浅谈GSP及中药饮片质量监管.docx

浅谈GSP及中药饮片质量监管GSP即药品经营质量管理规范，是为了加强药品经营质量管理，保证人民用药安全有效，依据中华人民共和国药品管理法等有关法律、法规，制定的规范。中药饮片作为药品中相对特殊的一类，如何控制其在流通环节的质量，就要求在采购、验收、养护、保管、销售等环节必须严格按照GSP的要求操作。一、严把购进关中药饮片种类繁多，加工方法及质量要求各不相同，所以饮片的购进是保证质量的第一关。按照GSP对中药饮片的购进除按照药品的购进要求外，还必须要求：1、所购中药饮片必须是合法生产企业生产的合法药品；无论药品生产、经营企业，均须依法取得药品生产（经营）企业许可证、营业执照，还必须通过GMP（GSP）认证，凡证照不全者，一律不得购进。2、所购中药饮片应有包装，包装上应有品名、规格、生产企业、生产日期，实施批准文号管理的中药饮片还应有药品批准文号和生产批号；3、购进进口中药饮片应有加盖供货单位质量管理机构原印章的进口药材批件及进口药材检验报告书复印件；二、严把验收关由于中药材来源复杂、品种繁多，同名异物，同物异名的征象多，各地用药习惯的不同，因此饮片验收是一项技术性很强而又至关重要的工作。1、验收员应按照法定标准和合同规定的质量条款对购进的中药饮片进行逐批验收；中药饮片验收时，验收员应按照原始凭证对物品名称、规格、产地、生产厂家、数量件数、外观质量、包装质量、生产批号、生产日期等内容进行验收，准确性无误，方可入库。2、验收时应严格按照GSP相关要求对中药饮片的包装、标签及有关要求的证明或文件进行逐一检查；3、验收应按照规定的方法进行抽样检查；4、中药饮片的质量鉴别：中药饮片真假优劣，关系到临床用药安全和疗效，提高鉴别能力是保证质量的根本。中药饮片的鉴别方法很多，对于饮片经营企业，一般使用传统中药鉴别方法，又称经验鉴别，也就是根据饮片的药用部位和形、色、气、味，表面特征、质地、断面，或经火烧、水浸等进行判断鉴别。5、验收应按规定做好验收记录。6、对特殊管理的中药饮片，应实行双人验收制度。7、验收人员对货单不符，质量异常、包装破损，标志不清等商品有权拒收。三、做好仓储保管储藏好中药饮片，不仅可以保护药品的完整和清洁，还可以防止霉菌、微生物以及虫害、鼠咬的侵袭，也能避免外界的温度、湿度、阳光和有害气体的影响。为了做好这一工作，我们从以下几个环节把关。1、应按照中药饮片储存条件的要求专库、分类储存，按温湿度要求储存于相应库中；2、中药饮片应按其特性采取干燥、降氧、熏蒸等方法养护，根据实际需要采取防尘、防潮、防污染以及防虫、防鼠、防鸟等措施，要做到“四勤”即勤打扫、勤通风、勤晾晒、勤清理，这对防虫蛀、防霉变、防鼠咬、防变质很重要。3、中药饮片应定期采取养护措施，按季度对饮片全部巡检一遍。夏防季节，即每年59月份，每月要将全部饮片检查一遍；4、饮片应执行先产先出、先进先出，易变先出的销售原则；对储藏时间也要有明确要求。如：含挥发油、香气易挥发及含油脂或糖类成分的中药，容易“走油”，储藏时间过久，均可降低质量影响疗效。对此，我们应采取“少量勤进”的措施，以确保饮片新鲜有效。5、不合格中药饮片的处理按有关制度执行处理，严禁销售不合格饮片；发现质量问题，应立即报告质量管理中部门，并采取有效措施。四、严格销售、调剂制度保证中药饮片的使用质量，销售调剂是最后一关。无规矩不成方圆，我们将建立健全和严格执行规章制度，作为中药饮片调剂质量管理的重要手段。1、销售中药饮片应销售给具有中药饮片经营范围的销售客户，严禁超范围销售，或向无证客户销售中药饮片。2、零售中药饮片必须凭医师开具的处方销售，经处方审核人员审核后方可调配和销售，审方、调配及复核人员均应在处方上签字或盖章，处方留存二年备查；3、中药处方调剂员、审核员应严格按处方内容调配、销售，对处方所列药品不得擅自更改；4、对有配伍禁忌或者超剂量的处方应当拒绝调配销售，必要时，经处方医师更正或重新签字，方可调配、销售；5、严格按配方、发药操作规程操作，坚持一审方、二核价、三开票、四配方、五核对、六发药的程序；6、按方配制，称准分匀，处方配完后，应先自行核对，无误后签字交复核员复核，严格审查无误签字后方可发给顾客；7、应对先煎、后下、包煎、分煎、烊化、兑服等特殊用法单包注明，并向顾客介绍服用方法；8、配方营业员不得自带配方，对鉴别不清、有疑问的处方不配，并向顾客讲清楚情况；9、配方用毒性中药饮片按特殊管理药品制度执行。10、严格按规定价格计价，开具合法的销售发票。五、中药饮片的装斗药品零售企业GSP认证检查项目（7707、7708）规定：“中药饮片装斗前应做质量复核，不得错斗、串斗，防止混药。饮片斗前应写正名正字。”因此，中药饮片的装斗必须规范操作，以确饮片的质量。(一）中药饮片装斗的基本原则1、坚持“三查三对”的原则，对号入座。即查药名是否一致，查品种是否一致，查片型规格是否一致。绝不允许有错斗、借斗情况发生。2、坚持“先进先出，先产先出”的原则。将新进的饮片装斗后，再将原剩下的饮片装在表面，以便推陈出新，保证质量。3、饮片装斗应留有余地。以避免调配过程中推拉药斗用力过猛而使饮片外溢，导致串斗、混药事故而产生不良后果。