焦虑症的认知行为治疗案例分析课件

焦慮症的認知行為治療案例分析,柯慧貞,強迫症：臨床特徵,(一)臨床特徵： 反覆出現無法抑制 知其不合理 ego dystonic 與功能障礙 (二)終生盛行率：約12.5%，發作於青少年與成人早期 (三)分類：ObsessionCompulsion， Obsession,強迫症：生物性因素一,神經解剖學： 由orbitofrontal cortex 到basal ganglia (開刀之有效以及PET Scan之發現) 神經化學： 1.Serotonin： (1)對serotonin抑制性高的藥，效果好 clomipramineamitriptyline，imipramine，desipramine (2)SSRI效果好，且治療後CSF 5HIAA，血小 板5HT下降,強迫症：生物性因素二,2.Dopamine： (1)動物實驗，amphetamine與L-DOPA均引起刻 板動作。 (2)人服用amphetamine引起重覆性動作。 (3)OCD與其他與basal gaanglia之DA功能障礙 有關之神經疾患常共病出現(如TS，chorea) (4)45%90%之TS有O-C，而家族中二者共同出 現；SSRI無效者(約40%) ，加neuroleptics有 效，尤其對同時有TS者效果更好。,強迫症之心理因素與心理治療,(一)認知行為理論 Mowrers twostage theory CognitiveBehavioral theory 1.Mowrers twofactor theory： fearavoidance fear：classical conditioning avoidance：operant conditioning,Mowrers twostage theory,例子：開門後，不停地洗手 碰到門把死亡念頭害怕洗手不安,C.C. 實驗室門把(CC3) 紅十字 (US3) fear (CS2) 救護車 (US2) fear (CS1) 死亡 (US1) fear,O.C. Negative Reinforcement 不易解釋 Obsession？,認知論,錯誤認知焦慮O.C.D. Carr(1974) ：災難化 McFall Wollershein(1979) ： 初級評估：外界刺激之危險評估 次級評估：自我不能因應之評估 固執不易更換的信念 我必須得到保證 我不能忍受焦慮、不安、不確定 我不能犯錯、做錯決定 我必須完美、傑出 我不能冒險 凡事都有對、錯 隨時要把每件事掌握、控制好,認知治療對obsession之處理,解釋： (Salkovskis, 1985) 解釋外界刺激為危險、有害的 認為有責任去避免它發生 中性化在想法、衝動、不斷尋求保證 技巧 1. 避免中性化、暴露面對所害怕想法 2. 改變責任感之態度 3. 改變想法、解釋 4. 面對、不尋求保證,強迫症之認知行為治療,行為治療技巧 敏感遞減法(systematic desentization) 嫌惡治療法(aversion therapy) 矛盾意向法(paradoxical intention) 停止思考法(thought stopping) 暴露法與避免反應法(exposure and response prevention，ERP) 認知治療技巧 錯誤認知之處理 過度相信之信念處理,真實情境之逐步暴露法 (Gradual Exposure in Vivo),起源： Leitenberg與Callahan (1973) 治療恐懼症 強化”病人留在害怕情境” 每留愈久，即予正增強 結果： 害怕減弱；即沒有正增強之操作亦減弱 未何有效： (1) 行為觀：extinction, habituation (2) 認知觀：認知改變 (3) 生化觀：腦血流量、生化傳導改變？,ERP之種類,形式：真實情境 vs. 想像 時間：愈長愈好 (真實情境) 速度：逐步 vs. 快速 併用”示範”？ 治療者之態度：尊敬的、了解的、鼓勵、挑戰的、會表達的 治療者在場否？ ERP之實施：是否需持續性督導？,ERP之實施,行為分析 微觀： 第一次：刺激、想法、感受、行為反應、後果 發展過程： 目前： *若不反覆去做，會擔心，其可能性 巨觀：此行為與社會心理層面之交互影響 O.C.D.