致全区城镇职工基本医疗保险参保职工的一封信.doc

致全区城镇职工基本医疗保险参保职工的一封信发稿日期：2008-12-30 17:00来源：财务部 致全区城镇职工基本医疗保险参保职工的一封信全区城镇职工朋友们：按照市政府同意、塘沽区人民政府和市劳动保障局联合印发的关于塘沽区城镇职工基本医疗保险制度与全市制度统一的实施意见，从2009年1月1日起，塘沽区执行全市统一的城镇职工基本医疗保险制度，实现统一制度、统一政策、统一征缴、统一管理。一、制度统一后，如何缴纳医疗保险费？从2009年1月份起，塘沽区基本医疗保险费的征缴与全市政策统一，缴费比例与全市一致，即由按照上年度职工工资总额与退休人员退休金总额提取，改为按照职工上年度月平均工资为基数，由用人单位和职工按规定比例缴费。（一）在职职工按照本人上年度月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费，同时按规定缴纳大额医疗救助费；退休人员不需缴纳基本医疗保险费，但须按规定缴纳大额医疗救助费。用人单位须按照单位职工个人缴费基数之和的9%缴纳基本医疗保险费，同时按照1%缴纳门急诊大额医疗补助费，并代扣代缴个人医疗保险费。在医疗保险待遇方面，建立个人账户，享受住院、门诊特殊病、门急诊大额医疗费补助和大额医疗费救助待遇。（二）暂时没有能力按照上述规定缴纳医疗保险费的单位，可以先选择参加大病统筹医疗保险。职工和退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，只按规定缴纳大额医疗救助费，单位按照职工个人上年度月平均工资之和的6.3%按月缴纳医疗保险费。职工享受住院、门诊特殊病和大额医疗费救助待遇，但不建立个人帐户。（三）灵活就业人员，可以以个人名义参加医疗保险，按照本市上上年度职工月平均工资的6.3%，按月到医疗保险个人缴费窗口缴纳医疗保险费，并按规定缴纳大额医疗救助费，享受住院、门诊特殊病和大额医疗救助待遇，不建立个人账户。二、制度统一后，享受医疗保险待遇的具体标准是什么？从2009年1月份起，职工在医疗机构发生的门诊、住院等医疗费将由市社会保险经办机构按照规定报销。具体标准是：（一）住院医疗费，在起付线以上封顶线以下的费用，一级医院在职职工报销90%，退休人员报销95%，建国前参加革命工作的老工人（简称老工人）报销97%；二、三级医院在职职工报销85%，退休人员报销90%，老工人及市级以上退休劳模报销95%。一、二、三级医院的住院起付线分别为800元、1100元、1700元，如果在当年发生两次以上住院，从第二次住院开始，按照就诊医院的级别分别为270元、350元和500元。一个年度内住院费用的最高封顶线为4.4万元。（二）门（急）诊医疗费，在起付线以上封顶线以下的费用，职工45周岁以下报销50%、45周岁以上报销55%，退休人员70周岁以下报销60%、70周岁以上报销70%、老工人及市级以上退休劳模报销95%。需要说明的是，不同年龄段参保人员的起付线和封顶线是不一样的，具体规定是：职工为800元5000元，退休人员60周岁以下为800元5000元、60周岁70周岁为700元5000元、70周岁以上为650元5000元、老工人为600元10000元。（三）如果一年发生的医疗费用（不包括门诊医疗费）超过了4.4万元，将启动大额医疗费救助。具体救助标准是，4.4万元-25万元之间的费用报销80%，市级以上退休劳模报销95%。（四）如果发生了全市医保政策规定的门诊特殊病，在报销医药费时按照住院对待，具体的报销比例和封顶线与住院医疗费报销相同，年度内只负担一次起付线（1300元）。（五）特别要说明的是，对哪些药品、哪些检查项目、什么样条件的病房等可以纳入报销范围有明确规定。不在规定范围内的医疗费用，是不能纳入报销范围的。详细内容可以向定点医院的医生、医保科人员及各区医保经办人员咨询，也可以通过天津劳动保障网（网址WWW.）或医保诚信网（网址WWW.）查询。（六）2009年1月1日塘沽区医保制度与全市统一后，2008年的医疗费，可以按照塘沽现在的报销办法和报销标准，到塘沽医疗保险管理局报销。从2009年1月1日开始，新发生的医疗费由市社会保险经办部门按照全市统一的规定报销。三、制度统一后，应该如何划转个人帐户？首先，必须参加有个人账户的医疗保险，才有个人账户资金的划入问题，个人缴纳的2%全部划入个人账户，然后，按照职工不同年龄段，由基金再划入一部分。具体标准是：不满45周岁的职工按照用人单位月人均缴费工资的0.8%划入，年满45周岁的职工按照用人单位月人均缴费工资的1.2%划入。