(二）、中药饮片装斗的注意事项中药饮片的装斗一方面要合理分类布局，另一方面又要适应各类饮片的安全储存。因此，饮片的装斗应根据药材及其炮制品的不同质地与性能选择不同的装斗容器和方法。1、富含油脂及糖分、黏液汁类的药材不宜装斗，而应采用瓷缸、土陶罐盛装并加盖，如：龙眼、柏子仁、枸杞、蜜冬花、熟地黄等，以避免泛油、糖化导致变质。必要时，在高温潮湿季节可进入冷柜保存。2、贵细中药材切制的饮片不宜装斗，而应用适当的容器密封保存，如西洋参（薄片）、人参（薄片）、冬虫夏草（净制）、西红花等，是为了避免干枯失水或吸湿变色、生霉。3、吸湿性较强的如天竺黄、含盐易风化起霜的全蝎、芳香易挥发的如冰片等均不宜装斗，而须用容器加盖保存。4、外用药不得与内服药同贮装斗，一般在药柜最下层较冷背处或另用容器。如硫磺、黄丹、铅粉、铜绿、胆矾等。5、中药饮片装斗加药前，必须对药斗及容器进行清洁处理，以避免污染和虫害的滋生。6、毒性中药不能装斗（炮制品除外），而应设专柜，符合特殊药品管理的相关要求。综上所述，中药饮片因其自身特殊性和复杂性使其质量管理工作存在着一定难度，这就要求从事饮片质量管理工作的人员必须严格执行GSP相关规定，以确保饮片质量。同时各中药饮片经营企业还应切实提高业务人员素质，招贤纳士，请有丰富经验的老中药师进行“传、帮、带”，培养年轻的中药检验专业人员，使他们的工作能力和经验不断提高。切实提高流通领域中药饮片的质量水平。2马齿苋药理用途与临床运用进展马齿苋为马齿苋科一年生肉质草本植物马齿苋的全草，多以其干燥的地上部分入药，性味酸、寒，具有清热解毒、凉血止血之功效。1药理作用1.1降血脂、抗动脉粥样硬化作用贺圣文等实验结果显示及相关资料报道，马齿苋可以治疗动脉硬化和降血脂。其含大量的钾盐，可以改善人体脂质的代谢。1.2抗菌抗病毒作用实验显示：马齿苋提取物及水煎剂对贺氏和佛氏赤痢杆菌、大肠杆菌、沙门氏菌、变形杆菌、皮肤真菌、霉菌、痢疾杆菌及伤寒杆菌等均有显著的抗菌作用。1.3抗衰老作用马齿苋含有大量的抗衰老成分，具有抗衰老的功效。1.4免疫增强作用用3H7Tdk渗入法研究马齿苋对家兔淋巴细胞增殖的影响，结果表示：马齿苋对家兔正常和PHA诱导的淋巴细胞增殖都能显著提高其增殖能力。2临床应用2.1马齿苋对皮肤疾病的作用2.1.1皮肤瘙痒症马齿苋l00g，放入砂锅内加水煎。水量以高出药面为度，煮沸30min后去渣取汁500ml，早、晚分服，每天1剂，5d为1个疗程；马齿苋120g水煎，煮沸30min后去渣取汁600ml，待凉后外洗患处20min，每天2次，7d为1个疗程，疗效明显。2.1.2隐翅虫皮炎先用碱性肥皂水反复清洗患处，持续清洗35min，再取鲜马齿苋茎叶洗净捣烂与适量米泔水拌成糊状外涂于患处，每日12次，效果颇佳。2.1.3脚癣夏秋季用鲜品300g绞汁，每日35次，涂擦患处。冬春季用干品100g，加水1000ml，文火25min，取药液泡脚40min，连用10d，可明显好，再用10d可基本痊愈，又用5d，可完全痊愈。2.1.4烧烫伤取马齿苋40g，冰片10g共研细末，用蜂蜜适量调成糊状，外敷患处，每日34次。一般用药当13可见效，710d可治愈。2.1.5腮腺炎取新鲜马齿苋全草6080g，去根、洗净泥土，另取白矾23g，放人研钵中混合、捣烂制成糊状以备用。用温开水清洁双侧面颊部皮肤，将配制好的糊状马齿苋均匀涂布于无菌纱布块上，涂布直径要大于腮腺肿大的范围，将涂布好中药的无菌纱布覆盖于肿大的腮腺(以耳垂下方为中心)，胶布固定即可。换药次数为每天34次，也可根据病情增加外敷次数，直至腮腺恢复正常。一般情况35d均能痊愈。2.1.6阴囊瘙痒一次用马齿苋100g(鲜品可加倍)，加入水1000ml，常规煎，倾入盆内先熏后温洗，每次洗30min，每日2次。治疗67d全部治愈，总有效率100。多数患者34d基本治愈。2.1.7红丝疔马齿苋60g，苍术10g。加水600ml，煎成300ml，一次药渣捣碎敷患处，每日l剂，连服2剂。2.2马齿苋对内科病症的作用2.2.1胃痛、肺痈马齿苋30g，砂仁3g，茯苓l0g，焦白术10g，佛手片10g，焦三仙各l0g。进服3剂胃痛减轻，再进7剂，复查胃镜示幽门螺杆菌阴性。对脾胃病证有较好的疗效；马齿苋30g，鱼腥草20g为主药，佐以清热化痰之品，多获良效。取其解毒消痈破症之性，能散肺家之热，对肺痈有较好的疗效。另外，还可广泛应用于其它肺系病证属痰热壅肺者。2.2.2糖尿病用法(1)割取鲜嫩的马齿苋全草，洗净，当小菜炒食，每天1次，每次100150g。(2)取马齿苋全草，洗净泥沙，切碎，每次取鲜草300g，加水1000ml煎取300ml，每日3次，每次口服100ml，夏秋割取马齿苋全草，洗净，沸水略烫后晒干备用，每次1530g水煎服，每12次。以上方法任选一种，一般应连用个月左右，然后检查血糖、尿糖情况，若已恢复正常应每周或每月服用1次，以保证疗效，防止复发。2.3马齿苋对五官疾病的作用2.3.1鼻疔用马齿苋干品100120g或鲜品加倍，洗净切碎，放入砂锅内加水煎，水量以高出药面为度。煮沸30min后去渣取汁600ml，早、中、晚分服，每日1剂，5d为1个疗程。外敷：鲜品马齿苋50g，捣烂调蜜外敷。