之成因與治療理念之說明 引發焦慮之刺激之排序 操作之具體說明與請個案寫下 逐步暴露與不做強迫性反應 治療情境外之練習 錄音帶之使用,ERP的臨床與研究發現,ERP由Meyer, Levy及Schnurer (1974)所倡 步驟含： 不做反應 (response prevention) 逐漸接觸與面對所害怕的刺激 (exposure) 治療者示範 (modeling),ERP的臨床與研究發現,研究顯示： 逐步暴露法與洪水法之療效相近 加上示範並未增加療效 自我導向練習之短期療效與治療者導向的相近；但追蹤時，自我導向的相近 有親人加入之暴露法短期效果較佳，但追蹤後效果與沒有親人加入者相近 長時間之暴露法療效優於短時間的暴露法 暴露法與避免反應法二者皆是必需的 實物暴露與想像暴露法療效相近 密集法 (4次/週) 或間隔法 (2次/週)療效相近 門診治療與住院治療無差異 療效可延續2年,ERP的臨床與研究發現,療效因個案特性與嚴重度不同而有所差異：washer 優於checker 認知療法與暴露法療效相近；認知+ERP更佳？ 要因個案之行為成因分析，而考慮除ERP外，再加上其他有效治療 。如：強迫性行為，除了考慮”降低焦慮“之功能外，還要考慮該行為是否具有其他功能 (逃避去面對其他害怕的，或滿足其他需求) 與藥物治療之比較： (1) ERP與CMI短期療效相近；但長期追蹤ERP較佳 (2) ERP+CMI優於任何單一治療 (80%) (3) 未來要探討何者是用藥物？何種藥物？何者適用 ERP？何者適用藥物+ERP？治療多久？爲何有 效？,強迫症之心理因素與心理治療,(二)心理動力理論 退化(regression) 反向作用(reaction formation) 隔離(isolation) 消除(undoing) 替代(displacement) 心理動力治療 心理分析取向治療 短期動力心理治療,焦慮症的認知行為治療-案例分析,個案問題的成因分析 治療,個案的成因分析層次,情境層次 問題層次：不同情境 個案層次：不同問題,個案報告： 一位強迫性噁心、嘔吐的高中生,一、個案基本資料(為保護個案隱私，採假姓)： XX，男性，某校高一生，17歲，未婚。 二、主訴問題： 1.經常對某些情境人物產生頭暈噁心必須躲開嘔吐(每天至少一次，常是達10次)；因此，經常要去避開這些情境，因而造成該做的事不做，該去的地方不去。 2.抱怨不能專心唸書。 3.不想留在原學校，向父親吵要轉學。,問題之發展史,(1)問題發生經過： 國一生國二時，個案的班級換導師，由導師的表情以及互動中，個案覺得此導師不像前位老師般因賞他，他就很討厭這老師；覺得他賊賊的樣子，看了噁心就吐口水；路上看到死貓覺得死貓不吉祥，就吐口水；吐了後就比較舒服。 國二升國三時，因唸不下書要求轉班，但父母不同意；個案抱怨無法唸書，不想上學，但父母強迫下仍去上學。然而，學校的東西拿回家中，個案就不去碰，碰了就噁心、要嘔吐。,問題之發展史,79年5月，因噁心、嘔吐甚劇，父母同意其辦理休學在家自修。經人介紹，父親帶個案到某醫院精神科求診，被診斷為精神分裂症，並服用抗精神病藥物。個案抱怨藥物副作用大，眼睛上吊，動作僵硬，人變胖，故常常自行停藥；個案自覺症狀皆無改善。 79年7月，個案考上某二中。但去就讀後，不滿自己只唸二中，且不滿意該校，嘔吐、不能專心唸書的問題仍未見改善。 79年12月又辦休學。休學在家後，個案停藥，個案自覺停藥後心情比較開朗，但仍常嘔吐。 80年4月，個案父親經人介紹前往某醫學中心門診求醫，繼續吃抗精神病藥物，但藥物仍是斷續服用。經醫師重新診斷可能不是精神分裂症，並轉介成大給報告者做心理治療。,問題之發展史,(2)個案對自己問題原因之看法：初期來，個案自稱不知道。 (3)父母對個案問題之看法： 父：起初認為個案太內向，不夠有氣魄；後來，擔心個案有病，經求醫認為個案有精神病。 母：罵個案裝病、假仙，認為太寵了才會造成個案如此；後經診斷，也接受個案是有病的。,個案其他問題：,心情常常鬱悶，不想動，易疲 倦，頭痛。,過去病史：,國小二年級升三年級時，換老 師、換座位，常要把座位擦乾淨才 敢坐。,個案之家族史：,(一)個案之一等親家族中無因精神疾病而求醫者；個案之父母為小學畢業，父親自行開店，母親協助店物與家務，個案為老么，有長3歲之兄長與長1歲之姊姊。,個案之家族史：,(二)家庭關係： 1.個案之父親對個案期望甚高，因個案是子女中最會唸書者(兄長皆唸私立高中)，父親望子成龍之心甚殷切，常說要個案唸醫以光耀門楣，個案不喜歡父親之固執、管太多且常處罰他；但到個案求醫診斷有病後，父親就不在處罰個案，且比較會依個案意思，不太要求個案；個案對父親有依賴與自主之矛盾情感，既討厭父親之管太多與處罰，但一旦父親依個案時，個案又覺得無所適從，無助不安。 