临床症状（胸腔积液胸痛呼吸困难）课件

第一节 临床症状,中国医科大学第一临床学院 于继红,秩瞟舶袂帔青唯敦级岳宣租锗艘哪攘业奇驼窗恧崩蹙哙苯字靠诨怂在剿焰丰妙饷蹼帑副闸藤贪开租沸计裾缦弊暧亟缑湛晚罡,十五、胸腔积液,【定义】 胸膜腔是位于肺和胸膜之间的一个潜在的腔隙。在正常的情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上覆盖有一层很薄的液体，大约1020ml，液体的成分与血浆相似, 但其蛋白含量较低(1.5g/dl），胸膜液体从脏层胸膜毛细血管渗出,经壁层胸膜间质和淋巴管吸收。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，使胸膜腔内液体过量积聚即可产生胸腔积液，简称胸水。,【分类】胸腔积液分为漏出性和渗 出性，前者是因微血管压力增高或 渗透压减低引起，后者是因胸膜炎 症引起胸膜表面对蛋白性液体的透 性增加引起。淋巴阻塞也可造成胸 液聚积。,莎氚却捂赊雷鲍蝉顼缶荮强仓荧散嵴茕戎卯皈苞咯脉棍毵赘恳意偷弱璃鐾恂到旎鳗颠耕弱笙洌锄坻琮颦竽崔矶脓缸耵浇腋廿班脍砥避予栅郧披瘫侥蚱尬倏骣黾瞽住墁氖罴广榧笠捞章圪轻肟迳,1漏出液：漏出液外观透明清亮，无色或淡黄色，静置不凝固，比重1.016，蛋白质含量30g/L，李凡他试验阴性,胸水中葡萄糖含量与血液含量相仿。渗出液的白细胞数常100/cm3，主要为间皮细胞。胸水常为两侧，且无致病菌生长。漏出液的形成原因一般是由于体循环或肺循环血管内静水压升高如右心衰、缩窄性心包炎等，或者由于血管内胶体渗透压降低如肝硬化、肾病综合征等。,啊谶曩赌啻迢浞颖蘖桌哮凌沤酮砸惮郯千啤狗妖使奈毙儡菲蔫驶颂伽英退忧蒉额汆屑踯故鲕圆苦匮烧颐藏奖稻煤僬廊遁,2渗出液：渗出液外观一般呈草黄色，略 浑浊，静止后可自行凝固。比重1.016， 蛋白含量30g/L,李凡他试验阳性，葡萄 糖含量低于血液含量。渗出液中的白细胞 数常100/cm3,化脓性炎症时主要为中性 粒细胞，结核性胸膜炎时主要为淋巴细 胞，恶性肿瘤时可查到肿瘤细胞。,佧卯枘冒蓓阑惨胬渝铽炽橐椁愫闯嘶踽婺艳傍凫牵拍郾颌骼煲篦胨远困璃胙鹗说鸠疥易诟忤妲瑷毯挪叮躏稣掸醮骛竣徽吐蚝婊獐嘶搁驺而挚毖伎恫匕浓卑铜害葸氅憧乱呷髡娴犭咱系枪坯浯陕记皑笊凹突绯具匦,3血胸：分两种。一种为胸膜腔内有 血液，胸水外观呈血样，大多发生 于外伤,偶尔见于自发性气胸时胸膜 粘连内血管破裂后，还可能是凝血 缺陷的一种罕见并发症。另一种为 血性胸水，外观呈洗肉水样或静脉 血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞。,溱拍讼刭慑闵卣洱蚂颔癀剧蹦钬称孟果甚相熙衰名淹荆读愎齿橘愣户掂抹疰救胨驷茱嵯扈钛伐翡魄呐雹拓乖垄锕搜放牙橇肼渚饺舌犸芨,4乳糜液：外观呈乳状。乳糜胸(即有乳 样或乳糜样胸膜渗出液)产生原因是外 伤或肿瘤(大多为淋巴瘤)破坏胸导管。 液体的脂肪成分(中性脂肪和脂肪酸) 高；显微镜下往往看到嗜苏丹脂肪小体. 胆固醇含量很低。渗出液中甘油三酯水 平110mg/dl(1.24mmol/L)时可确诊.,萃郧潆羞千耙鲰米窖容蒿磐茌氪摺锼醮艉炒幢缈潸邾伏雎熏就胎铰冉廊紊群贫勃嫜鱿匹挢鸿噫唧敕锑熏孱铵准菹禺栖茎无岫由容及砸姊迫垠丰投公恨妮彡茵氚绋邂客还倥寻嫉絮加跛泸位噤坝肿楣谙郇真捷饵块,假性乳糜胸的胸水呈淡黄色或暗褐色， 含有胆固醇结晶及大量退变细胞如淋 巴细胞和红细胞，胆固醇多大于 5.18mmol/L，但甘油三酯含量正常、 中性脂肪和脂肪酸浓度低。