2.3.2鼻衄马齿苋30g，白茅根30g，煎汤200ml日分3次口服，治疗3天，鼻衄病情痊愈，1年后随访，未见复发。2.4马齿苋对骨病的作用鲜马齿苋500g，洗净捣汁，每日分3次服，如无鲜品，用干品60120g煮汁亦可。治疗跌打损伤之肌肉挫伤、关节扭伤疼痛者每获良效。2.5马齿苋对性病的作用马齿苋合剂的组成及剂量：马齿苋60g，露蜂房30g，大青叶15g，生薏苡10g，水煎服，每日1剂，15天为1个疗程，治疗尖锐湿疣效果显著。2.6马齿苋对过敏的作用马齿苋水煎液口服给药、泡洗给药、口服兼泡洗给药对蜂毒引起的动物过敏反应有较好治疗作用，且给药方式不同其治疗作用强度亦不同。3中药调剂阶段中差错与处理策略中药调剂系指按照中医处方要求，正确的调配，它直接或间接地影响治疗效果，医院的调剂人员担负着确保临床疗效的重要任务。它是一项具有很强的专业性、技术性的工作。“调剂”与“处方”一样，具有法律上的责任，同时它的工作又牵涉到中医中药各个方面，因此必须把好中药调剂关，确保质量与用药安全，有效地为防病治病服务，通常它有审方、计价、调配、复核、包装、发药等六个程序，由于我院每日调配的处方量比较大，而且它又是一项专业性、技术性很强的工作，差错事故时有发生。在这里笔者就在我院中药调剂过程中常见的差错加以分析并提出相应的解决对策。1调配差错原因1.1医生书写处方不规范医生处方不规范，书写潦草，调剂人员有时辨认不清，导致错误调配。医生的这种态度给药房的调配人员带来很大的麻烦，不仅影响了调配处方的速度，而且还很容易使一些药物名称相似的药品看错，发错。如桂枝-桔梗，黄芪-黄芩等。还有，有的医生书写数字0和单位g连在一起，例如50g有时就辨认不清是五克还是五十克。这些都很容易造成错误的调配。1.2药品名称相似中药的种类有很多，且命名也多种多样，有的中药名称仅一字之差的就有很多，如不仔细辨认在调剂过程中很容易调差。也有一些药物一药多名、一名多药的现象存在，这些名称相似的饮片调剂人员很容易混淆。也有一些药物具有相似或相同的别名，如不是很了解它们的来源和功效，在调剂过程中也很容易混淆，如补骨脂别名“破故纸”，为补阳药，而木蝴蝶别名“云故纸”、“千层纸”，为化痰止咳平喘药，调配时一定要仔细辨认，切勿将“破故纸”错发为木蝴蝶。1.3药品外观、体积形态相似由于调剂人员的专业技能不强，有些外观、形态相似的药物很容易在装斗时错装，进而导致调配时错误。1.4调剂人员因素有些调剂人员由于个人情绪或未休息好，上班时无精打采，注意力不集中，或患者较多调配处方时过于急躁，造成落药，调错药现象。另外还可能在发药时患者同名，没有辨别患者其他信息直接将药发出去，而使患者用药效果不佳或无效1。1.5饮片调剂量不准饮片调配是依据医生处方要求，将加工合格的中药饮片，调制成便于患者内服或外用的药剂的过程，调配的工具是戥子。关于操作方面，调剂操作规程明确规定：每剂药误差正负不得超过5%，一方多剂时应严格按递减分戥法逐剂进行复戥，禁止凭视觉主观估计。但是尽管如此，目前仍存在着调剂人员“以估代称”、“以手代戥”的现象。可想而知，这样做是很难达到调配剂量准确无误的，而药物的剂量在临床上是治疗疾病的主要因素。1.6处方应付不准确调剂人员对处方应付掌握不熟，如书写“白术”按实用中药调剂手册2应付“炒白术”，书写“龙骨”应付“煅龙骨”。也有些医生对处方应付不太了解，不知所开药物药房应付何品种，从而出现医生用药意图与药房实际配付品种不一致，存在着“脱节”的窒螅够颊叩貌坏接行闹瘟啤?1.7调配人员责任心不强处方调配时不认真，聊天说笑；分剂时马马虎虎，不均匀；光顾快而忽视了调剂质量，调配后不自我复核或复核徒于形式；遇到处方有疑问不明之处，怕麻烦，不与原处方医生联系，而是盲目猜测，估读估认；同一张处方两人甚至多人同时调配，由于相互之间协调不好，重复称取或遗漏药味；对特殊处理药物不按调剂常规或脚注要求调配等等。2解决对策2.1建立完善的规章制度中药饮片调配工作是整个中药调配工作的中心环节，也是最容易出现差错的环节，因此非药剂人员或未经培训的人员不得直接从事中药调配工作，新分配的或实习进修人员必须加强带教工作，对一些贵细药和毒麻药要有专人专柜管理，药房应有严格的值班制度和管理制度，中药调配人员上班时间必须集中精力配方，安静整洁的工作环境有利于配方。因此，应强调药房重地非本室人员不得入内的管理规定，提高中药房调配人员的业务水平和加强医德医风与责任感教育。2.2提高中药调剂人员的业务水平中药调剂是一项涉及知识面很广的专业技术工作，中药调剂人员只有全面提高专业素质，掌握各专业的理论知识，才能保证中药调剂的工作质量，充分配合临床工作的需要。认真把好审方、调配、复核等关键环节，做到制度化和规范化，在调剂过程中发现处方不规范，应与处方医师沟通，并及时纠止或重签名。确保调剂质量和患者用药安全、有效、合理。2.3加强调剂人员的职业道德修养中药调剂人员要有高度的责任感和良好的职业道德，要充分认识到中药调剂工作的重要性，一丝不苟对待调剂工作的每一个环节。总之，有效的减少调剂过程中的差错，为患者提供安全有效的药学服务是每个药剂人员的责任。我们只有加强业务学习，提高自身修养素质，才能最大限度的降低用药差错，推动药学服务的提高和完善。