宫颈上皮内瘤变的治疗及效果随访课件

宫颈上皮内瘤变的治疗及效果随访,齐齐哈尔医学院第一附属医院 妇产科 杨铭越,宫颈上皮内瘤变的治疗及效果随访,宫颈上皮内瘤变的治疗主要有局部药物治疗、物理治疗、手术治疗等方法 局部药物治疗后714天及下次月经后需要进行妇检观察治疗效果。比较而言物理治疗是最佳的治疗方法，治疗后主要观察：1.阴道流液量和性状。2.防止术后感染。3.阴道流血。4.子宫颈子宫内膜异位症。5.经物理治疗后多次检查（妇检、阴道镜检查及宫颈活检）。6.宫颈口闭锁。7.子宫颈机能不全。8.子宫颈扩张度。,( 一 ) 药物治疗 1. 适应症： (1)宫颈涂片细胞学诊断为 ASCUS 和 CIN1 ，在追随观察期，可配合药物治疗。 (2)宫颈涂片细胞学诊断为 CIN2 和 CIN3 ，但宫颈活检后病理诊断为 CIN1 或慢性急性炎症，在追随观察期，可配合药物治疗。 (3)宫颈涂片细胞学诊断为 HPV 感染 ，或 PCR-HPV16 ， 18-DNA 检测阳性，但无临床表现者，即 HPV 感染亚临床型（ Subclinic Papillomavirus Infection,SPI ）。或合并外阴，阴道，较广泛的 HPV 感染者。在追随观察期，可配合药物治疗。,(4)组织病理诊断宫颈病变 CIN2 者，行宫颈锥切术后，追随观察期，可配合药物治疗。 2. 药物种类： 目前多采用抗菌消炎等局部用药，例如，阴道洗剂，栓剂等。迄今为止尚无对抗 HPV 感染有效的药物，也无增强免疫系统而加速 SPI 自然消失的药物。但爱宝疗液和栓剂有文献报道对 HPV 感染的消除有效，有液体、栓剂、膏剂等剂型。,( 二 ) 物理治疗,包括冷冻、激光、微波等方法。 1. 冷冻治疗： 70 年代初开始使用 (1)适应症和禁忌症： 宫颈涂片细胞学诊断为 ASCUS 或 CIN1 ，组织病理无癌细胞存在，肉眼观察可见宫颈糜烂面积较大（中度，重度），较深（颗粒型，乳头型）者。 宫颈涂片细胞学诊断为 ASCUS 或 CIN1 ，同时合并 HPV 感染者，但组织病理无癌细胞存在者。 宫颈病变扩展到外口的边缘或宽度大于 25mm 者，不宜使用。 (2)优缺点： 优点是使用方便、治疗迅速、无疼痛感、出血少、无术后宫颈管狭窄和疤痕化。 缺点是术后组织坏死过程排液多，愈合时间相对较长。,2. 激光治疗,1976 年 Anderson 首次报道激光治疗宫颈上皮内瘤变。 (1)适应症和禁忌症： 宫颈涂片细胞学诊断为 ASCUS 或 CIN1 、 CIN2 ，组织病理明确诊断无癌细胞存在者。 宫颈涂片细胞学诊断未见异常或炎症，但肉眼观察可见宫颈糜烂面积较大（中度，重度），较深（颗粒型，乳头型）者。 宫颈涂片细胞学诊断为 ASCUS 或 CIN1 、 CIN2 ，宫颈管搔刮阳性，阴道镜检查不满意者。 宫颈管病变范围如果达到宫颈管内 3-5mm ，不宜使用。 宫颈病变扩展到外口的边缘或宫颈病变宽度大于 25mm 者，不宜使用。,(2)优缺点：,优点是使用方便；治疗后无结痂，不影响生育；其汽化作用使此方法能在阴道镜下对大病灶进行精确的切除，减少盲切，效果理想，愈合时间与其他方法相同（ 3-4 周）。 缺点是花费较高；操作时烟雾较大；操作者需保护眼睛；操作过程中因有疼痛感，所以需作宫颈穹窿处局部麻醉。技术操作要求较高，需要培训后方可掌握。