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是 否标准 元/年/每人2.4 2007年最近一次中央转移支付下拨乡级时间 ,下发文件 三、本级深入现场,开展督导、检查、调研、处理疫苗针对疾病和异常反应等情况。3.1督导:每年对所有直接下级督导1次以上。是 否3.2反馈:每季度有工作简报反馈。是 否3.3 是否开展对学校的查验接种证的督导工作? 是 否3.4 是否联合教育机构开展查验接种证的督导工作? 是 否3.5 查近三年15岁以下儿童新发乙肝监测资料 有 无3.6 预防接种异常反应调查处理和监测资料。 有 无3.7 暴发病例调查率100。 是 否3.8 死亡病例调查率100。 是 否3.9 流动人口免疫接种管理:每两年调查一次。 是 否四、人员培训培训班日期培训班名称县级专业人员(名)乡级接种人员(名)村级接种人员(名) 至 至 至 至 至五、疫苗、注射器和冷链管理5.1 是否使用疫苗(注射器)出入库登记表 是 否5.2本单位2007年疫苗购置情况(单位:支)季度无细胞百白破麻腮风麻腮麻风乙脑A群流脑A+C群流脑甲肝疫苗第1季度第2季度第3季度合计5.3 本单位2007年吸附百白破联合疫苗出入库情况批号合计入库数量最先入库日期最后出库日期下发本次考核乡级单位报废数5.4疫苗(注射器)出入库登记表是否有注射器记录 是 否5.5 运输温度记录是否预防接种工作规范疫苗运输记录(附件五表1-2-3) 是 否调查人: 调查日期:182008年乡级防保组织预防接种工作调查表被调查单位 县 乡 县编码乡编码一、基本情况1.1行政村数 接种门诊和接种点数 2006年出生儿童数 1.2设立预防接种门诊 是 否(跳到1.3项)1.2.1预防接种单位是否有医疗机构执业许可证件 是 否(跳到1.2.2项) 许可证号 授予对象是 是否获得卫生行政部门审核指定为接种单位(看文件)? 是 否1.2.2预防接种单位有 名工作人员(看证件) 其中执业医师 名、执业助理医师 名、执业护士 名 乡村医生 名 1.2.3接种人员有预防接种培训合格证 名(看证件) 持有三年内培训合格证 名 1.2.4县级对接种门诊进行规范化验收 是 否(跳到1.3项) 验收日期 / / 验收文件及文件号 1.3接种门诊内有:冰箱 台 冷藏箱 个 冷藏包 个1.4有疫苗保管和冷链制度 是 否二、疫苗接种2.1使用疫苗领发(出入库)登记簿或使用预防接种工作规范中疫苗出入库登记表(附件五表1-2-1) 是 否2.2本单位2007年疫苗购置情况(单位:支)季度无细胞百白破麻腮风麻腮麻风乙脑A群流脑A+C群流脑甲肝疫苗第1季度第2季度第3季度合计2.3本单位2007年吸附百白破联合疫苗出入库情况批号合计入库数量最先入库日期最后出库日期接种人数报废数2.4使用辽宁省预防接种门诊每日疫苗、注射器接种与疫苗消耗情况汇总表 是 否(跳到2.4项)2.5预防接种服务次数每月 次三、经费情况3.1本单位收到财政下拨用于免疫规划工作经费2004200520062007国家(含接种补助)省级市(包括冷链系统建设和运转经费)县级乡级四、入托、入学查验接种证4.1 本接种单位是否参与本地教育机构查验接种证有关补证、补种工作? 是 否4.2是否参与了对学校、幼儿园教师查验接种证的业务培训工作? 是 否4.3是否有补证、补卡(簿)、补种的工作的记录? 是 否五、2007年1月1日-2007年12月31日期间加强免疫接种儿童数村名乙脑1A+C流脑1脊灰乙脑2A+C流脑2白破二联合计六、运用PPS抽样方法,抽查2006年1月1日-2008年5月1日期间出生儿童基础免疫接种、加强免疫接种情况调查人: 调查日期:2008年度乡镇级冷链经费、部分二类疫苗接种情况调查表(单位:万元)单位(盖章):_,2006年末辖区人口数:_,2007年一类疫苗接种总针次基础免疫_针次,加强免疫_针次,糖丸强化_针次。项目支出费用备注一、冷链维持(填写承担免疫接种科室实际发生金额,如科室无专用车辆,请按科室实际用车情况测算)1、水费2、电费3、冷链设备、车辆维修费按全年实际用车天次等情况填报。