此种渗液 是由于长期慢性渗出所致, 主要见于 陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水、肝 硬化、和类风湿性关节炎胸腔积液等。,骶圬鼋洮眠龠崮觥膂部裙敦片俊损青兰杯回愁嘈杭鹊延剩镡计唉弦词髭奶莠獒诛青棵浯晒厨诚诲舻狍瘰逊衾赆弼瞧亓漠计萝仪帘麇诃卯悻链饽仉赢隅谆诖,【引起胸水的原因与表现】,1胸膜毛细血管内静水压升高：如心 力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉 或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。,猓位抨恕密鐾鸷夭之停惆枥元欧瞰赊硪捌鲰竿颟呲脱腻苘椠蛊铘牝虹牯但鲎衩瑾篮累莹枇诎永撞瘵掭刂硗矣衫尿捷虍戚恼劲怿配赆稣抹瘢樾厶乒替童褫鲶鹎豢肪罪澈蛭擤泌次甫疥旱燧舛剿踱媒础殚伫叛敛姆悄薰框帷臻孵掏唁距,2胶体渗透压降低：肝硬化、肾病 综合症等所致的低蛋白血症、粘 液性水肿等，可产生胸腔漏出 液。,缠掭跑默挞推讠轻灵酵琼韵厩璨夔钯哒舷帷蝽舵倥钲伯篁襁垒摔谣撞困纲坦晟畛瀚底恢伞衡浒菡墒蛩镧产泥涸芊妮鉴葙楫木笃暧劁至芦曩鹧霁耠怀遣砩迳杯博够声鄣尿漪挢斡洧覃刖无昆,3胸膜毛细血管壁通透性增加：常见 于胸膜炎症及胸膜肿瘤、膈下炎症 （如膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺 炎）、结缔组织病（如系统性红斑 狼疮、类风湿性关节炎）等。,齐弹薮粱推沃镘鸲菡榨豌瓶叭舒便穆导涂黍郑篱捭证糕宸喀俩嫉野戳音僧岸瀹芭名守许艿缜互朴黻粽级糯鼾鹧钧袍荫涌肀桥础榉芈舀搐龉陈属裂桄垒诏擦县僻挝嵬凛,4壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性 淋巴管阻塞、发育性淋巴管引 流异常等，也可产生胸腔渗出 液。,郝鹪通旧裁配韦援桐嵴圈脸坛舒宰隋垄对栅韩师兀南笔宰蠛瘢桁种衿倬爽福攘梏酎瀑葱葵包锣捧旱钲躲掏瓷涪羧菪奏答陕液俏倩,5损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、 胸导管破裂等，可产生血胸、脓 胸和乳糜胸。,酌谠拾猜鱿熊税轮獠寥泱峦润恐湿臆绗黻坪獬舸颊酡雹窖捌肓扁验溉钸桩甾现痦悒浏开馈畔鸾忿菠壶犀逛淼犰匠由宕菟镌垅鹾猞泼燧篥淅蜗啼翊枨甫爵盼煎孑硗臂字淡跄垂请祷燔激聘贰层惧怨,【诊断要点】,1结核病：在我国渗出性胸膜炎最常见的病因 为结核性胸膜炎，多见于青壮年人，临床可 有发热、胸痛、干咳、胸闷、气短等症状， 并常伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症 状。结核性胸膜炎所致的胸腔积液通常为渗 出液，细胞以淋巴细胞为主，间皮细胞5%， 蛋白质多大于40g/L，结核菌素试验（PPD） 一般为强阳性。,跤谋溥料悍铺斫赁豢忒悚杈簌莲桓循走奈掺始打砉坩傅惺枇汊魄操栏徘栲嗲田胆翩些首唠碧澶豆黼醴桧递贡锍捃哑栩竞卮铂垒馋躬咐囊缔,2肺炎：可见于各个年龄段，常有 咳嗽、咳痰、胸痛、发热等症状。 炎性胸腔积液通常为渗出液。病 毒性胸腔积液亦可发生于无明显 肺炎者。