组织碳化程度大于 30% ，影响病理诊断，尤其是对微小浸润癌的诊断，极易漏诊。,3. 微波治疗,(1)适应症： 宫颈涂片细胞学诊断为 ASCUS 和 CIN1 ，组织病理明确诊断无癌细胞存在，但肉眼观察有宫颈糜烂面积较大（中度，重度），较深（颗粒型，乳头型）者。 (2)优缺点： 优点是出血少，愈合时间较短。 缺点是因有辐射作用，操作者和被治疗者均应加强防护。,( 三 )高频电波刀电圈切除（ loop electrosurgical excision procedure, LEEP ）术在宫颈上皮内瘤变的应用,高频电波刀的电圈切除 （ LEEP ）术是 1981 年法国 Cartier 首次报道的， 90 年代开始广泛应用的。它通过圆形电极切除宫颈组织，方形和三角形电极切除宫颈管组织。 LEEP 术的另一个提法为大环状宫颈移行带切除术 (large loop excision of the transformation zone-conization, LLETZ) 。,1. LEEP 应用指征,(1)宫颈细胞学或阴道镜检查显示 CIN2 、 CIN3 者。 (2) CIN1 或残留 CIN1 ，但不能按期追踪的病例。 (3) 怀疑宫颈早期浸润性腺鳞癌或原位癌。 (4)阴道镜下子宫颈局部病灶轮廓不完全清楚，无法直接活检。 (5)病灶扩展至子宫颈管内，经直接活检，但组织学未能确定病变性质。 (6)阴道镜检查不满意，但细胞学检查有异常。 (7)怀疑子宫颈不典型鳞状细胞 (Atypical Squamous of Undetermined Significance,ASCUS) 或有症状的宫颈外翻。,2.高频电刀具有以下优点：,(1)精细手术效果，而传统电刀不能达到。 (2)对临近组织伤害小，产生碳化现象少，较少影响病理检查结果。 (3)病人痛苦小，疤痕小，出血和感染并发症少。 (4)没有电流通过身体及灼伤。,3. LEEP 手术范围,关于 LEEP 手术的范围，对于 CIN2 、 CIN3 或原位癌，根据文献报道病变直径 2.5cm 应采用冷刀（手术刀）锥切。病变直径 2.5cm 采用 LEEP 锥切，锥切的范围应超过正常组织 1mm 。虽然保守手术的目的是为了完成生育，但应引起注意的问题是，要在进展成浸润癌之前及时诊断出复发性的原位癌。有文献报道锥切后的子宫切除的标本有 60% 左右为持续性原位癌。,关于 LEEP 手术的范围，对于 CIN2 、 CIN3 或原位癌，根据文献报道病变直径 2.5cm 应采用冷刀（手术刀）锥切。病变直径 2.5cm 采用 LEEP 锥切，锥切的范围应超过正常组织 1mm 。虽然保守手术的目的是为了完成生育，但应引起注意的问题是，要在进展成浸润癌之前及时诊断出复发性的原位癌。有文献报道锥切后的子宫切除的标本有 60% 左右为持续性原位癌。,(1)继发性出血：指电圈切除术后 3 周内发生出血过多，其中大多数与术后感染有关。术后应禁性生活 4 周，常规给予抗菌素预防性抗感染。 (2)阴道分泌物：部分患者术后阴道分泌物较多，持续 2 周左右消失，但有 5% 的患者可能持续数周以上。 (3)子宫颈管狭窄：术后宫颈管狭窄的发生率明显低于宫颈锥切活检，据报道约有 10% 病例发生宫颈管狭窄。而宫颈锥切术后发生宫颈狭窄可达 40% 。 5.