4抗衰老中药刺五加用途研讨现代生物学研究表明：人类的自然寿命应达120-130岁左右。人们估计到2050年，65岁以上人口至少达25亿。人口老龄化，提高生存质量，延年益寿，逆转衰老是21世纪医学界研究的重点和热点之一1。刺五加在我国古代神龙本草经里被列为上品，具有“添精补髓、强壮筋骨、进饮食、健气力、不忘事、久服可轻身耐”之记载。文摘记载春秋时鲁定公服五加酒以致死不死；张子声，杨建始等服此酒房事不绝，得寿三百年。“宁得一把五加，不用五金满车”之说便是刺五加的高度评价和认可。从历史经验来，刺五加延缓衰老的作用不可否认；从现代研究的角度和层面上对刺五加进行深入的研究。将对21世纪人类抗衰老，逆转衰老产生不可估量的价值2。五加主要来源为五加科植物刺五加Acanthopanax.Senticosas(Rupr.etMaxin)Harms的干燥根皮及茎皮。名医别录记载“五加久服轻身耐劳”。性味：辛、温。归经：入肝、肾经。功效：五加一般指南五加，南五加皮有两种，一种叫无梗五加，功效偏差于除风胜湿，抗炎镇痛、补益作用较差。另一种叫刺五加，具有补中气、益肾精、壮筋骨、强意志、进饮食、健气力、不忘事、安神益智。调补五脏和延缓衰老的功效。刺五加在传统医学中的临床应用颇有研究，最实用于中气不足、五脏虚赢、食少乏力、自汗喘促、腰痛脚弱，老人小便余汤，阳痿早泄者。然而对老人疲乏困倦、惊悸健忘、头晕失眠、哮喘多痰、发脱齿落、视物不清者，其疗效更胜一筹。经典选方一：五加酒（晋太清静取五加削之，令长一寸（2.5cm）一升（晋代一升约200g）锉，取一斗（200ml）美酒渍之，十日成，渴服，勿令多也，久服令人耳目聪明，齿落更生，发白更黑，自身体轻强，颜色悦泽，并治阳痿早泄，妇人生产余疾。经典选方二：五加参精，刺五加和人参各300g，研末口服，每次3.6g，每日3次。对老年患者失眠多梦，精神疲乏，食欲不振者有明显疗效。现代医学对刺五加的研究较为深入，从刺五加根茎中分离出多种刺五加苷，目前已分析出刺五加苷A（-谷甾醇葡萄苷）、B（柴丁香苷）、C（异秦皮苷）、D（已基丰乳糖苷）及E（构型不同的二种丁香脂素二元葡萄糖苷），其含量比例为8：30：10：12：4：20。刺五加苷具有与人参根中苷类相似的生理活性，根中还发现有芝麻素和多糖，刺五加叶中分离出刺五加皂苷I、K、L、M和刺五加苷A、B、C、D、E、F，它们的苷元皆为齐墩果酸，叶中还有槲皮素。根中含有木栓酮及芳香性不饱和有机酸；微量元素Na、Ca、Mg、P、Pb、S、Fe、B、Sr、Mn、Cu、Ni、Mo、V、Cr、Sn、Bi、Ag、Ti等34。现代药理和临床医学对刺五加的研究成果令世人瞩目。1刺五加可较大幅度提高老年人的适应能力研究资料表明：刺五加能增加机体的非特异性抵抗力，减轻物理、化学和生物的各种有害刺激因素（例寒冷、灼热、失重、过度运动创伤、强迫不动、离心等）对机体的伤害。动物实验表明：刺五加提取物有较强的抗冻死作用，使大鼠因低温冷冻引起的死亡率明显降低，较大幅度提高大鼠对低压缺氧的应激能力，并明显抑制大鼠血清蛋白性关节炎的形成，从而调节由于物理、化学、或生物有害刺激因素所引起的红细胞、白细胞增加或减少，刺五加可使其恢复正常。临床资料证明，刺五加提取物能降低人体由冷冻和血液中血红蛋白的含量下降而引起的发病率；能增加毛细胞血管在低氧、低气压下的防御能力；能增强机体的抗放射能力（如长期照总剂量1600-1700时）可使血象改善，若与抗生素合用，被照射60d，总量3000r的大白鼠的寿命可较对照组延长三倍，可使被放射物质侵害的红细胞膜受到保护，刺五加作为放射损害的预防药和治疗药是公认的34。2刺五加较强的抗疲劳作用十分突出研究发现：刺五加根的提取物或苷类均有较强的抗劳作用。小鼠爬绳实验表明，刺五加苷的抗疲劳作用强于根的提取物，刺五加总苷的兴奋作用较人参皂苷为强，大鼠腹腔注射刺五加总苷15mg/kg后，游泳作用延长1/4.游泳后休息1h即可消除低氧状态，死亡时间可较对照组延迟52min。临床上运动员服刺五加提取物，可大幅度提高机体的耐久力，如手球运动员比赛前45min服刺五加流浸膏4ml，运动中活动能力增强，共济失调改善，运动速度提高16%，止后，心率焦对照组慢20%6。3刺五加双向调节免疫技能给肿瘤治疗和化疗、放疗后机体的修复带来希望研究资料表明：刺五加对免疫器官和组织起促进和保护作用并双向调节免疫机能。刺五加提取物可促进小鼠脾和胸腺增生，从而为T细胞和B细胞的成熟和分化及其功能的发挥提供了合适的场；它可显著增强网状内皮细胞的吞噬功能，促进抗体的形成和补体的产生，并能提高骨髓的造血机能。临床资料表明：肺心病患者注射刺五加提取物后，E玫瑰花形成率显著增高，IgM抗体和补体也明显增多。我院640例由X线，化疗或苯中毒所指的白细胞减低患者，应用刺五加后白细胞总数在2-3个月后恢复正常，较对照组提前20-30d恢复正常。近年来研究发现刺五加提取物多糖类有诱生和促诱生干扰素（INF-、NF-、INF-)的能力，而干扰素能激活巨噬细胞，促进I抗原的表达和活化巨噬细胞，介导局部炎症反应，使多种炎症细胞因子（IL-1、IL-2、IL-6、IL-8产生）释放，以利巨噬细胞产生免疫应答，刺五加是干扰素发生药理效应的重要介质，促进干扰素维护细胞的自身稳定性，发挥免疫监视功能，发到抗病、防病及防止突变细胞的增生和转移。