2.個案較喜歡母親，但認為母親偏愛哥哥，生氣母親不相信他有病。 3.個案與兄姐不親密，彼此少溝通，不喜歡哥哥，因媽媽偏心；姊姊不喜歡他，認為他太受寵。,個案之特性評估,(一)性格 1.個案內在有很多衝突： (1)理想我與自我意像不一致之衝突，希望帥、聰明、會唸書、人緣好、是領導者；但其自評為不帥、擔心自己不夠聰明、擔心唸書不能名列前茅，出身低微，不夠會講話。 (2)性衝動與道德我之衝突 有性的衝動，但自責太放縱、噁心。 (3)對權威者之衝突 既想要自主，又怕失去依賴與關愛；得不到權威者之關愛時就恨對方。 2.處理挫折之方式 個案慣用消除、逃避、身體化、情緒化抱怨及轉移等防衛機轉。 3.思考方式 多用災難化、任意推論、以偏蓋全、二分法。,個案之特性評估,(二) 長處 希望自己帥 : 身高170 希望聰明 : 智商143 想改變,治療動機：,想要得到幫忙，改變自己，不喜歡 目前的自己；但又不斷強調太難了，改 變不了的。,個案問題分析與治療策略之擬定,(一) 問題行為之成因分析 (情境分析),事件：,死貓,事件：賊老師,事件：靈車、性衝動,事件：攤販,想法：,不乾淨、 不吉祥,瞧不起我，不把我看在眼你，你是什麼東西,不乾淨、不吉祥 會有災禍、有罪惡,我會不會變成這類下等人,感受：,不安,受挫鬱卒、憤怒,不安,受挫、鬱卒,行為：,吐口水,吐、躲開,吐、躲開,吐、躲開,結果：,減除不安,洩恨 父母關心，免除懲罰 減除功課不理想時之自責,洩恨 父母關心，免除懲罰 減除功課不理想時之自責,洩恨 父母關心，免除懲罰 減除功課不理想時之自責,治療過程與策略,初期 (第一次至第五次)： 給予稱讚與關愛、建立關係 (拉高正向移情)使個案認同治療者，願意去學習探索自我，了解問題之因，追求成熟。 以同理心、探索、改換說話等技巧去了解個案出現吐口水之情境、想法、感受與後果，建立問題之分析。,治療過程與策略,中期 (第六次至第二十次)： 針對個案之吐口水情境整理出來三類情境： (1) 權威感 (2) 死與性類 (3) 攤販走卒類 並分別深入去探索其內在感受、衝突、表現方式與後果；並整理列表結論與個案討論。 移情之處理： 拉高正向移情，避免負向移情。 阻抗之處理： 第十五次因與個案討論到其吐口水之結果與動機，第十六次個案不來，請父親打電話來請假，但仍邀請個案來並探索其感受。 認知行為之介入： (1) 逐步 (時間拉長，距離拉近) 且反覆地面對害怕刺激 (喪禮毛 巾、訃聞、性交圖片等)，但不逃、不吐，且要能描述害怕刺 激並說出想法與感受。 (2) 探討面對害怕刺激或生氣刺激之想法 (3) 討論對刺激之不同想法,治療過程與策略,晚期 (第二十一次至第二十四次)： 強化、稱讚個案不吐口水、自我了解之能力及成長。 回顧所學與改變因素： (1) 有位權威者關心、瞭解。 (2) 她幫我更瞭解自己。 (3) 她使我用不同觀點 (使我很意外的 觀點) 來看事情。,治療效果與追蹤評估,個案在治療結束時，吐的行為已減少至每月約1次，而逃避害怕刺激行為已改變。個案告訴自己，雖不舒服但要去面對不要逃開，個案自覺自己更了解自己，已學習到如何分析與克服自己的心理問題。若有需要，會聯絡治療者，加以請教。後來，個案也考上某國立大學就讀，且已有親密之女朋友。 吐口水行為、嘔吐行為： 結案時：1次/月 年後追蹤：1次/數月 “避開”行為： 結案時：雖面對害怕刺激，仍感到一點點不舒服，但不逃開 了。 年後追蹤：主動努力與不同人建立關係，擔任班代，綽 號”吳水扁”，較自我肯定,個案報告：害怕上台報告的陳同學,陳同學從小害羞膽小，在人面前就感到不自在，常想到別人會批評她，常自己一個人。在學校，看到同學們打鬧成一片時，但卻不敢主動去親近別人，怕別人不喜歡她；因此，也常獨來獨往，沒有多少親密的知己或好友。上大學後，曾想改變自己，在學姐力拉之下，跟著去社團報名；但參加過一次迎新活動後，就不再去了。她想到自己在社團中也不會講話，經常沉默，顯得很愚蠢；還是不參加而自己一個人自在舒服多了。最近，英文課老師要求背文章且要抽點人上台背誦，她感到緊張擔心，也睡不好、頭痛、常拉肚子。只要想到要上台在多人面前背誦，自己一定出洋相，很丟臉；她就心跳加快、胸悶、發抖、腦袋一片空白。因此，她不敢去上課，也想棄選此課；但英文是必修，且她也想到棄選後，別人一定會笑她；心情因而緊張、沮喪、痛苦不已。,認為觀眾在看我,想到觀眾如何看我,將認為觀眾如何看我與觀眾認為什麼是好的兩者做比較