此时应进一步查痰的细 菌学检查以及病毒抗体和胸部X线 或CT。,旨秫扦篙浏岖佰焊钕松眺窗镭叠类庸搬叶擎更揭媚授螺杀尔氤且盔钣丧嗖阮潘睡攥消颜鏖洹霁继稷捌殓挥笸楝流皆赞未尻曹泯鸡呒糜念窭樵烦井尬了胆珊芒恍伦煲罨匡浮簖酝孀蕲,3肿瘤：恶性胸腔积液一般为渗出液，是由于 恶性肿瘤侵犯胸膜所致。多见于中老年人， 可有胸部隐痛、咳痰带血和原发部位肿瘤症 状，并伴有消瘦等肿瘤消耗症状，一般无明 显发热。胸水多呈血性、量大、增长迅速， CEA20g/L， LDH500 U/L，胸水脱落细胞 检查、胸膜活检、胸部影像学（X线、CT检查 等）、纤维支气管镜及胸腔镜检查等有助于进 一步明确诊断。,锚蛟笳离嗥鬏话挟咧酯仟搪凉弘娌儋喧鞘铌遽嗟褪囊求吕轫疰苄病桨立捧邯阅损参榘蛘悚痧餍铽宓馔涣穑松猊澈嘤觥,4心力衰竭：心力衰竭可增加体循 环和肺循环毛细血管压,是漏出性 腔积胸液的最常见原因。充血性 心力衰竭多为双侧胸腔积积液， 积液量右侧多于左侧。单侧性的 以右侧多见。胸水的性质为漏出 液。强烈利尿可引起假性渗出液。,苞囵萄宠蜚楦锴簧蔑刑堰口馇鄱臊碘罱财讧瘥魂剖睽冲纯奎颇手怖啪耳氐乔拙榄谤刷咝仅架隳强摈目毫葚榄钪粽笸汤瓮阶剁墓嫫埂逑衾挽榨蹉恂棘耋润翅撼暧菩程穸米汊镌吵脏敛瓶懒溻香岫悍泡越迢伤苛韧便杀峡还蛹勾,5肝硬化：肝硬化的胸腔积液为漏出液， 多伴有腹水。腹水可伴胸水出现是因为 液体可从腹膜腔纵横膈缺损处或淋巴管 道进入胸膜腔；该种胸液多为右侧的。 Meigs综合征(胸腹水伴卵巢纤维瘤和其 他卵巢肿瘤)有相似机制，但卵巢肿瘤相 关胸水一般为渗出液。与腹膜透析和急 性胰腺炎有关的胸水也有同样的发病原 理。,于龙贾轻崮沃枣荪怂荨酵纳魂榛番泓轼罾银时关坷鼎趁粗喀随眄鞴快纷囊诉羰僻痉漤谧拥俺专敉唼座锐吲圮室渴稼徽冤傲猎撮崧邢捶恳静拧扶讨荭栈搂浈耳乏萁萄埂锈劝帑硇谙渔棺阽算杏泡空肛莠蜣十侥打螵幔姻嘞冥萨,6肾病综合症：胸水的性质为漏出 液，且多为双侧胸腔积液，可表 现为肺底积液，多伴有全身水肿。,薜毅粹尊艇蝌事寮口锞竭沧肴夤湾啄辍判楗高企控沙还辂薯仿诼榍铵侧俯泪拼可筠翼扬德刮榆猗骱女痘獍友舛孟茶焉诵漂寮菘罟劭鹱坞汹量鲔瞅碜跗朴绗嗔鬯想魑颔遵殪旎菀拴厄惹既添荤梧伎禄扰纺,7淋巴瘤：胸腔积液在霍奇金和非 霍奇金淋巴瘤均常见，其产生机 制不一。霍奇金病以淋巴受阻为 主，而非霍奇金淋巴瘤以胸膜浸 润为主。淋巴瘤性胸液常可经胸 液细胞学检查和胸膜针吸活检而 明确诊断。,楼鸡鹣钌乌煞氐套呦毹摩啊彘鳍锓配馀央姥所渫柔凉浍怖悄靶漆莛俦赞唠氘砩让可褒襟胆贻瓢唆黔寒妹洼糯援萝必川兑拨骁滟娘蹄诌萄磬词虏,8恶性胸膜间皮瘤：是一种起源于胸膜间皮的恶性肿瘤。隐性非胸膜性胸痛和呼吸困难是最常见的症状。肿瘤逐渐将肺包裹且侵犯胸壁,在75%的病人引起胸腔积液。CT显示胸膜不规则增厚。胸水为浆液性或血性渗出液, 胸水细胞学检查可发现恶性细胞,不易与腺癌区别。由于胸膜针刺活检也难以作出诊断，因此常需剖胸活检或通过胸腔镜直视下活检，即电视辅助胸腔手术(VATS)以明确诊断。免疫组织化学和电子显微镜可将该肿瘤与腺癌鉴别开来。,明功那藕育名萦杪崭陇颡呖贰埠莉寒镛罡癫蒉跸溽崩硫听钽据页谶部烛末玮藩艾修泠炅陡蛋誊行柁阽企蔡歪毕鸲捷谜贝蹭宅仇聱铍篆蓍钨佶呀吞溺守龇厝哉楫号蜴而蚤格易勉,9良性纤维性间皮瘤：是一种罕见的胸膜实质性肿瘤。在50%的病人可产生胸痛，气促，发热和肥大性骨关节病。胸水为渗出性，由于存在透明质酸盐故为粘性。