动物实验表明：刺五加多糖及刺五加苷B、D、E，对S801和S7811白血病细胞系能明显提高细胞诱生干扰素的产量，可防止病毒，抗肿瘤和双向调节免疫机能，促进T细胞，NK细胞及巨噬细胞发挥杀灭肿瘤细胞效应，提高机能抗肿瘤细胞能力，因此临床上用于配合肿瘤手术、化疗、放疗期间的辅助治疗，可取得良好效应，是临床医生明、高智举措值得推广5。4刺五加双向调节中枢神经系统，从而使兴奋和抑制过程达到平衡，维持生命指征正常。刺五加对中枢神经系统有双重作用，即可增加大脑皮层兴奋过程，提高思维能力，又可加强中枢神经系统的抑制过程，使抑制趋于集中，使分化更加完善，从而使兴奋和抑制过程达到平衡，以提高人的智力和体力劳动的效率。动物实验表明：刺五加提取物可消弱水合氯醛、巴比妥及氯丙嗪对兔脑的作用。可显著地延长戍巴比妥钠对小鼠的睡眠时间，且入睡所需时间也短于对照组。能明显减少注射苯甲酸钠咖啡因的小鼠的活动能力。临床资料显示刺五加对神经官能症的有效率达90%，刺五加提取物对惊厥的治疗中，于抗惊厥药合用单用抗惊厥药（硫酸镁、地西泮、夲巴比妥）的控制症状，痉挛的持续时间都有显著差异。5刺五加对循环系统的作用广泛，双向调节血压，改善心肌血状态独树一帜刺五加对心脏血管运动中枢有双向作用，使患者高血压、低血压均恢复正常。在麻醉猫的试验中，它可使降低的血压上升至正常。刺五加苷对肠鼠离体的外周血管、冠状血管有扩张作用，从而降外周阻力降压并增加冠状动脉流量；保护由于脑垂体后页所致的肠鼠急性心肌缺血；增加小鼠心肌血液灌注量；扩张麻醉猫脑血血，改善大脑供血量。临床研究资料表明：刺五加对级、级高血压患者具有显著地降压效果，使血压平稳。我院200例冠心病、心绞痛患者临床用药观察：13月治疗总有效率达80%，EKG改善53.4%，对心绞痛、心悸、胸闷、气短等症状有较好的缓解效果。可以认为：刺五加益气、安神、活血三方面的功能并存，并互相协同作用调节循环系统机能。6刺五加调节内分泌及代谢系统功能，在保护下丘脑一垂体-肾上腺轴，性欲增加，调节血糖方面具有积极作用动物实验表明：刺五加可阻止大鼠因非特异性刺激（如低压缺氧、长时游泳等引起的肾上腺皮质细胞内维生素C含量降低和外周血的嗜酸性细胞降低现象）而引起的糖皮质激素分泌减少。连续给药，使大鼠尿中17酮类固醇排出量明显增加；刺五加E可阻止应激反应“警戒期”所持有的解剖及生物化学改变，如肾上腺增生、胆固醇含量减少，胸腺缩小和胃出血。同时阻止应激反应“衰竭期”中所出现的肾上腺、胸腺、脾、肝、肾的重量减轻。刺五加可减轻长期使用氢化可的松引起的肾上腺皮质萎缩。刺五加可促进雄性小鼠精囊、前列腺重量及RNA含量增加，促进早熟和体重增加，对雌性小鼠有明显的促进卵巢的发育并促进雌激素的合成与释放。临床上哈尔滨市第一医院报道：输精管结扎术后，性机能障碍18年不等的患者，应用复方刺五加制剂口服58w，有较好疗效，性欲增加、性交频度增加，持续时间延长，阳痿不举改善。刺五加可促进DNA、RNA及蛋白质合成，对正常及肝损害小鼠肝脏DNA，肝及血清中蛋白质合成油促进作用。刺五加对老年性慢支炎有较好的扶正固本作用：其根的醇提取液有止咳祛痰作用，病人服用后食欲增进，睡眠改善，复发次数减少，对各种原因引起的体质虚弱者均有不同程度的改善。刺五加流渍膏治疗青光眼有一定疗效，可使患者视敏度提高，视野扩大，精神和视觉疲劳减轻。刺五加临床用药参考剂量：1、抗衰老健身：3-6g/日2、治疗老年病：4.5-9g/日3、调节机体免疫机能：6-12g/日4、调节内分泌功能：8-12g/日刺五加临床应用禁忌：刺五加性偏燥，对于阴虚火旺者慎服。本草经疏云：下部有风寒邪而有火者不宜用，肝肾虚而有火者亦忌之。得配本草云：肺气虚，水不足者禁用。综上所述：刺五加从历史的经验来看，有延缓衰老，强壮筋骨之功效；现代医学研究资料表明：刺五加有增强适应能力、抗疲劳、调节中枢神经系统、双向调节免疫功能、心血管系统功能及内分泌系统功能、促进骨髓造血机能，抗辐射，防肿瘤等增进健康诸多功能。临床上对老年慢性支气管炎、高血压、低血压、冠心病、糖尿病、性机能减退等均有较好疗效。刺五加对全身各重要器官功能的双向调节、促进阴阳平衡，气血的调节，十分有利于延缓衰老的进程。刺五加安全范围大，几乎无毒性，各种剂型的应用使治疗简单化、合理化、科学化，刺五加为人类健康事业将做出巨大贡献。5小议伤寒杂病论运用大黄临床发展大黄又名川军，绵纹、性寒、苦泄，入脾胃，大肠，心包，肝经，为临床常用药之一。早在草经就有大黄味苦寒，主下瘀血血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏的记载。仲景为善用大黄之鼻祖，在伤寒杂病论中应用“大黄”共计有36方。1其用药特色从剂型上据病情的急缓分别以汤、丸应用；用量上因药量的大小之别，作用部位不同；炮制上的“薰”、“酒洗”、“去皮”制作不同，药效各异；煎法上的“水煎”、“酒煎”、“后下”、“麻沸汤”浸渍等煎法不同，作用各异；服法上因病情不同，有“顿服”、“得利则止”、“分温再服”或“日三服”及“少少温服之”等服法。