血栓清除术治疗高危PE、选择性的中高危PE，尤其对于溶栓禁忌或失败的患者。术前溶栓增加了出血风险，但不是外科血栓清除术的绝对禁忌症。,9.5经皮导管介入治疗,介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。对于有溶栓绝对禁忌症的患者，介入方法包括：（1）猪尾导管或球囊导管进行血栓碎裂；（2）液压导管装置进行血栓流变溶解；（3）抽吸导管进行血栓抽吸；（4）血栓旋切。对于没有溶栓禁忌症的患者，可同时经导管溶栓或者机械捣栓基础上药物溶栓。 介入相关并发症包括右心室衰竭恶化导致的死亡、远端栓塞、肺动脉穿孔并肺出血、体循环出血、心包填塞、心脏传导阻滞或心动过缓、溶血、对比剂肾病以及穿刺并发症。,9.6下腔静脉滤器植入适应证,不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器（，A）。 在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后复发的PE患者，可以选择静脉滤器植入（a，C）。,慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）,CTEPH是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征，是APE的长期并发症。 有文献报告：APE后前两年内约0.1%9.1%的患者会演变为CTEPH。,十、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）,CTEPH诊断流程,慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）,CTEPH治疗流程,十一、特殊情况急性PE的诊断与治疗 11.1妊娠PE,妊娠PE的诊断：妊娠不改变PE的临床表现； 动脉血气标本应在直立体位抽取； 建议采用有效的PE诊断评分法则进行诊断评估（IC）； D二聚体检测； D二聚体结果异常，需行下肢加压超声，发现近端DVT可进一步证实PE诊断（ b，C ），提示需抗凝治疗，疑诊PE妊娠患者，若胸片正常，应行肺通气/灌注显像以除外PE（b，C ）； 若胸片异常或肺通气/灌注显像也无法进行，可考虑CT肺动脉造影（a，C ）。胎儿损伤的危险阈值为50mSv，常规胸片和CT肺动脉造影都低于这一数值。肺动脉造影术对胎儿的放射暴露过高（2.2-3.7mSv），妊娠期间应避免。,妊娠PE治疗,抗凝：无休克或低血压妊娠患者，推荐应用低分子量肝素抗凝治疗（I，B）。也可使用普通肝素，但需要监测APTT，长期应用可能会导致骨质疏松。由于缺乏证据，不建议使用磺达肝癸钠。VKA能通过胎盘，妊娠早期会引起胚胎病，妊娠晚期会引起胎儿和新生儿出血以及胎盘早剥，整个妊娠期间华法林都有引起中枢神经系统异常可能。新型口服抗凝剂禁用于妊娠患者。产后可用VKA替代肝素治疗，抗凝治疗至少维持至产后6周，总的治疗时程最低3个月，VKA可用于哺乳期母亲。 溶栓：多数采用rt-PA，100mg，2小时给药，除非情况危急，围产期禁用溶栓治疗。,十二、肿瘤与PE,肿瘤患者PE的诊断：D二聚体阴性与非肿瘤患者具有同样的阴性诊断价值（a，B ），但多数肿瘤患者D二聚体水平非特异性增高。一项研究中，将D二聚体的界值提高至700ug/L或者使用年龄校正的界值水平，使肿瘤患者PE的排除比例由8.4%分别提高至13%和12%，而相应的假阴性