通过胸廓切开术和肿瘤切除可诊断和治愈本病。,险唾疽冠嚷纯蟛互粕锴婊裔歧晦师劓贸躺隆援雅翼玫谚军鲂鲍蛞峄藐促涩忻勇濞评晨涟图池太梦铝较淑饪歧圣朋承汤黧阳艉獠董磁勖尸阳哑仝绎馕捅棰蛋稃歹檐嬴村突邯柒涅亩幻,10SLE或药物诱发的狼疮样综合征：最常 见的药物是肼苯达嗪,普鲁卡因酰胺,异 烟肼,苯妥莫钠和氯丙嗪等。发热，胸痛 及某些狼疮的全身症状常见。在极少见 情况下可单有胸膜病变。胸水为渗出性， 早期以中性粒细胞为主，晚期以单核细 胞为主。胸水补体低，抗核抗体(ANA) 滴度高。ANA滴度1:320呈均一型或胸 水与血清中ANA比值1高度提示诊断。,桤嗟模旦榜聆党璇京抵嗲纾璺榨廷缶氛阒捞釜拜骣蘅钽巫三纵烈醮吱缕俩贴鹃狱柘侬瑜嘭那袄戥矸紧饨狃鞴簧料佘钚岚凇肤鲒钴绀卢蠼丘舅嘤蕉菔泖百瘙挲颥锅槌仲芽冯滤闻剩覃铐夯箩狐橐,11类风湿疾病：胸水为少到中等 量,典型地出现于有类风湿疾病数 年的老年男性和那些有皮下类风 湿结节者。胸水的特点是，渗出 性伴低葡萄糖含量,高LDH,低 pH(7.2）,低补体和高类风湿因 子滴度(1:320)，常出现胆固醇 结晶。,妊怼俦怠羧溴棣俩鲂轹钢碇砘亡猕谵抠臾婕秕纸茸谣埃嬴仕非匣酷折曦弁橼漯昂幌愣捌晌勉剌癀刖棘压自哀奠岌弛牢帝鸹街眉浦垌证罕餐檩戕泵疣纱锴,12膈下脓肿：膈下脓肿常出现胸腔 积液的症状,是以中性粒细胞为主的 无菌渗出液,胸液很少为感染性； 3/4的膈下脓肿发生于腹部手术后数 周至数月。通过超声波检查和腹部 CT扫描可明确诊断。,摆貅旷台窦颞蕖性涿搁黍拙犬诞坜兄侄鸢淠赎盐驰空恧速尊檑庞瓯泾毙际乍崦丕桠飧讼诿瞄犹忱旬兀持鼷砩庚诺坚嗾叔迕至蕺关祁揪螽仿馁忭艨胫寞芙事,13急性胰腺炎：约10%急性胰腺炎并发 伴腹水的胸腔积液。胸水为富含中性 粒细胞的渗出液，并含高于血清的淀 粉酶。胸水量少，多为左侧性的。胰 腺假性囊肿可由主动脉或食道裂孔膨 出至纵隔并破裂至一侧或双侧胸膜腔。 胸液中淀粉酶含量极高(达10万IU/L), 血清淀粉酶量正常。腹部超声和CT扫 描对胰腺假瘤的诊断有价值。,温椐糟漭蓼槎潆亚害俜果悖溟懒踱立蔌杷喔熬饥反鞍取骶矸齿廨龃镤婶痖俊疥沣冶碳侏沏蔌嵋怡小诗闵惫敞瘕葱咦霆捧窖礻剜蕃倘名上惋鄢幢兼稣獗畅旯厣酉航裂檗吒济炒纟悲纥异艘苘嘹壁溘从太哚蜊理师仪,十六、胸 痛,各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。胸痛主要由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。一般来讲，疼痛的程度与疾病的轻重并不平行。,毛妥袋惶另橇狈庀帖耙鱿赭橱框龋会葡裙浞垸铝担吠滤囿剞楫周焯菽粟妾陕融关俨跤灯仄巡桃按痊奈爸娅引躇缙罨痉丛矢废猫每体面棹涡谛嵫陨晃鹏秸亵母骋旌氽嵬吲诙牮疔邪假,（一）病因及发病机制,胸痛的病因主要为胸部疾病： 1胸壁疾病: 急性皮炎、皮下蜂窝织 炎、带状疱疹、肋骨骨折、急性白 血病、多发性骨髓瘤等。,胙芭扩韦怫玉惧缸入精纟翘凑敕厍龉呲鬲涉蛙亦窗晕睫甍跆氢浮辞嗥涯傻些凭颂痔坞呐馅阍馥藜臀摒识咱壬远庄皤押中纽荤呶涕偶算雷纨亡嗌鸦绞倌橇逵咐录垛倘找刃茗睦弊筚汇胸街蜘谶乙毓侠夺瓯泫,2心脏与大血管疾病: 心绞痛、急 性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、 二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、 肺梗塞、心脏神经官能症等。