退休人员个人账户资金全部由基金划入，具体标准是：不满70周岁的退休人员每人每月40元，年满70周岁的退休人员每人每月50元，老工人每人每月60元。并将根据基金运行情况适时调整。四、对塘沽区原参保人员有哪些补助政策？本着切实保障参保人员基本医疗保险待遇，确保制度平稳衔接，凡2008年底以前连续参加原塘沽区基本医疗保险，并自2009年1月1日起继续缴纳基本医疗保险费和大额医疗救助费的人员，用三年时间逐渐过渡，过渡期间可享受医疗补助待遇。具体补助办法如下：（一）门急诊及住院医疗待遇补助参保人员年度内发生符合全市医疗保险支付范围的医疗费用累计超过塘沽区原医保政策规定的社会统筹起付标准（3200元）以上部分，其中属于门诊医疗费且发生总额在5000元以内的，第一年补助25%，第二年补助20%，第三年补助15%；属于住院（含全市统一规定的门特病）医疗费用，第一年补助8%，第二年补助6%，第三年补助4%。按上述标准补助后总体报销水平控制在原塘沽医保政策规定的报销水平以内。（二）门诊特殊病待遇补助塘沽区原医保政策规定的超出全市医保政策规定门诊特殊病范围的9种门诊特殊病（再生障碍性贫血、活动期结核病、慢性活动性肝炎、心脏支架植入术后需长期用药、心肌梗塞合并心律失常或心衰、帕金森氏综合症、肝硬化伴腹水、慢性肾功能衰竭、85岁以上患有各种疾病），按照塘沽原医保政策规定支付范围，对年度内发生超过全市规定门急诊最高支付限额的医疗费补助70%。（三）大额医疗费救助待遇补助对参保人员发生的属于全市大额医疗费救助范围的医疗费用，按全市大额医疗救助标准报销后，补齐到塘沽区原医保政策规定的报销水平。（四）大额医疗费救助的缴费补助对参保人员按全市统一规定缴纳的大额医疗救助费给予适当补助。在职职工每人每年补助50元，退休人员每人每年补助60元，差额部分由个人或所在单位承担。 以上补贴标准塘沽区政府可以根据基金运行情况、全市政策调整情况等因素，进行适当调整。五、制度统一后，如何看病报销？（一）在本市定点医院就医。持社会保障卡（暂时没有领取到社会保障卡的，可持有效身份证）直接到本市所有联网定点医院就医，刷卡结算，只需交纳应由个人负担的部分，其余部分由医院与社保中心结算。如果患有规定的门诊特殊病，须先到具有门诊特殊病登记资质的定点医院登记后，发生的费用才能按照门诊特殊病报销标准报销。目前，全市住院、门诊联网结算医院已达500余家，塘沽辖区内定点协议联网医院有10家，分别是：第五中心医院（门特登记医院）、港口医院（门特登记医院）、永久医院（门特登记医院）、海洋石油总医院（门特登记医院）、长芦海晶职工医院、宁泰医院、塘沽区中医医院、塘沽区新医医院、塘沽区传染病医院、塘沽区安定医院。其后还将陆续扩大联网范围。（二）转到北京协和医院（疑难杂症），北京阜外医院（心胸外科），北京友谊医院（肾病）这三家医院就医。须到本市医保政策规定的转诊转院责任医院办理转诊手续，责任医院的医保科提供加盖医院公章、一式两联的转诊转院登记表。也可以委托他人持转诊转院登记表、身份证复印件等相关材料到塘沽社保分中心办理转外埠住院登记手续。转到这三家以外的医院就医，还需经市劳动和社会保障局（地址：和平区西康路2号,市劳动保障行政事务服务中心，联系电话：23331044、23331022）批准，到塘沽社保分中心办理登记后，在外地发生的住院费才能按规定报销。转诊转院责任医院名单：医科大学总医院、医科大学第二医院、第一中心医院、中医学院第一附属医院、医科大学附属肿瘤医院、天津医院（骨科）、环湖医院（神经外科）、第四医院（烧伤）、胸科医院、传染病医院、肺科医院（结核病）、长征医院（皮肤病）、滨江医院（肛肠科）、中心妇产科医院、眼科医院、口腔医院、血液病医院、市安定医院、第五中心医院。（三）全额垫付医疗费怎么报销？因特殊情况全额垫付的医疗费，应将相关的医疗费报销凭证交所在单位，由单位汇总后，统一到塘沽区社保分中心办理报销手续。六、如何办理塘沽区扩大的门诊特殊病患有塘沽扩大的门诊特殊病、需长期在门诊治疗的原参加塘沽医保人员，超过全市政策规定的门诊限额并仍需继续在门诊治疗的（不含已办理市门特病后发生的门诊费用），应提出申请，在指定医院（天津市第五中心医院、港口医院、永久医院、渤海石油总医院，塘沽区传染病医院、泰达心血管医院）进行体检鉴定，按照塘沽区对部分门诊特殊病实行补贴的规定，进行就医、报销。七、塘沽医保补助待遇如何发放？参保人员发生的符合全市政策规定的医疗费用，在按照全市医疗保险报销待遇支付后，经区医保局核准，对具备补助条件的人员由参保单位或医保局直接办理银行卡（2008年12月31日前已办理过塘沽医保支付卡的不