注意事项 必须切除全部病灶，提供足够的标本作病理诊断。必须告知病人，少部分病人术后可能仍有 CIN 存在。故术后需继续作细胞学和阴道镜追踪。,( 四 )冷刀宫颈锥切术,传统锥切即冷刀锥切 (cold-knife conization, CKC) ，也就是手术刀切除，是最经典的治疗手段。 1834 年 Lisfranc 首次报道的，我国在20 世纪 50 年代开始使用。,1. 适应症：,(1)以往对冷刀锥切的指征，包括：宫颈涂片细胞学诊断为 CIN2 ， CIN3 ，但阴道镜下活检为 CIN1 或急、慢性炎症；不满意的阴道镜检查，鳞柱交界处暴露不满意者；宫颈涂片细胞学诊断为 CIN2 ， CIN3 ，阴道镜下活检病理证实者。但随着 90 年代以后 LEEP 术的广泛应用，以上指征均为 LEEP 术取代了。 (2)原位癌：关于原位癌的治疗，由于宫颈癌病变局限于移行带区邻近宫颈管内，原位癌累及宫颈上皮区域并延伸时，真正遗漏的病变不到 15% ，故一旦怀疑原位癌应冷刀锥切。因为 60% 的患者有发生持续性原位癌的危险，所以对年轻要求生育者，不要用 LEEP 术。冷刀锥切术后完成生育的目的后，仍要严密随诊。 (3) 可疑浸润癌： Duggan 等认为可疑浸润癌为冷刀锥切的禁忌证，但 Hoffman 等认为在初诊为 CIN3 并可疑浸润癌的情况下，在子宫切除术前锥切及冰冻切片病理检查，以排除微小浸润癌及浸润癌，可以指导选择正确的手术范围。,( 五 ) 、全子宫切除术,1.适应症： (1)宫颈原位癌 (2)无生育要求的或中老年的 CIN3 患者。 2.手术注意事项： 锥切后全子宫切除时间的选择： 锥切术后 3 天内进行 锥切术后 4 8 周进行 也有人认为，除非经阴道行全子宫切除术，否则时间间隔不重要。 3.优缺点： 优点是术后复发及病变残存率低。 缺点是手术相对较大。,( 六 )宫颈锥切术的方法比较,LEEP 是诊断治疗 CIN 的一种安全、可靠的方法。 Takac 报道 120 例 CIN 患者行 LEEP 术，术后诊断率 98% 。 Ugeski 报道了 1388 例 CIN 患者行 LEEP 术，治愈率分别为 92.5% （术后 4 个月） ,89.4% （术后 16 个月）；并发症少，仅占 2.7%-10.5% ，主要表现为术后出血。同时 LEEP 的手术时间短，平均 3 4 分钟；操作简单，无痛。 但 LEEP 也有缺点： 由于病变深度、面积不同，不能将病变组织一次完整切除，需多次切除。 由于 LEEP 切除组织有热效应，这是一个不利因素。,使用 LEEP ，冷刀，激光对早期宫颈癌的诊疗，大多数作者认为宫颈癌不宜做锥切，但也有作者提出相反意见。 Okamoto 报道 366 例原位癌， 198 例微小浸润癌， 29 例早期浸润癌患者，均行激光锥切术。发现： 诊断率原位癌为 72.5% ，微小浸润癌，早期浸润癌为 74.6% 。 微小浸润癌和早期浸润癌深度 4mm 术后病灶残留率为 8.5% ；浸润深度为 4.1-5.0mm 的，术后残留率为 62.5% 。提出早期浸润癌深度 4mm 可以用激光锥切。,Tseng 报道 35 例宫颈微小浸润癌行 LEEP 术， 28 例行冷刀锥切术，结果两组标本总体积大小平均无显著差异。 Azodi 报道 40 例宫颈原位腺癌患者经冷刀、 LEEP 、激光锥切术，宫颈