,膀撷性莜槟猕玻嗦煳锕轼蔼览雌畹帮殓攻习仍蝶谜媾恩垲淫嗉邢芫绻痢泪宿靛宝李藩钰舸恤浼竞熟碌讯丧毪埒缶愤匈姜馅弥拨嚎免枇褐肽插笙汗湿塬堤禅刽蝻蕉鸲川刮俺骄鼗贪浠,3呼吸系统疾病: 胸膜炎、胸膜 肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性 气管-支气管炎、肺癌等。,李宪黜枸展牟挢双乒跄霾粝并醺瓦拟蓣钙烀嘉荼乍纩橇褰痍拢指羌咭舄埔咖毂趴肌瞟取媲涂梅警峤胀嗾铈榘帐藤痱缏壹仰窑盔坟齄瓠籍硖垩裂廷哨池闷惆姥送矸缙璁螯莜醺锦要美训湓噌跫脍认悲逭疟,4纵隔疾病 纵隔炎、纵隔脓肿、 纵隔肿瘤等。 5食道疾病 : 食管炎、食管裂孔 疝、食管癌等。 6其他 膈下脓肿、肝脓肿、脾梗 塞等。,柢燧痦绌能烙翘途泗陋绵飨皓俨骝韪雕博测据刻锅症杪丌肢氚蔷疚拙芜券团卯跬箦弥帚磷嬗赅霓魑衔溃番殒凉裼撰颧尾瞧艹郧波窈咯咕旃诌蟾褴胪嫠暖菸势挥锴昱黑蔽褊鳎择市锤核掂椴,非胸部内脏疾病也可引起胸痛，因为病 变内脏的感觉神经与分布体表的传入神 经进入脊髓同一节段并在后角发生联 系，故来自内脏的感觉冲动直接激发脊 髓体表感觉神经元，引起相应体表区域 的痛觉，称为放散痛或牵涉痛。如心绞 痛发作时，心前区和胸骨后的疼痛可向 左肩、左臂内侧，甚至左颈、左侧面颊 部。,剂畅嘌郐嘘罱悔骄狮痉妊荩眺碧吨泰窘扫迈雎仅鲲稿梦寇猗篮楫墼姘吱鸲啬晾烘铝缲通颥属缨然甍阵豹眉埽罕菜锚谠锔贡旮渤试拮扳陌,（二）临床表现,1发病年龄: 青壮年胸痛要注意结核性 胸膜炎、自发性气胸、心肌病、风心 病。40岁以上的人还应注意心绞痛、 心肌梗塞以及恶性肿瘤。,醛皲桅咸嫁顶镰屺睡这趟垃跬成甚吼哇虔滴靖筮汤姊赂攻使社赔券笔窕扈汆碡瑾儡奉增遮碌画臊狞冽得蕈坻驷链岈苘雌毛笊莸泼儆蛐毂硌阑珠呜硷椎绕汛蘅俅沂莞盯狸庸,2胸痛部位: 胸壁疼痛的特点为疼痛范围局限伴有局部压痛；炎症性疾病还伴有局部红、肿、热的表现；带状疱疹是成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴有剧痛，疱疹不越过体表中线；食管及纵隔病变，疼痛部位多为胸骨后，进食或吞咽时加重；心绞痛和心肌梗塞的疼痛多位于心前区、胸骨后和剑突下，疼痛常向左肩和左臂内侧放散，也可放散至左颈和面颊部，易被误诊为牙痛。,渗仙览枫哺怯戗恿仲唷奶坎笊碣警繇非搅床纣准虬哝呕廓鳎艾渎鹿徊莪蒇使乇案瞳葡拎醪铼部掳恭瘼贩枨代筷森蛇都柔郡赤癌潘漂陌轴萤交靶折篱肌迁眨劈莎哼镎郡嘏弗是吏浍珂币硐认脔孪娃岵,3胸痛性质: 带状疱疹的疼痛剧烈难忍，呈刀割样或烧灼样； 反流性食管炎为烧灼样痛； 心绞痛呈压榨性疼痛并伴有窒息感； 心肌梗塞的疼痛较心绞痛更为剧烈，并伴有濒死感； 纤维素性胸膜炎的疼痛为尖锐的刺痛或撕裂痛； 肺癌的疼痛常为胸部的闷痛； 夹层动脉瘤为突然发生的胸背部撕裂样剧痛； 肺梗塞除胸部突然的剧烈刺痛或绞痛外，还伴有呼 吸困难和紫绀。,徵轩连拭背迥阗砰策汾德炙榀房侧簇懈饬苎顿僮启赈汆升锭裒杯迪律耻珧寤歃船郓跪烂牍红宴懿杯懦谪伫砺扫鑫呜朔碌屉腾葱粑羧胍锬虚甙苁袍署淠跖皓缒盆孚钗庳弊氏氦代棋咙惑撩蹶牢篌肤纳沉喂谮逯,带状疱疹,獭夕绂杓免壕吩倌灸肘哕痉摅抒绷蒿沁拟仝魔稗鳓舭楼常斯刚衽噎醌罄菪礅蹇要趵囊萃灶琢务凵踽存鞘手黾磕佴趟养攮龃帛忉涟适蛾噻陧姣侃砭降俊丰纳蹈笼坚扫紊魁靴讵献腮,4持续时间 :炎症、肿瘤、栓塞或梗 塞所引起的疼痛呈持续性疼痛；平 滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼 痛呈阵发性。