护理文书书写规范课件_4

护理文书书写规范,贵州省第二人民医院 何丽艳,护理文书的概念,护理文书的重要性,护理记录书写规范,护理文书书写基本原则,如何控制护理文书的书写质量,Contents,护 理 文 书 概 念,护理文书是护士对病人的病情观察和护理处置的记录。护士对病人病情变化的细致观察和有效记录，能够为医生的诊疗提供帮助。,对于一些教学医院来讲，护理 记录还能为教学查房、教学分析和病历讨论提供素材。,护理文书的重要性,护理文书的重要性,护理文书书写规范（2003）,各部门相互协作配合,体温单,医嘱单,入院评估表,生活护理记录单,健康教育评估表,医嘱单,护理记录及危重护理记录,护理文件,护理文书书写规（2010）,护理文书书写规（2010）,竞争基础： 狭窄市场上的低成本或差异化,竞争基础： 狭窄市场上的低成本或差异化,长 期 医 嘱 单,体 温 单,临 时 医 嘱 单,手术清点记录,病重（病危）患者 护理记录单,卫生部2010年表格式护理文书类别,护理文书书写的基本原则,1、符合病历书写基本规范（2010版）要求。 2、护理记录书写应当客观、准确、真实、及时、完整、规范。采用蓝黑墨水、碳素墨水书写。 3、护理书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。,4、护理记录应当按照规定的内容书写，并有相应护理人员签名。 5、实习护士、试用期护士书写的护理相关记录，应当经过本医疗机构注册护士审阅、修改并签名；进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理记录。 6、护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时记录。,护理文书书写的基本原则,简化护理文书,从2010年开始，全国各级医院陆 续开展了加强基础护理试点，简化护 理文书书写，不少医院尝试文书表 格式。,简化护理文书,临床上如何简化却颇有争议.哪些 是护士必须书写的文书,哪些是不必书 写的文书,护理文书该如何书写才能在 保障患者安全的基础上提供护理行为 的法律证据,这是目前护理界讨论的一 个热点。,为了认真贯彻落实卫生部新的病历书写基本规范及2010年全国护理工作会议精神，加强临床护理工作，夯实基础护理，简化护理文书，我院护理部修改制订了护理文件书写规范，取消了各种医嘱执行单、健康教育指导评估单。制定了新的住院病人护理记录单首页及精神科护理记录单。由于精神科的特殊性，目前我院尚未使用表格式护理记录。,护理记录要根据患者病情的需要，不能机械地理解为只有当医生下达病危、病重的医嘱时才记。护理记录应与医生的记录互为补充,常见的问题: 临床上护理记录存在问题的形式?,内容过多或过少,医护记录重复,小综述,内涵缺失,关注的问题: 护理记录存在问题的因素及后果?,医疗护理纠纷,护理人力资源不足,工 作 繁 忙,书写能力欠缺,护理文书种类繁多,如何控制护理文书质量,护理文书的质量采用分级管理制度，由责任护士、护理组长或护士长、护理文书管理组共同组成的三级管理组织构架，各层级对护理文书质量承担不同的责任。,护理文书管理组,护理组长或护士长,责任护士,如何控制护理文书质量,责任护士的职责是观察病人病情，正确采取护理措施，在护理记录单上对实际护理过程予以准确及时的记录。 护理组长或护士长要对病人情况和护士的工作质量进行评估判断，分析影响护理文书质量的因素是护士能力、支持系统或其他因素，特别是从临床护理的实际效果或临床护理质量的角度来分析和评价护理记录质量。根据护理文书出现的问题，调整工作流程，修改、补充和完