2其药功著效卓2.1攻下导滞仲景灵活应用大黄于攻积导滞，成为下法之源，主要体现在配伍不同，分别有寒下、温下、润下等几法。即：以大黄配芒硝、枳实、厚朴、甘草组成著名的治疗阳明“胃家实”之三承气汤。其分用治热结胃肠的痞、满、燥、湿、坚等症。并根据其症不同，即上述症状具备、证情急迫者，则以大承气汤釜底抽薪、急下存阴；若病情较缓，症见“痞实而满”者，则以小承气汤泻实消痞，除满痛；若病缓仅见“燥实而坚”者，则用调胃承气汤润燥通便，调和胃气。以麻仁丸（小承气汤加大大黄用量，配合养阴润燥下泻热之麻仁、杏仁、白芍）治胃强脾弱之“脾约”证，成为润下泻热之范例。以大黄配大辛大热的附子、细辛（名大黄附子汤）主治寒湿闭阻证，为温下之祖方。可见，古云“大黄乃荡涤之将军”很形象的说明了本品是一味难得的攻下导滞、去菀陈莝之要药。2.2泻火解毒凉血仲景据其大黄性寒、入气血分、有清热泻火、凉血解毒之功，临床广泛用于火毒上攻之症。以大黄配黄连（名大黄黄连泻心汤），以麻沸汤浸渍（取其轻扬）用治邪热入胃，壅滞成痞之证。以大黄配芩、连(名泻心汤)煎服顿服，治疗火毒上攻，血热妄行，吐血、衄血之症。又大黄配芒硝、丹皮、桃仁、冬瓜仁（名大黄牡丹皮汤），治下焦瘀热之肠痈。有泻下逐瘀，凉血解毒之效，为治肠痈之祖方。总之，仲景以大黄作为泻火解毒凉血之用，为历代医学所推崇。2.3活血逐瘀仲景以大黄配桃仁赤芍、丹皮、水蛭、蛰虫等治疗“瘀热在里”、“干血内着”等引起的谵语如狂，腹满疼痛、经水不利，五劳虚极症瘕疟母等证。如将大黄配破瘀逐干血之桃仁、蛰虫（名下瘀血汤），治疗干血内着之“产妇腹痛”或“经水不利”等，用蜜丸、酒煎、顿服，取其缓攻入血，柔中有刚，逐瘀而不伤正。又以大黄配黄芩、甘草、桃仁、杏仁、芍药、地黄、干漆、虻虫、水蛭、蛴螬、蛰虫（名大黄蛰虫丸），主治“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑”之证，用本方攻补兼施，峻剂丸服，使之扶正不留瘀，祛瘀不伤正，即谓“缓中补虚”。总之，仲景以大黄作活血逐瘀之用，为后世活血化瘀学说形成奠定了基础。2.4泻湿热、利胆退黄仲景以大黄为主配伍他药，分别治“谷黄”、“酒黄疸”等阳黄证。如用大黄配伍清热利湿之茵陈，栀子（名茵陈蒿汤）主治“瘀热在里，身必发黄”之“身黄如橘子色，小便不利，腹微满”证；亦治“寒热不食，食即头眩、心胸不安，久久发黄为谷疸”证。总之，仲景以大黄为主清利湿热退黄之理论久经临床验证，至今沿于临床。3现代医药学对“大黄”的研究及临床运用3.1大黄的药理作用据现代药理学研究，大黄主要成分为具有泻下作用的蒽醌化合物，其作用部位主要在大肠，能增强肠蠕动，抑制肠内水分吸收，促进排便，属接触性泻药；大黄有抗病原微生物（如抗细菌、抗病毒等）、抗内毒素、抗感染、解热等作用。内含鞣质有止泻作用，故在服用较大剂量大黄产生导泻作用后，能产生便秘的后作用。此外，大黄还有止血、保肝、利胆、健胃、抑制胰消化酶、降血脂、降压、增加免疫及抗衰老作用。3.2在给药途径上扩展到采用针（剂）、粉（剂）、膏（剂）、散（剂）等制剂，以口服、灌肠、注射液、外用等多种途径给药。3.3在临床治疗上该药现广泛用于内、妇、儿、骨外、五官科、皮肤科等临床各科。以治疗病毒性肝炎、上消化道出血、胆道出血、急慢性肾衰、败血症、急性胰腺炎、肥胖症及高脂血症、黄疸、呕吐、血栓性浅静脉炎、腹膜后血肿、急性肠炎、泌尿系感染、骨折、腰椎管内麻醉术后腹胀等证，张力性水泡、带状疱疹、脂溢性皮炎、复发性口疮等等。由此可见，大黄确实是值得发掘的一味价廉效著的中药。6火龙果药学概述火龙果(PITAYA)，又称红龙果、仙人果、吉祥果等，原植物为仙人掌科(Cactaceae)三角柱属(nylocere)量天尺(My-locereusundatus(Haw)BritetRose)，原产于巴西、墨西哥等中美洲热带沙漠地区，现在台湾、海南、广西和广东等地均有栽培。其果肉鲜美，为红色或雪白色，清甜爽口、清淡中带点芳香，是一种非常有益于健康的、优良的新型水果。1成分研究综合文献来看，火龙果主要含糖类、氨基酸、蛋白质、脂肪酸、维生素、色素、黄酮类、甾醇和矿质元素等组分。火龙果中钾含量相当高，镁、钙、磷、铁、锰和锌等必需微量元素含量也较高。11果皮火龙果果皮含红色素和果皮多酚氧化酶。杨昌鹏从火龙果果皮中提取出了果胶。张伟峰发现火龙果果皮红色素具水溶性和醇溶性。刘小玲从果皮中分离出了2种甜菜苷色素，分别为甜菜苷和phyllocactin。王宝森报道，火龙果果皮中钙含量很高，可作动物饲料的矿质添加剂。12花火龙果花富含糖类、有机酸、膳食纤维、蛋白质和多种维生素，其中膳食纤维的含量达174，蛋白质为150；所含的17种氨基酸中有8种为人体必需氨基酸(占总量的438)，还含有钾、镁、磷和钙等“。郭璇华报道火龙果花中含V、脂肪酸和B一谷甾醇、豆甾醇和菜油甾醇等甾醇类物质。WangXinping在火龙果的花中检测发现，铁、锰、锌含量明显高于铜。13茎火龙果茎中含黄酮、甾醇、仅一V和乙酰化BD一吡喃甘露聚糖混合物。14果籽Lim，HongKwong发现火龙果籽中含大量脂肪油，主要是油酸、亚油酸和棕榈酸。Arifin提到，火龙果籽所含的脂肪酸大约有50为必需脂肪酸。