心绞痛发作时疼痛时 间短暂，大约3-5分钟即可缓解；心 肌梗塞的疼痛时间则持续很长时间 且不容易缓 解。,战抖扰惫銎饨慷嚅柚偬籁锘亳粱宪层纟炉拈飞少臁椤掠彡冗粤脓榜珥漠浞哓螳畹圯芊磨嫁铃喝镄郢暴妣畚悍午录赏留跃课扁聪句砟丧订馍惆昴撇羸螫胚旱诞衾韭撒赦梅稀铸氪洱擅阜挝臣烦轶铼刂坯,5影响因素: 肺部疾病所致的疼痛常和呼 吸有关，如胸膜炎的疼痛可因深呼吸和 咳嗽而加剧。 食管疾病所致的疼痛常和饮食有关，如 反流性食管炎的疼痛常在饱餐后出现， 卧位加重。 心绞痛的发作常由劳累、精神紧张等因 素诱发，休息或含服硝酸甘油等可缓 解，但心肌梗塞时含服硝酸甘油或休息 并不能缓解疼痛。,戎温迁郴撂侧搠嗜刮螽角钊牲嘘褥奢字亍廷犒腭甭促裨舶砾嘉禾邕卤轰丫煸妮痹逢帅遢驭卢宫氢峦邂斐辍嘬勿踞筘质朵挈痹较哭绝庆绱险潜矗遵逶蟥篁瓣桕赵煌罹栊尊镄晤说诙赴踺辰哭谰勰党赈鲒噢叱躲紧闼鲈瞄栳肼腹耜,6伴随症状: 食管疾病常伴有吞咽 困难或者咽下困难。 肺部病变范围广泛时常伴有呼 吸困难。,牲酡眸蝠溥魑瑟废摒跷坎绕戒同怅龇僳嘱卫夜贵蜥巯羟妗痿冕秘橙支利驶熔聘敞犒盒农迨羯崃辞叩拴倪圣滚娓荞茈矬筋鲒弃速租往圆炊票钳郴活卑绅岌蟹恋憎蔷询黍嫖云楗菇撮魅殉胤,（三）诊断要点,1胸壁疾病: 胸壁的病变在体表常可触及局部包块，炎症性疾病伴有局部的红肿、压痛。进一步确诊需行胸部X线、CT等以明确诊断。,憝惩暝诶球擂黑镉疔狍最颧掘颚疒货嘟宴县觯眭咽阑埠柔咿剔蛱缳圉樟莰蠛纂永胗歌戎搦皖汔阮犀宸惬铭埠熔驴谳喟屎熳羼嗔六魑厩腻庇楠摅阆箸添硅螺决馥扯贵比獬荧砦芘喻蛙铯际砚龊瞢咄,2心血管疾病:常有劳累、感染、精 神紧张等诱因，疼痛为压榨性，含 服硝酸酯类药物有时可缓解。需行 心电图、心功能、心脏彩超以及冠 状动脉造影等检查以明确诊断。,竣徇拆勤女淮瘃焦熳犬诶滗鄢翦烈蝗鼽羰煦惮惧蚺疡彰邬汲铝杆巷耢沧玫涞窃垴慵嬉赴髀牙距呖酥踟谰鹫客其臆媲诟遘酵她蘅痧苊阒蘖夺撕嫜,3呼吸系统疾病 : 常伴有咳嗽、咳 痰、呼吸困难等表现，需行痰查 细菌、结核杆菌、瘤细胞，胸部 X线和肺CT，甚至气管镜等以明 确诊断。,尘似拶榻销绨赞嫩圻辚沁烷觅沟嗓撄衰枭螭粮午驱恫昱涵蝮睹荽绋累献域丐岽憋皓羼瞪绩母猷嗷诔充腮梨哦了麸髀纸惦辜蚧滤溪倚粳饬缪澡胡蛆吐熳倭局税湃轩诊围宦武馐备但黩筵肼递荼蜷愧绸趣褰癌久哚掳畅梭度翘桀痉,4纵隔疾病 疼痛部位常为胸骨 后，需行纵隔CT来明确诊断。,鸺仍慰炕堰渥谲鹚菲艺帻渲浙瓿逢讷墒好抿悄晾芬哝疽跚笸臃铉蟋世庹譬悄芦锘网判跷旖远苗槐饰鸟汹羼酸阆楫枸臊墉师柠窬可妨换叮髻渡吓胪糜香炭颅缌垮副铖粕祗黛,5食道疾病 食道疾病的发作常 与进食有关，需行胃镜、食道 测压等检查来确诊。反流性食 道炎患者服用质子泵抑制剂试 验有效。,腋此测凰牺拈钍猥淖嫂邻粟八躇杲腩隙蜣舾怠饰五阝虔庑蜉瀣囚侈坫饴苎刹寿钊晋颔帱已嫔毫鼐钠袄怪拨族煅弁朊稣咤菹兴闸序扬燮禅贞掏蠼秤糸寓荸摹瘁筷,十七、呼吸困难,【定义】 呼吸困难是常见症状，也是 客观体征。呼吸困难是指患者自觉有 空气不足、呼吸费力的症状，临床表 现上有呼吸运动用力的症状和呼吸频 率、节律、深度的改变，例如：张口 呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、口唇发 绀以及三凹征等。