4、车辆年检及维修费5、汽油及路桥费二、办公费用1、电话费2、网络费3、纸张、打印耗材4、档案管理耗材三、检查督导费(请在备注栏注明)人*天数单价总金额1、下乡补助2、交通补助四、宣传费(包括4.25等宣传活动及查漏补种活动支出,请在备注栏注明具体开展活动名称)1、宣传品印刷费2、上墙资料、公示材料制作费3、宣传设备购置费五、会议、培训费(一)参加上级培训(请在备注栏注明参加次数及总人数)1、交通费2、出差补助(二)村医培训(注明培训期数及培训总人数)1、培训资料印刷2、村医交通补助3、村医误餐补助六、防保补助经费(缺口指聘用人员或差额拨款部分;绩效工资指工资以外发放的金额)1、防保人员工资缺口2、绩效工资3、其他补助七、场地租金(按实际使用情况填报)1、下村接种租用场地费2、村医培训租用场地费八、接种耗材费1、酒精、碘酒2、棉签3、急救药品4、工作人员洗消用品九、2007年部分二类疫苗收入疫苗名称接种针次收入(利润)1、无细胞百白破基础及加强免疫2、乙脑疫苗减毒及灭活3、流脑疫苗A及A+C群4、含风疹、腮腺炎成分的疫苗麻风、麻腮或麻腮风5、甲肝疫苗减毒及灭活十、其他(请注明)填表人:_,职务:_,审核人:_,职务:_年_月_日附件2:丹东市2008年免疫规划接种率调查工作方案免疫规划在疾病预防控制工作发挥着重要的作用。多年来我市计划免疫工作各级政府的大力支持和基层计免工作人员的共同努力下取得了可喜的成绩,有效地控制了相关传染病在我市的发生和流行。但是,我们也应该看到近几年我市免疫规划工作暴露出许多问题,一定程度的影响了我市计划免疫工作的健康发展,为进一步巩固我市计划免疫工作取得的成果,及时发现工作中存在的问题,进一步推进我市计划免疫工作可持续发展。市卫生局组织开展计划免疫接种率调查,特制定本调查方案。一、调查目的 进一步了解和掌握当前免疫规划工作现状和存在的问题,为制定有关免疫策略、合理规范计划免疫工作提供科学依据。二、调查内容1、儿童基础免疫七苗接种率调查(卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、乙肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗),按照国家儿童免疫规划程序应该完成的疫苗基础免疫接种情况;以及百白破加强免疫和乙肝疫苗接种率、及时率。2、对各地扩大免疫规划的落实情况、预防接种人员对扩大免疫规划后疫苗接种程序的了解及扩大免疫规划相关疫苗的使用情况进行详细调查。3、综合审评:对县区卫生行政部门、县级疾控中心(防疫站)乡、镇政府及卫生院 村极接种点 各有关医院。三、调查对象2005年1月1日2006年12月31日内所出生的儿童。四、调查方法本次儿童接种率检查以组群抽样法和批质量保证抽样法相结合,抽查以县为单位,本次调查每县抽查三个乡,每个乡抽查34个行政村,每个行政村抽取710名适龄儿童,进行基础免疫七苗接种率调查,同时对各地扩大国家免疫规划的落实情况进行调查。五、考核评价内容1、儿童接种率考核:建卡率、建证率;BCG卡痕率;单项疫苗接种率;“七苗”全程接种率;乙肝疫苗接种及时率;未接种和不合格接种的百分比。2、扩大国家免疫规划实施方案落实情况。3、综合审评:接种率常规报告和监测情况;12月令以内及7岁以下儿童的建卡率和未建卡原因;以乡为单位12月令儿童BCG、OPV、DPT、MV、HepB、JEV和MEN A的基础免疫,以及OPV、DPT、JEV和MEN A的加强免疫情况,未接种原因;影响乙肝及时接种因素;各哨点医院AFP主动监测和漏报情况。六、调查时间 2008年9月8日至9月22日,各县(市)区具体调查时间另行通知。七、调查人员卫生局:王立新、张羽;市疾病预防控制中心:骆凤君、隋玉利、孟丽娟、肖清臣、王瑞;市结核病防治所:徐凯附表:2008年计划免疫审评儿童预防接种入户调查表。附件2附表:2008年免疫规划审评儿童预防接种入户调查表情况分类走访户数(划“ 正“字)小计家中无适龄儿童家中有适龄儿童,但外出 3月家中有适龄儿童,但外出 3月家中无人,是否有适龄儿童不详合计一、编号1. 县国标码 (6位) 2. 村编号 (2位) 3出生年份 (4位) 4. 儿童编号 (2位) 二、基本情况5. 调查地类型:1 市区 2 县城 3 镇 4 乡 5 村 6. 被调查户住址: 省_地(市) 县_乡_村 7. 被调查人姓名:_8. 与被调查儿童的关系: 1 母亲 2 父亲 3 祖父母/外祖父母 4家庭其他成员(请注明)_ 5 其他人(请注明)_ 三、儿童情况9 姓名: _10性别: 1 男 2 女 11 民族: 1 汉族 2 藏族 3 回族 4 蒙族 5 壮族 6 其他 12 在哪儿出生? 1 医院 2 家中 13. 是否本地户口? 1 是 2 否 3无户口 14如非本地户口,何时来到本地?_年 月_日 /15是否有儿童预防接种证? 1有 2有,但不在现场 3有,已丢失 4 无 5说不清楚16. 