Rui，Hanming报道火龙果籽中最丰富的不饱和脂肪酸和聚不饱和脂肪酸，包括油酸(11802340)和亚油酸(25225443)。李升锋发现火龙果籽的不饱和脂肪酸含量高达7810，其中亚油酸占4429，油酸占3175J。15种仁潘艳丽报道火龙果中含脂肪32o2、蛋白质2206、淀粉2103、粗纤维1035、灰分为318等，其种仁的不饱和脂肪酸含量较高，为8083；火龙果种仁的必需氨基酸含量为2438-26。16果肉Wichienchot报道火龙果中主要的碳水化合物为葡萄糖、果糖和低聚糖。Chareoansiri报道火龙果中的总膳食纤维含量低于24。火龙果含丰富的蛋白质、氨基酸、维生素、矿质、膳食纤维和黄酮0。关秀杰报道火龙果含多种有机酸(草酸、酒石酸、丙酮酸、乳酸、柠檬酸、琥珀酸、富马酸等)。王彬报道火龙果含有17种氨基酸。张福平报道火龙果中含过氧化氢酶。赵会敏报道火龙果含丰富的白蛋白和花青素。张伟锋报道火龙果的鲜果肉富含天然红色素。郑公铭报道火龙果色素中有花色素和原花色素。刘小玲从果肉中分离出了4种甜菜苷色素(甜菜苷、2-脱羧一甜菜苷、phyllocactin、2-脱羧-phyllocactin1。Wybraniec报道火龙果果肉含甜菜红色素。Kugler报道火龙果汁中含自由氨基化合物。2药理研究21生物催化剂Solis报道火龙果干粉可作为生物水解反应催化剂。22抗氧化、防止衰老火龙果具很好的抗氧化、抗自由基和抗衰老活性。23促进伤口愈合Perez研究了火龙果的叶子、果皮、果肉和花的水提取物对正在康复的伤口的临床作用(如切口、切除物、粗糙组织的作用)，发现其水提取物能增加羟脯氨酸、总蛋白质、DNA和胶原蛋白的含量，可增强抗拉强度，并能促进伤口愈合。3临床应用火龙果茎能舒活经络和解毒，外用可治腮腺炎、疝气、疮肿。加。火龙果的花味甘淡性凉、气清香，可清凉解毒、滋阴润肺、明目等，用于治疗燥热咳嗽、咳血、颈淋巴结核和预防高血压等。加。果实能解毒、润肺、养颜和明目等，对高血糖、高血脂、高血压以及便秘、糖尿病等均有效。31美白皮肤火龙果果肉中的黑色籽粒营养价值很高，含多种酶、不饱和脂肪酸和抗氧化物质(如Vc)，可美白皮肤t。32减肥火龙果所含水溶性膳食纤维吸水后能膨胀1015倍，产生凝胶性物质，排空时间延长，延长饱足感时间。33防便秘火龙果有润肠、防便秘和大肠癌的功效。34防贫血火龙果含铁量较高，可预防贫血。35防止重金属中毒火龙果含有的植物性白蛋白能与重金属离子结合，经由排泄系统排出体外，可解毒和保护胃壁圳。36防痴呆火龙果能预防脑细胞变性，防止痴呆。37其他火龙果能预防心脑血管疾病，调节机体免疫功能和调节激素水平。4小结与展望当前对于火龙果的栽培及保健价值研究较多，而对其成分、药理和临床应用研究较少。因此，要加强这几方面的深入研究，为开发出新型保健食品提供理论依据。7强化药学生药学服务意识思索药学服务作为卫生保健领域重要环节，日益凸显出其重要地位，人们对药师的需求日渐旺盛，以培养药师为主的药学服务型人才培养已成为高等药学教育发展的必然趋势，培养一定规模与数量的适应社会需求的药学服务型人才，既是国情的需要也顺应国际药学教育动态发展趋势。近两年来，笔者对本校及其他院校在医院实习的学生进行随机调查，发现部分学生的药学服务意识不强，理论与实践不能很好衔接。因此有必要对药学服务的内涵及具体工作、对药学生进行药学服务意识培养的措施进行阐述。一、药学服务的内涵及具体工作药学服务(PharmaceuticalCare)是从临床药学上发展起来的，不同于传统医学服务。1980年代由美国卫生系统药剂师协会提出“药学服务”概念，1990年正式为其定义，即药学人员利用药学专业知识和工具，向社会公众(包括医药护理人员，病人及其家属和其他关心用药的群体)提供直接的、负责的、与药物应用有关的服务，以提高药物治疗的安全、有效、经济和适应性，改善和提高人类的生活水平。2002年1月，国家卫生部和国家中医药管理局颁布了医疗机构药事管理暂行规定，明确“临床药学工作应面向患者，在临床诊疗活动中实行医药结合。临床药学专业技术人员应参与临床药物治疗方案设计，建立重点患者药历，实施治疗药物监测，逐步建立临床药师制”，2005年l1月发文关于开展临床药师培训试点工作的通知，公布了临床药师培训试点工作方案及4个附件。2006年卫生部临床药师在职培训与考核标准(试行)出台，在全国指定了19家医院作为临床药师培训基地并提出了培训模式，这项工作启动至今已取得一定经验。2007年卫生部190号文件中又明确指出，将42家医院作为试点，开展药师制的试点工作，临床药师数量原则上三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。具体工作主要有以下几个方面：1处方调剂。是药师所有工作中最重要的内容，也是沟通医、药、患最重要的纽带。2参与临床药物治疗。要求药师运用所学药物知识和所掌握的药物信息，结合临床诊断实际，与医师配合制订用药方案，为患者提供全程化的科学化的药学服务。3治疗药物监测。采用一定的监测方法对某些药物品种进行常规监测，及时准确向临床提供数据，指导治疗方案的制订和临床治疗效果的分析。4药物利用的研究与评价。