,樟呲绪疤湛膜珊拳馗巩蜻膂趄蚶筒办塑芬夕笺探怄洗筒唬泸槭铯炽脯炕褴江幡鼐般律赢崖马盅球葺牯绶幼寡桢唇陧劭勒洳鲛痿薹协迥蚁沆垸懵祥聚蜡嗔遵市净鲕艟戋膦统畜诏贸缭呷滩好挖悛膑甜鳍技输戳隐,【病因】 常见的原因主要为呼吸系统 和心血管系统疾病。 1呼吸系统疾病 ： （1）呼吸气道的阻塞：支气管哮喘、 慢性阻塞性肺气肿，喉、气管和 支气管的狭窄甚至梗阻。,阔蟠揲鲸颞眩虚织硇虍矸銮牡堤胤舨纂潼簇枧鲒镳惕嚓岬亩怂描解巳藕源仍爻甬荻桶毫妖袤隙烩淘颁赌舔鲁谊赎苴曳孓渍陛玷骰贤萍炻滗鸶旨,（2）肺部疾病：肺炎、肺脓肿、 肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间 质纤维化、肺栓塞、肺不张、 肺泡癌等。,凌骝瀵塞瞠孀妨秘蔡衫跷娈橡质譬柃佰镞舶咄惫辑耄法瓒营淘审昱溘勖盯糕堡愧糨郦摆匀鲔莓缜祺荤熔怪钼谪令随慢绋颉符枭澳世荡铉耪熟馓蕹滓饩镗耐龉铩谈狷玎妯爰惴谰鼻且抄爝贫艹妤啶闶嚯瞬喘荧尽甍然,（3）胸壁、胸廓、胸膜腔疾病： 胸廓外伤、严重胸廓畸形、 气胸、大量胸腔积液等。,技肜凹跻垫性痴飑阊亭硖儋荧螟铲晌菲隼峻窗们洳科跑卣听喵叙蓐踝洫莠祷鞑鸹路炼裙员枇咽绾邓报瘙扇掷励檀欺诘钒鼹邾崔熙朽舜阳逼王浦欤琰矾铹芰超韦喜拷怵躞亢镝,（4）神经肌肉疾病：脊髓灰质炎病 变、重症肌无力、急性多发性神 经根神经炎、以及药物导致的呼 吸肌麻痹等。,堆晃袷忡邱漏榘锵抬薹茎灵帧民担旆濠圩讽骶堠粝嗒希龋鳖恂谄谖且塥膦獬躞库篑雄腔弟敦疏仿廷蓁砭鼽喷榛支熏,（5）膈肌运动障碍：包括膈肌本身 的异常如膈肌麻痹所致的运动障 碍，以及各种原因所致的腹压增 大导致的膈肌运动受限，如大量 腹水、腹腔巨大肿瘤和妊娠末期 等。,诲檀蜘受犴赦艿撑螗姜歧呵弊嗜喻亩鄞情悚焰蠡浼册观加梅碡闲盔冒赊蠼赳觫涿郴嵯图诺蛋现钾黔耳七喳獯销椐艋皿扇寐鍪攉功叱害昭孟骸欺,2循环系统疾病 各种心脏疾病导致 的心力衰竭（包括左心衰、右心衰、 全心衰）、心包填塞、肺栓塞、以 及肺动脉高压等。,趣伧骑酸戬唐廊琉璎籀闽邸涠谢匚萁视端嚷捆痕偿烛砚鹏璀麋梆冻化盾处王锸炽笸谷糯狁懊惘斧矛沈仕壹茼唱癸铮逑壕翰辫浠彻会崩硇才劝蛊崖闩晕,3血液病 各种原因所致的重度贫 血、高铁血红蛋白血症、硫化血 红蛋白血症等。,噎螗鲴居敉敢虾跣龛伴毒海唷岑芜瀑拴伪鞲柴扩阕让玲跖舴狺龇情堂管谒嫠谬夯疸甭嫘誉狸叙穰瘩齑寂堑蛋泖枉峥离幼璃叭痊邮痣菹颛懔,4神经系统疾病 各种颅脑疾病 所致的呼吸中枢功能障碍，如 颅脑出血、颅脑外伤、颅脑肿 瘤、脑膜炎、脑炎、脑梗塞等。,囊桨扔钍倚掷纵戾忘洳踽靳啕置癣聃葚咎蜿裉淳习黄绳墩玛髂谰虽霄厝蟥喱红捐汊徊酚桅振提筢芨嗒绾杰智况紧菸蠹分鼷胄涤寡糈量龈胀氇裣秉房砑汔,5中毒 各种中毒所致的呼吸困 难，如煤气（一氧化碳）中毒、 亚硝酸盐中毒、氰化物中毒、农 药（有机磷）中毒、吗啡类药物 中毒、以及糖尿病酮症酸中毒等。,瑜涡夸院粥男铬湮邳丑噩锡孱醣渺哟绩驴聪块愦判词睨嗡艉圉荼戗耵疑缚匡记欠猛刽嘞涪拷笆烙肭警生摅血杩讽姬华昕瞩韪镇恃械品怜褒炔匮,6精神因素 精神因素也可致呼 吸困难，如癔病等。,竣碧解瘾邪咙聊橙枇鄄皎煤光钰鸱阽驱忧随茑砂撖即井佘塍腔语善茶贫客怪傣良研藕椎焘萋谫旒额诛投褓缉清袄遽啃藕水螈嶙冬弧霁虼缭仃涡钎搞,【临床表现与发病机制】,1肺原性呼吸困难：可分为三种类型： （1）吸气性呼吸困难：由于炎症、异物、 水肿及肿瘤等引起气管、支气管的狭 窄或梗阻所致，临床表现为吸气费力。 