是否有儿童预防接种卡片?(乡卫生院或村医提供) 1有 2 无 17出生日期(公历)_年_月_日 /四、接种情况(未接种的在相应的接种月日年处全部填“0”。)18. 接种疫苗记录依据: 1 接种证 2 接种卡 3 两者都有 4 两者都无(跳到20题) 19. 接种记录:种 类次 数接种时间 月/ 日/ 年 接种证、卡日期是否相符1 相符 2 不相符未接种原因卡介苗 / / 脊灰疫苗第一次 / / 第二次 / / 第三次 / / 加 强 / / 百白破疫 苗第一次 / / 第二次 / / 第三次 / / 加 强 / / 麻疹疫苗第一次 / / 第二次 / / 乙肝疫苗第一次 / / 第二次 / / 第三次 / / 未接种原因:1 不知道要接种 2 不知道接种地点、时间 3 怕接种副反应 4 有人说接种不好 5 接种地点太远 6 接种时间不合适 7 家中无人带孩子去接种 8 孩子患病未去接种 9 孩子患病医生不予接种 10 接种时无疫苗 11 带孩子去时无人接种 12 等待时间太长未接种 13 收费太贵,未种 14 孩子无户口,不让接种 15 孩子户口在外地,不让种 16 其它 17 说不清楚 20. 是否有卡介苗疤痕? 1 有 2 无 3 孩子不在家五、预防接种相关情况21. 您是否知道你的孩子需要接受预防接种? 1 是 2 否(跳到24题)22. 你是从什么地方知道的?(单选) 1 广播 2电视 3报纸 4宣传画、标语 5 预防保健机构6 亲戚、朋友、邻居 7 其他 23. 您知道您的孩子出生时需要接种什么疫苗?乙肝疫苗 1是 2否 3不知道 卡介苗 1是 2否 3不知道 其它疫苗 1是 2否 3不知道 24. 您的孩子平常去哪儿接种疫苗? 1 预防接种门诊(乡级) 2 本村卫生室 3 到别的村的卫生室 4 医生到家接种调查员 调查日期 _年_月_日 /复核员 复核日期 _年_月_日 /2008年计划免疫审评村级免疫规划工作综合审评表被审评单位:-县(市、区)-乡(镇)-村1 基本情况1.1 2007年底全村总人口 1.2 如何掌握新生儿童数?1乡村医生入户调查 2家长报告 3其它 1.3 2007年全村出生儿童 人建卡儿童数 人1.4 有 名乡村医生,其中负责计划免疫工作 人。1.5 村医开展免疫预防接种工作有无报偿?1 有2 无1.5.1若“有”请继续填写每年约元1.5.2报酬来源: 1 县级及以上财政补助 2乡镇补助 3村补助 4注射费 5其它 1.6 2007年参加上级举办的计划免疫工作培训共计 人次。2 预防接种服务2.1 接种形式:1在村卫生室接种 2几个村联合接种 3入户接种 4其他 2.2 接种时如何通知儿童家长?1 下发通知书 2 广播 3预约 4 其它 2.3 接种周期:1 每月 2 双月 3 季度 4 半年 5其他 2.4 每次完成接种工作平均需要 天2.5 最大服务半径 公里3 安全注射3.1 预防接种注射器使用种类1自毁型注射器 2 一次性注射器 3 玻璃性注射器4混用(没有与玻璃注射器混用) 5混用(与玻璃注射器混用)3.2 如使用AD注射器,其来源:1 县疾控中心2 乡卫生院3 自购4 其他 3.3 如使用一次性注射器,其来源:1 县疾控中心 2 乡卫生院 3 自购4 其他 (以下为现场调查)3.4 使用一次性注射器和自毁型注射器,使用后如何处理?1 焚烧 2 填埋 3 上级回收 4 未处置倒入生活垃圾 5 其它 检查结果: 4 疫苗管理4.1 最近一次你是如何获得疫苗的?1 乡卫生院送苗 2 去乡卫生院领苗 3 别人带苗 4 其他 4.2 领疫苗时,乡防报组是否供应冰排: 1 是2 否4.3 上级对免疫规划疫苗收管理费情况(如果不收费,填写0):卡介苗脊灰百白破麻疹乙肝乙脑流脑收费标准(元/人次)(以下为现场检查)4.4 上级配备冷链设备种类 、 数量 4.5 是否有冷藏包? 1 是 2 否4.6 是否有剩余疫苗?1 是2 否5 乙肝疫苗接种5.1 有无在家分娩的新生儿? 1 有 2 无5.2 如果新生儿在家出生,第一针乙肝疫苗由谁负责接种?1 接生员 2 村医 3 其他 6 资料管理(现场检查)免疫规划疫苗接种报告情况出生儿童实际接种人次数BCGOPV3DPT3MV1MV2HepB3JEVMEN A乡掌握数村掌握数7 预防接种服务费接种劳务费收取情况(如果不收费,填写0):卡介苗脊灰百白破麻疹乙肝乙脑*流脑*收费标准(元/人次)审评

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