力求实现用药的合理化，即不仅要从医疗方面评价防病治病的效果，还要从社会、经济等方面评价其合理性，以获得最大的社会效益和经济效益。5药物不良反应监测和报告。药品不良反应(AdverseDrugReaction，ADR)监测的目的是为了保证人们用药安全有效，通过发现、判断、收集不良反应病例，及时妥善处理，降低ADR的发生率或减轻其症状，并准确地监控与分析ADR发生的原因，提高临床药物治疗水平。做好新药上市后的再评价，对新引进的药物进行跟踪，观察其疗效，调查、收集、分析其不良反应，作好相关评价，并及时反馈。6药学信息服务。药师在提供药学服务时应当经常收集并整理国内外药物治疗方面的研究进展和经验总结等药学信息，以便针对药物治疗工作中所遇到实际问题，提供药学信息服务。7对患者进行健康教育。采用用药咨询，个别用药指导，健康教育宣传栏等方式。二、对药学生进行药学服务意识培养的措施1增加与整合课程并举，加强基础知识的学习我国传统药学教育体系与国际药学教育体系脱轨现象较为严重，与社会需求存在较大差距。主要表现在专业设置偏重于化学药物，服务范围过窄，只重视研制、开发、生产药品为主的药学理科、药学工科、药学工商企业经营管理等工程技术类和工商管理类专业_4J。药学服务要求药师运用专业知识和技巧来保证药物使用获得满意的效果，是高度专业化的服务过程。药学服务从业人员在具有药学专业教育背景的同时，还需要有扎实的I临床诊断、治疗方面的医学基础知识，具备开展药学服务工作的实践经验和能力，具备相关药事管理与法规知识以及高尚的职业道德。医学院校的药学系，有医学和生物学作为依托，因此适当增加药物毒理学、分子生物学、医学微生物学、免疫学基础、人体解剖生理学等方面的知识，以使学生更好地了解药物作用机制机理及体内转化过程，将来能够对I临床用药进行指导并监督临床用药的合理性，更好地开展药学服务工作。另外，为使药学这样的非临床医学专业的学生在结合本专业特点的基础上，能够掌握一定的医学基本理论、基本知识、基本技能，在全面了解临床医学各种疾病的概述和诊治的过程中，去发现临床的需求，去思考解决的途径和方法，学校开设了临床药物治疗学、临床医学概论等交叉学科，同时对基础课中的部分化学内容进行删减，以保证教学任务的顺利完成。2有针对性地开设实验项目，延长实习、见习时间，增加学生药学服务的信心和技能实践教学是培养学生创新精神和实践能力的必经之路。当前的药学实验多为验证性试验，其采用“告诉验证应用”的教学模式，学生用实验验证已学过的有关原理，概念或性质，这种“照方抓药”模式是高度固定化的。实验报告按部就班，缺乏生机与活力，尽管课前教师要求学生要注意思考，但除实验讲义中要求的思考题外，很少有学生对实验中的有关问题作出讨论。也正是由于传统教学法的按部就班，学生在实验过程中也很少能发现问题。要解决这个问题，第一，要把加强实验教学落到实处，切实提高实验教学的地位，下大力气改革实验教学的方法、内容，增加设计性试验和综合性实验，减少验证性实验的开设。例如笔者在2008级药物制剂专业的药物分析实验中开展了分层次教学法的研究。通过研究，与传统教学班相比较，实验班的实验报告格式正确，内容丰富，近似于一篇实习论文。文中用词严谨，表述清晰，特别是在报告中阐述对实验的个人看法和建议，在实验过程中出现问题的原因，对学生个人的实践能力的提高以及如何分析问题和解决问题显得尤为重要，这也是当前迫切需要解决的一个问题，即要教会学生如何思考。第二，适当延长实习和见习时间，给学生更多的机会参与到企业的生产、经营和管理以及医疗机构的I临床药学服务中去，建立起学校教学、医院教学和企业教学相结合的教育模式，严格校企(院)联合考评机制，学生在参与中扩大知识面，提高能力，增加药学服务的信心和技能。本系毕业生的实验时间为一年，在2006级的211名药学专业毕业实习生中，有155名学生在医院实习，48名学生在制药公司实习，8名学生在研究所和学校实习。在医院实习的学生基本都参与了临床药学服务工作，由于实习时间充裕，他们有足够的时间参与临床药学服务。通过实习，在扩大了知识面的同时，也提高了自身参与临床药学服务的能力。3加强沟通技巧与语言表达的培训，注重合理沟通技巧与能力的培养沟通是人们在互动过程中通过某种途径或方式将一定的信息传递给接受者，并获得理解的过程。药房工作人员应努力学习和探索与患者的沟通技巧，提高沟通能力，从而促进双方的心理沟通，最终达到增进患者身心健康的目的J。药学生作为未来的药师，应不断掌握沟通的技巧，赢得病人及家属的认同，这是开展药学服务的重要保证，也是取得治疗成功的重要环节，提高病人用药的依从性，是达到最佳治疗效果的关键J。因此加强沟通技巧与语言表达的培训是十分必要的。教师可根据本校或本地域的实际情况编写药师沟通讲义或教材，做到理论与实际相结合，穿插案例分析等使之形象生动。教师自身必须具备较高的沟通技巧和分析能力，善于领导和策划，能做好沟通关键环节的重点指导，善于发现和解决问题-6J。为增强培训效果，应采用多样化教学方式。理论教学可以通过大课讲授的模式，并穿插自学、演讲的形式来调动学生的学习主动性。通过演讲，可以增强学生与人沟通的自信及口头表达能力。实践课程，可进行示范教学，角色扮演等方式。学生通过带教l临床药师与患者及医护人员的沟通的