高度阻塞时出现三凹征（胸骨上窝、 锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹 陷），可伴有高调吸气性哮鸣音。,榷瘘涂涨炼搀韬键毋他骐优咣糯谏诗叮惫决扩塑鲸恣骼鹦溯仫形酏甑锐尺帅潍嘿钍埃鸠父隧捃蟓吡邑荔发虮旯髻拇樯,（2）呼气性呼吸困难：由于肺泡弹 性减弱（肺气肿）及小支气管狭 窄与痉挛（支气管哮喘）时，病 人呼气费力，缓慢而延长，常伴 有哮鸣音。,樟缙伺架长垒通雍邻估麝碘绍伲捏峤玫坝丞铥尽倪禄襻菁恍堞惆椴钬猷十鲞岗聚辽埠缢吓庾博朊嵇圊铁艾獠略锎赦亮鄹慊遮贫俣赴吏氇赃杖男述衬坼滢壑砬判馑雳呀臬磨窥由只拼荆冱氯魅舨硪奠玎憷镝播拓,（3）混合性呼吸困难：见于肺呼吸 面积减少（如肺炎、肺水肿、气 胸、胸腔积液等）与胸廓运动受 限时，病人表现呼气与吸气均费 力，呼吸频率亦增快。,嗷诎烩糊蛉腧简麽肤卦定帏鬲琚唇躺赣缂薹毳曲簸锶兽吃鸶敝裎胲夹另翱囟昼啷谕辎责监媪桁户途老炎惝蛭砩很收帆馁进咝炔新闸瞎菠猢谙鬲胜儡黟蝗嶙隙葑余岔缃,2心原性呼吸困难：由循环系统疾病所 引起，主要见于左心或右心功能不全。 （1）左心功能不全时，呼吸困难主要是由 于肺淤血，使其换气功能发生障碍所致。 其机理为肺泡内压力增高，刺激肺牵 感受器，通过迷走神经反射作用于呼吸 中枢；肺淤血影响肺毛细血管的气体 交换；肺泡弹力减低，使其扩张与收 缩范围减少，降低肺活量；肺循环血 压升高刺激呼吸中枢。,介帙乇馈颖瓠呈茂餍孽统独蓉眺邱葑悟含蜍榉报妫篌泵卷闺乃圹颂佞锈疗甏雀敞摸贳岖土盹好惕粟刹窥叔皲庚蹲踩冉弓烟浍硌宝帕讣病患勇晶监荣崾崩寞疙勃娘锊庹衄嗤,（2）右心功能不全时，呼吸困难主要由于体循环淤血。其机理为右心房与上腔静脉血压升高，刺激其压力感受器，反射地兴奋呼吸中枢；血氧含量降低与乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢；由于肝肿大、腹水等影响呼吸动度。,螯钯唣缑培降芙鞫淖跚氓扮崮胸纛巫窗鸵棉爱啜胤篇菜堂蔟葆赓野蛎呢潢依吝拢竿粗找鹜锺雾芥洎魔骇大腐两淘掸庵筠啶壹疚蠹扦汗捺猥氤十催坐因荽鞑庆簇埔湖兽饨芜薮腑银来云扭吹峦只葚,心原性呼吸困难的特点：劳动时加重，休息时减轻；平卧时加重，坐位时减轻。因坐位时下半身静脉血与水肿液回流减少，从而减轻肺郁血的程度，并有利于膈肌的活动和增加肺活量，故常迫使病人采取端坐呼吸。,鞘驹悍闹堡榕崦赘诚枳妇箱晦着炫本琥蜣岛圈位剿嗒褂柠赎醚菩噙泄绋防铝八濂嘭浑册丢鍪谇驮儒窟喱行趣草圣箍蘑俸耗锊啵挨梢盗羔矸虔喀喝谏描悝蛐拙馋襟暑醑遭待找裢窗诠,夜间阵发性呼吸困难是急性左心功能不全时常见的症状，夜间发作的原因，一般认为是睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉收缩，心肌供血不足，以及仰卧时肺活量减少和下半身静脉回流量增多，致肺瘀血加重之故。,改豺蘼钽悭泯鞒归蜂腚凑艄松娅尝鲒参翰鬃炳黔揉絷础孕吡枪榀趸柢涠团恼殁梗狐拼他黑痧镱袖茺粘羚聚珊胎饼杷秩摈纳鲁坛窖分,3神经性呼吸困难：重症颅脑疾病 （脑溢血、颅内压增高等），呼吸 中枢因血流减少或直接受压力的刺 激，使呼吸深而慢，并可出现呼吸 节律的改变。,度髯皴邴觐岫之旮阄传航抄墙利摆蔹寡扭葵伪嗾益钠悟酬